心境障礙的臨床評(píng)估

(1)重復(fù)出現(xiàn)言語(yǔ)性幻聽(tīng)。

(2)思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏。

(3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中止，或強(qiáng)制性思維。

(4)被動(dòng)、被控制或被洞悉體驗(yàn)。

(5)原發(fā)性妄想，或其它荒謬妄想。

(6)思維邏輯倒錯(cuò)、病理象征性思維，或語(yǔ)詞新作。

(7)情感倒錯(cuò)或顯著情感冷淡。

(8)擔(dān)心綜合征、怪異行為，或愚蠢行為。

(9)顯著意志活動(dòng)減退或缺乏。

（1）興趣喪失、無(wú)愉快感；（2）精力減退或疲乏感；（3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；（4）自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；（5）聯(lián)想困難或自覺(jué)思索能力下降；（6）重復(fù)出現(xiàn)想死念頭或有自殺、自傷行為；（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；（8）食欲降低或體重顯著減輕；（9）性欲減退。精神分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)精神分裂癥與抑郁發(fā)作癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)心境障礙的臨床評(píng)估第1頁(yè)發(fā)作模式評(píng)定發(fā)作頻率評(píng)定臨床特征評(píng)定抑郁相躁狂相混合相一定時(shí)間內(nèi)發(fā)作次數(shù)間歇期抑郁關(guān)鍵癥狀把握焦慮和軀體癥狀自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定心境障礙臨床評(píng)定心境障礙的臨床評(píng)估第2頁(yè)正常抑郁躁狂心境障礙常見(jiàn)發(fā)作模式心境障礙的臨床評(píng)估第3頁(yè)

(輕躁狂或情緒激越)躁狂抑郁躁狂發(fā)作間期無(wú)癥狀心境惡劣輕躁狂心境障礙常見(jiàn)發(fā)作模式心境障礙的臨床評(píng)估第4頁(yè)抑郁正常心境躁狂輕躁狂混合發(fā)作心境障礙常見(jiàn)發(fā)作模式心境障礙的臨床評(píng)估第5頁(yè)惡劣心境模式心境障礙的臨床評(píng)估第6頁(yè)雙重抑郁模式心境障礙的臨床評(píng)估第7頁(yè)基層應(yīng)重視發(fā)作類型心境障礙的臨床評(píng)估第8頁(yè)常見(jiàn)抑郁輕度抑郁亞綜合征癥狀性抑郁（SSD）重復(fù)發(fā)作短暫抑郁（RBD）慢性激惹狀態(tài)4123重性抑郁5心境障礙的臨床評(píng)估第9頁(yè)需要注意抑郁在抑郁基礎(chǔ)上混合有4個(gè)以上躁狂癥狀，尤其是以下幾個(gè)癥狀，診療價(jià)值更大①易激惹②壓力性思維③精神運(yùn)動(dòng)性激越④注意障礙。混合性抑郁（DMX）多見(jiàn)于女性，普通發(fā)病較早，病程長(zhǎng)，重復(fù)發(fā)作，癥狀不經(jīng)典，多有家族史。激越性抑郁（AD）非經(jīng)典性抑郁早期發(fā)覺(jué)一些抑郁癥病人，體重是增加，睡眠是增多，食欲旺盛，全身沉重，如同灌了鉛，對(duì)外界評(píng)價(jià)十分敏感。心境障礙的臨床評(píng)估第10頁(yè)三環(huán)類抗抑郁劑無(wú)效，MAOI則效果很好，抑郁體驗(yàn)與經(jīng)典抑郁不一樣，多有反應(yīng)性情緒，驚慌發(fā)作焦慮，空洞抑郁體驗(yàn)，情緒擴(kuò)大化，過(guò)分憂愁等三環(huán)類抗抑郁劑MAOI非經(jīng)典性抑郁心境障礙的臨床評(píng)估第11頁(yè)以后為之制訂標(biāo)準(zhǔn)基本癥狀為反應(yīng)性情緒，相關(guān)有過(guò)分睡眠、過(guò)分飲食，灌鉛樣麻痹及人際關(guān)系敏感。過(guò)渡睡眠為每七天大于3天10小時(shí)以上睡眠；灌鉛樣麻痹要求為一天1小時(shí)以上，每七天大于3天。心境障礙的臨床評(píng)估第12頁(yè)不經(jīng)典抑郁最少有7個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)和概念：說(shuō)明它確實(shí)存在并確實(shí)不經(jīng)典，主要特征是123伴有顯著人格特征反向植物神經(jīng)癥狀（包含焦慮-恐怖，晨輕夜重，入睡困難-嗜睡，貪食，體重增加）生物學(xué)癥狀較抑郁癥顯著心境障礙的臨床評(píng)估第13頁(yè)非經(jīng)典性抑郁DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)：病人應(yīng)符合以下4項(xiàng)中2項(xiàng)1、情緒低落時(shí)食欲增加，體重增加5千克以上；2、情緒低落時(shí)睡眠增加，大于10小時(shí)，或比不抑郁時(shí)多2個(gè)小時(shí)以上；3、四肢沉重?zé)o力；4、對(duì)被拒絕過(guò)于敏感，造成嚴(yán)重社會(huì)或職業(yè)功效損害。心境障礙的臨床評(píng)估第14頁(yè)需要重視躁狂1、激越性躁狂：突出表現(xiàn)為激惹性增高，敵意顯著，似乎隨時(shí)都有憤恨情緒。與之相關(guān)因子：失控—不穩(wěn)定、偏執(zhí)—敵意、高漲—抑郁、缺點(diǎn)癥狀、性欲增強(qiáng)。2、混合性躁狂：以躁狂癥狀為主，但伴有抑郁癥狀，包含不尋常擔(dān)心、焦慮、易激惹、抑郁等。尤其是自殺意念，是一個(gè)主要診療指標(biāo)。這種現(xiàn)象可能會(huì)與混合性抑郁或激越性抑郁相混同。混合性抑郁是指重性抑郁發(fā)作，同時(shí)最少有以下癥狀中2項(xiàng)，①激惹性②激越③比賽性或壓力性思維（racingthought）。心境障礙的臨床評(píng)估第15頁(yè)需要重視躁狂3、心境惡劣性躁狂：本質(zhì)和混合性躁狂沒(méi)什么不一樣，但大多數(shù)情況下要有5個(gè)以上抑郁癥狀。4、慢性激惹狀態(tài)：臨床上并不少見(jiàn)，卻從沒(méi)有被重視，廠家不會(huì)宣傳，學(xué)院派教授也不去關(guān)注。心境障礙的臨床評(píng)估第16頁(yè)混合狀態(tài)非A+非B=C?心境障礙的臨床評(píng)估第17頁(yè)在情感世界里，水與火是能夠共融，悲喜交加、哭笑不得、百感交集是常見(jiàn)心境障礙的臨床評(píng)估第18頁(yè)抑郁發(fā)作病人中，最少有一項(xiàng)躁狂癥狀病人，大約占到90%90%有一項(xiàng)躁狂癥狀心境障礙的臨床評(píng)估第19頁(yè)情感高漲思維奔逸易激惹一個(gè)抑郁病人，伴少許躁狂癥狀時(shí)，不要輕易診療混合狀態(tài)心境障礙的臨床評(píng)估第20頁(yè)暗含邏輯關(guān)系也說(shuō)明抑郁為主伴有少許躁狂表現(xiàn)病人不在此范圍對(duì)混合發(fā)作病人，普通不會(huì)應(yīng)用抗抑郁劑心境障礙的臨床評(píng)估第21頁(yè)在躁狂中，心境惡劣因子抑郁心境愉快感缺乏罪惡感自殺疲勞焦慮占有2個(gè)以上時(shí)，可定義為混合狀態(tài)混合心境障礙的臨床評(píng)估第22頁(yè)抑郁躁狂混合發(fā)作心境障礙的臨床評(píng)估第23頁(yè)用兩條河流交匯來(lái)比喻更為恰當(dāng)混合心境障礙的臨床評(píng)估第24頁(yè)它是在躁狂背景上，含有不一樣數(shù)量和不一樣程度抑郁癥狀來(lái)定義是一個(gè)有意義和實(shí)用性概念，指心境惡劣性躁狂和混合性躁狂之間一條過(guò)渡帶混合譜系心境障礙的臨床評(píng)估第25頁(yè)心境惡劣性躁狂37%雙相障礙中(unit:%)伴5個(gè)或更多抑郁癥狀伴2個(gè)或更多抑郁癥狀“混合性躁狂”6.7%心境障礙的臨床評(píng)估第26頁(yè)惡劣心境雙相Ⅱ型(連續(xù)性和可演變性)環(huán)性障礙抑郁性神經(jīng)癥心境障礙連續(xù)譜系雙相譜系概念心境障礙的臨床評(píng)估第27頁(yè)1983年Akiskal提出了雙相譜系障礙環(huán)性心境未歸類雙相障礙分裂情感障礙不是雙相情感障礙一個(gè)亞型，而是泛指與雙相相關(guān)障礙。雙相-Ⅰ型雙相-Ⅱ型混合發(fā)作或心境惡劣狀態(tài)心境障礙的臨床評(píng)估第28頁(yè)雙相障礙譜系GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990

躁狂輕躁狂抑郁重度抑郁

正常 環(huán)性 環(huán)性心 雙相情感 雙相情感情感改變 人格 境障礙 障礙II型 障礙I型 正常心境障礙的臨床評(píng)估第29頁(yè)

如忠實(shí)遵照雙相譜系觀點(diǎn)，純粹單相抑郁只不過(guò)是理論上期望，任何病例或多或少都存在雙相可能，只不過(guò)是差異程度不一樣而已心境障礙的臨床評(píng)估第30頁(yè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)1發(fā)作50%2發(fā)作70%-90%3發(fā)作﹥90%抑郁發(fā)作頻率影響心境障礙的臨床評(píng)估第31頁(yè)發(fā)作頻率評(píng)定發(fā)作頻率發(fā)生改變病人，面臨一個(gè)很尤其“關(guān)口”，決定著疾病發(fā)展方向。病情復(fù)雜化：出現(xiàn)轉(zhuǎn)相或者快速循環(huán)現(xiàn)象，使疾病變得復(fù)雜，如發(fā)作提前到來(lái)、發(fā)作次數(shù)增加、治療難度加大且效果不好、久病不愈、病程遷延。心境障礙的臨床評(píng)估第32頁(yè)發(fā)作速率評(píng)定快速循環(huán)：指在一年當(dāng)中發(fā)作4次以上。深入又可分為超快速（幾天-幾周）；極快速（一天之內(nèi)）；混合狀態(tài)（同時(shí)出現(xiàn)）和連續(xù)循環(huán)（不存在2次發(fā)作正常間歇）?？挂钟魟﹩?wèn)世，快速循環(huán)成倍增加，說(shuō)明抗抑郁劑可能是轉(zhuǎn)相能量主要起源之一。抗抑郁藥品引發(fā)躁狂，哪怕僅僅一次，也將是快速循環(huán)開(kāi)始一個(gè)主要標(biāo)志。心境障礙的臨床評(píng)估第33頁(yè)50%重性抑

郁病人經(jīng)歷

一次發(fā)作20%病人表

現(xiàn)為復(fù)發(fā)病程30%病人變成

慢性抑郁抑郁障礙復(fù)發(fā)心境障礙的臨床評(píng)估第34頁(yè)時(shí)間屬性主要性一樣表達(dá)在癥狀評(píng)定當(dāng)中心境、激情和情緒常有因一時(shí)、過(guò)分情緒反應(yīng)前來(lái)就診患者，但即便是強(qiáng)度極其出格情緒，假如連續(xù)時(shí)間很短，就不含有大診療價(jià)值，除非它重復(fù)屢次出現(xiàn)。臨床特征評(píng)定心境障礙的臨床評(píng)估第35頁(yè)連續(xù)性疲乏精力缺乏情緒低落關(guān)鍵癥候群抑郁關(guān)鍵癥候群心境障礙的臨床評(píng)估第36頁(yè)抑郁癥關(guān)鍵——缺乏動(dòng)力、欲望疲乏、精力低下缺乏興趣遲滯注意不集中無(wú)價(jià)值感、無(wú)助感、無(wú)用感無(wú)法體驗(yàn)樂(lè)趣等此組癥狀為“動(dòng)力缺乏癥狀群”，是抑郁癥關(guān)鍵癥狀臨床表現(xiàn)心境障礙的臨床評(píng)估第37頁(yè)35%34%31%疲乏，無(wú)動(dòng)力焦慮35%有心境低，疲乏，缺乏精力，缺乏動(dòng)力31%以焦慮為主訴抑郁病人臨床表現(xiàn)分布

34%有輕度疲乏，缺乏精力，并有過(guò)分擔(dān)心和輕易被擊垮心境障礙的臨床評(píng)估第38頁(yè)抑郁癥關(guān)鍵癥狀軀體癥狀焦慮軀體癥狀和焦慮是兩種經(jīng)常掩蓋抑郁關(guān)鍵癥狀癥狀群可能掩蓋抑郁關(guān)鍵癥狀情況心境障礙的臨床評(píng)估第39頁(yè)動(dòng)力缺乏癥狀群：缺乏精力抑郁心境遲滯缺乏興趣無(wú)樂(lè)趣絕望無(wú)助無(wú)價(jià)值自罪感兩種癥候群焦慮激越癥狀群:

激越焦慮擔(dān)心不安恐懼強(qiáng)迫責(zé)備他人心境障礙的臨床評(píng)估第40頁(yè)抑郁心境喪失樂(lè)趣焦慮缺乏精力缺乏興趣注意力不集中缺點(diǎn)感用SADD評(píng)定抑郁癥最常見(jiàn)癥狀(>75%)心境障礙的臨床評(píng)估第41頁(yè)抑郁/沮喪/心境低落 76%疲乏/無(wú)精力/倦怠 73%睡眠中止/少于正常 63%情緒/時(shí)?？奁?想哭 59%焦慮/不安/害怕 57%最常見(jiàn)抑郁癥狀比率心境障礙的臨床評(píng)估第42頁(yè)三分之二

抑郁癥病人

有自殺念頭10%-15%抑

郁癥病人自殺抑郁障礙造成自殺率自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定心境障礙的臨床評(píng)估第43頁(yè)雙相障礙與自殺風(fēng)險(xiǎn)雙相障礙終生自殺風(fēng)險(xiǎn)(10-20%)高于其它任何一個(gè)精神科疾病或軀體疾病最少25-50%雙相障礙患者一生中有過(guò)一次以上自殺企圖雙相抑郁患者自殺風(fēng)險(xiǎn)高于雙相躁狂患者Baldessarinietal1999;Jamison雙相抑郁(73%)混合狀態(tài)(16%)雙相躁狂(11%)心境障礙的臨床評(píng)估第44頁(yè)人類對(duì)死亡恐懼與生俱來(lái)“我”----沒(méi)了！對(duì)自我意識(shí)消失恐懼沒(méi)有些人不怕死心境障礙的臨床評(píng)估第45頁(yè)完全自殺以自我結(jié)束生命為臨床表現(xiàn)一個(gè)自我傷害沖動(dòng)行為，其結(jié)果是自殺死亡，簡(jiǎn)稱自殺。自我傷害沖動(dòng)行為常是致死性（槍殺、墜樓），男性多見(jiàn)。完全自殺與自殺企圖概念自殺企圖（未遂）有意對(duì)自己身體造成傷害，但未造成死亡。自我傷害沖動(dòng)行為常為非致死性（過(guò)量服藥、割腕），女性多見(jiàn)。亦稱自傷或蓄意自傷。心境障礙的臨床評(píng)估第46頁(yè)1950年1995年1950年，男:女=3.2:11995年，男:女=3.6:1世界范圍內(nèi)男性自殺率大約增加49%，女性大約增加33%。自殺流行病學(xué)研究年預(yù)計(jì)到年，男:女=

3.9:1心境障礙的臨床評(píng)估第47頁(yè)我國(guó)A28萬(wàn)人自殺死亡B最少200萬(wàn)人自殺未遂C15～34歲年輕人中每10萬(wàn)人就有26人自殺死亡，自殺是排在該年紀(jì)段第1位死亡原因E一個(gè)人自殺最少要讓周圍5個(gè)人情緒和生活受到嚴(yán)重、長(zhǎng)久影響D自殺是我國(guó)人群第5位死因自殺一個(gè)就太多了心境障礙的臨床評(píng)估第48頁(yè)我國(guó)自殺特點(diǎn)與其它國(guó)家差異自殺流行病學(xué)研究農(nóng)村自殺率是城市3倍女性自殺率比男性高25%自殺死亡者大部分吞服農(nóng)藥而死40%自殺者在死亡前接收醫(yī)學(xué)搶救但未能成功30%自殺者在自殺時(shí)不伴有精神障礙心境障礙的臨床評(píng)估第49頁(yè)自殺流行病學(xué)研究

WHO預(yù)測(cè)，年全世界大約有153萬(wàn)人死于自殺，自殺未遂者大約是這個(gè)數(shù)10至20倍。平均每20秒就有一人自殺平均每1--2秒就有一人自殺未遂心境障礙的臨床評(píng)估第50頁(yè)果斷而隱秘多發(fā)生在疾病緩解早期多發(fā)生在清晨有絕望、后悔、自責(zé)和焦慮性抑郁癥狀時(shí)藥品治療開(kāi)始后兩周內(nèi)藥品治療不良反應(yīng)嚴(yán)重抑郁癥患者自殺行為特征心境障礙的臨床評(píng)估第51頁(yè)自殺行為嚴(yán)重者擔(dān)心自殺會(huì)影響到孩子和父母，從而自殺前先殺死這些親人。自殺常發(fā)生在病人感到極度失望時(shí)，但也可能出現(xiàn)在抑郁障礙癥狀較輕時(shí)候，這類自殺沒(méi)有任何先兆。自殺行為往往繼發(fā)于一個(gè)難以控制自殺沖動(dòng)，病人自己也說(shuō)不清自殺原因。心境障礙的臨床評(píng)估第52頁(yè)尋找自殺危險(xiǎn)原因即使已經(jīng)發(fā)覺(jué)許多自殺危險(xiǎn)原因，但不一定都適合用于臨床。其中，無(wú)望、自殺企圖、既往自殺史是臨床上主要三個(gè)自殺危險(xiǎn)原因。Kraepelin認(rèn)為精神運(yùn)動(dòng)性抑制可降低自殺發(fā)生，但當(dāng)遲滯減輕而仍有沒(méi)有望感時(shí)候，自殺危險(xiǎn)增高。心境障礙的臨床評(píng)估第53頁(yè)不好預(yù)料自殺許多臨床醫(yī)生有這么經(jīng)驗(yàn)，即在看起來(lái)病人病情好轉(zhuǎn)情況下卻發(fā)生了自殺。病人在做出自殺決定時(shí)常表現(xiàn)得相當(dāng)平靜，自殺計(jì)劃也往往被愉快表象所掩蓋。心境障礙的臨床評(píng)估第54頁(yè)造成自殺預(yù)測(cè)指標(biāo)死前兩周抑郁癥狀顯著曾經(jīng)自殺未遂自殺時(shí)有急性應(yīng)激事件死前一個(gè)月以上時(shí)期內(nèi)生活質(zhì)量差死前兩天有嚴(yán)重人際沖突嚴(yán)重慢性刺激朋友或相關(guān)系人曾有自殺行為血親曾有自殺行為死前一個(gè)月以上時(shí)期內(nèi)社交水平差心境障礙的臨床評(píng)估第55頁(yè)親屬及朋友曾有自殺行為抑郁自殺未遂史生活質(zhì)量差急慢性生活應(yīng)激源自殺危險(xiǎn)原因自殺危險(xiǎn)原因心境障礙的臨床評(píng)估第56頁(yè)精神障礙人格障礙軀體障礙社會(huì)原因社會(huì)環(huán)境、家庭關(guān)系、職業(yè)、移居與移民、當(dāng)代化、文化與宗教抑郁癥、雙相障礙、精神活性物質(zhì)濫用、焦慮障礙、進(jìn)食障礙、適應(yīng)障礙、精神分裂邊緣型自戀型演出型癌癥愛(ài)滋病中風(fēng)自殺高危人群高危人群心境障礙的臨床評(píng)估第57頁(yè)自殺致死預(yù)測(cè)原因男性單身、離異或寡居失業(yè)或退休慢性軀體疾病嚴(yán)重精神障礙人格障礙酒精或其它物質(zhì)濫用留下遺書(shū)心境障礙的臨床評(píng)估第58頁(yè)住院治療指征（一項(xiàng)以上）含有強(qiáng)烈自殺意念或自殺嘗試有連續(xù)自殺愿望或計(jì)劃含有嚴(yán)重精神病性癥狀或物質(zhì)濫用對(duì)沖動(dòng)控制力弱，無(wú)力阻止自殺社會(huì)支持差近期嚴(yán)重社會(huì)應(yīng)激、喪失或情感創(chuàng)傷心境障礙的臨床評(píng)估第59頁(yè)SADPERSONS自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表（每一項(xiàng)1分。急診評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：3~4分，親密觀察；5~6分，強(qiáng)烈提議住院；7~10分，馬上住院。）S性別（sex,男）A年紀(jì)（age,小于20歲或大于45歲）D