三級醫(yī)師查房制度

三級醫(yī)師查房制度一、目的確保各級臨床醫(yī)師履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，制定三級醫(yī)師查房制度。二、范圍全院醫(yī)生。三、定義三級醫(yī)師查房：主任(副主任)醫(yī)師（或科主任）、主治醫(yī)師（組長醫(yī)師）和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房流程標準。四、住院醫(yī)師查房1.查房目的：觀察病人一般情況，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應，增減藥物；術后切口的恢復情況；診治的難點所在；向患者及家屬履行告知義務；危重患者要向值班醫(yī)師交待清楚。2.查房時間：每日上、下午至少各一次。3.查房內容：系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經治患者的病情、診斷、治療等；檢查輔助檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況并開寫、調整醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。4.主管醫(yī)師必須做巡視性查房。5.夜間值班，值班醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患者病情，隨時采取緊急措施，疑難病例或處置有困難的病例請上級醫(yī)師會診。6.將查房獲得的信息、結合自己的分析完成日常病程記錄。五、主治醫(yī)師查房1.查房目的：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對新入院、手術、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論，確定下一步診療方案；決定出院、轉科、會診；聽取住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析；檢查病歷，糾正下級醫(yī)師病史采集的錯誤與不足；對下級醫(yī)師進行“三基”訓練；結合病例，介紹相關疾病診治的新進展；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。2.病?；颊呷朐寒斕臁⒉≈鼗颊呷朐捍稳?、一般患者入院48h內完成主治醫(yī)師首次查房記錄。3.常規(guī)查房：對病?；颊?，至少每天一次。對病重患者，每天一次。對一般病人根據病情每周2次；對病情變化快的患者，根據病情隨時查房。查房時應有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。4.節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。5.查房時，主管醫(yī)師要攜帶病歷（感染科除外）、必要的檢診工具。6.查房后，主管醫(yī)師于當日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于當日完成。主治醫(yī)師查房后24小時內檢查主管醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，對記錄進行審核并簽名。六、（副）主任醫(yī)師/科主任查房1.查房目的：審查和決定急危重癥、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病歷和醫(yī)患溝通等醫(yī)療文書書寫質量；結合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見；進行必要的教學工作；查房內容主要應體現病情分析、存在風險及防范措施，診療指南、診治進展等。2.對一般病情的新入院患者首次查房應在72小時內完成；對病?；颊呤状尾榉繎?4小時內完成。住院期間常規(guī)查房主任(副主任)醫(yī)師（或科主任）每周至少查房一次。對急危重癥患者，應隨時查房。3.查房前，主管醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結果置于病歷中。4.查房時，主管醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報病歷，提出要解決的問題，對上級醫(yī)師的查房意見認真記錄。5.查房后，上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行，一般當日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于當日完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師（科主任）查房后24小時內審核主管醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級簽名，以明確責任。6.科室無高級職稱醫(yī)務人員者，由科主任承擔副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師職責。七、查房相關要求1.對于危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請上級醫(yī)師臨時檢查患者。2.上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。3.節(jié)假日查房：值班醫(yī)師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。4.查房時，各級人員應合理站位，查房醫(yī)師在患者右側，以便查體；匯報病史者（主管醫(yī)師或值班醫(yī)師）站在查房醫(yī)師對面，以便匯報病情；其他人員圍床而立。各級醫(yī)師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。5.查房時應嚴肅認真，全部參加人員應將手機調為振動，任何人不得相互私語或做小動作