圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座

輸血?dú)v史1、1665年英國(guó)解剖學(xué)家理查.羅維爾完成了首次動(dòng)物（狗）間輸血。2、1667年法國(guó)御醫(yī)丹尼斯成功將羊血輸入人體。圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第1頁(yè)3、1818年法國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生詹姆士.布倫德首次成功完成人與人之間輸血。圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第2頁(yè)4、1900年奧地利病理學(xué)家蘭德斯坦納發(fā)覺(jué)了ABO血型，所以取得1930年諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)。圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第3頁(yè)

血荒我國(guó)有限血液資源需求量不停增加宗教信仰圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第4頁(yè)血源極其短缺輸入同種異體血液重大傳染性疾病傳輸肺損傷、免疫抑制腫瘤和結(jié)核復(fù)發(fā)全國(guó)萬(wàn)例手術(shù)/年（每年10%增加）手術(shù)病人用血噸需1000萬(wàn)人次獻(xiàn)血盡可能不輸他人血液!圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第5頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)血源性疾病傳輸輸血反應(yīng)免疫反應(yīng)TRALI–輸血相關(guān)急性肺損傷TACO–輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷TRIM–輸血相關(guān)免疫調(diào)整血液儲(chǔ)存相關(guān)損害圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第6頁(yè)患者面臨風(fēng)險(xiǎn)—血源傳輸性疾病▲衛(wèi)生部年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，盡管伴隨疫苗接種率提升，乙肝病毒攜帶率顯著降低▲但仍有7.18%人口攜帶乙肝病毒，約9300萬(wàn)人

《中國(guó)網(wǎng)健康》，年4月21日▲

特殊人群中丙肝病毒攜帶者達(dá)70%▲輸血后丙肝發(fā)病率有90%▲

輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10%-20%圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第7頁(yè)患者面臨風(fēng)險(xiǎn)—血源傳輸性疾病ZhangFeng.ChinaDaily,Dec1st,.

因?yàn)椤按翱谄凇贝嬖?，已?jīng)造成多例輸血感染丙肝、艾滋病發(fā)生圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第8頁(yè)患者面臨風(fēng)險(xiǎn)—免疫反應(yīng)每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植，可造成一系列對(duì)機(jī)體有害免疫反應(yīng)增加術(shù)后感染幾率

Chest;119:1461-1468加緊腫瘤生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)

Anesthesiology;109:951–3輸血相關(guān)性急性肺損傷

Transfusion;46:1478-1483

圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第9頁(yè)1998年10月1日《獻(xiàn)血法》年衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》WHO等每年6月14日定為“世界獻(xiàn)血日”

年提出血液保護(hù)概念，其是經(jīng)過(guò)各種方法，保護(hù)和保留血液，預(yù)防丟失、破壞和污染，并有計(jì)劃管理好用好這一資源。圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第10頁(yè)血液保護(hù)方法自體輸血降低出血成份輸血圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第11頁(yè)本身輸血?dú)v史1917年LockWoodCD在Americanliterature首次匯報(bào)本身輸血。1966年Symbas做了系列臨床和試驗(yàn)研究。1966年-1978年400例以上創(chuàng)傷性血胸病人實(shí)施了自體血液回輸技術(shù)。圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第12頁(yè)1970年第一臺(tái)血液回收設(shè)備問(wèn)世。1974年HaemoneticsCorporation引入一個(gè)在回輸前采集，洗滌，濃縮紅細(xì)胞系統(tǒng)，成為CellSaver.圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第13頁(yè)

案例分析患者，男，38歲，系“體檢發(fā)覺(jué)右腎上腺占位四天余”入院，術(shù)前診療：右腎上腺巨大占位（嗜鉻細(xì)胞瘤可能），擬行經(jīng)腹右腎上腺占位切除術(shù)。術(shù)前訪視：患者神清，精神可，自訴身體情況良好，BP:120/75mmHg、HR:70次/min；血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、ACTH、VMA、立臥位醛固酮值未見(jiàn)顯著異常；腹部B超示：右腎上腺巨大占位6*8cm,考慮嗜鉻細(xì)胞瘤可能。圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第14頁(yè)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第15頁(yè)-11-2.11:30Am入手術(shù)室，開(kāi)放上肢靜脈，行有創(chuàng)動(dòng)靜脈壓力，心電圖，SpO2監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)前即刻，BP：140/88mmHg，CVP:8cmH2O,HR:75次/min,Sp02:100%.術(shù)前圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第16頁(yè)麻醉誘導(dǎo)11:45Am行麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖、依靠咪酯、舒芬太尼、維庫(kù)溴銨，5min后行氣管插管，插管順利，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱后行機(jī)械通氣。麻醉維持異丙酚280mg/h,瑞芬太尼800ug/h泵注，七氟烷1%吸入圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第17頁(yè)12:05手術(shù)開(kāi)始，13:00游離右側(cè)腎上腺瘤體，血流動(dòng)力學(xué)無(wú)顯著波動(dòng)，BP115/68mmHg,CVP6cmH2O、HR65次/min,SpO2100%。術(shù)中13：25瘤體摘除后大出血5min失血約1000ml13:30BP70/45mmHgCVP2cmH2OHR105次/min快速擴(kuò)容麻黃素6mg圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第18頁(yè)14:30Ph7.4、Hb53g/lBP90/60mmHgHR110次/min14:50BP79/49mmHgHR115次/min15:10BP70/42mmHgHR110次/min15：50血管外科、肝臟外科協(xié)同上臺(tái)止血濃縮RBC600mL繼續(xù)輸液擴(kuò)容去氧腎上腺素80μg多巴胺10μg/kg/min氯化鈣2g濃縮RBC700mL去氧腎上腺素120μg血?dú)夥治鍪荆篜H7.3，HB未測(cè)出給予SB250m靜脈輸注自體血液回收機(jī)體溫保護(hù)冰帽腦保護(hù)魚(yú)精蛋白100mg腎上腺素0.2μg/kg/min圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第19頁(yè)16:20第一肝門阻斷BP50/40mmHgHR130次/min18:00BP70/40mmHgHR135次/min19:00有效止血BP90/55mmHgHR120次/min19:40停用自體血回輸、去甲腎上腺素和多巴胺去氧腎上腺素120μg腎上腺素100μg第一肝門開(kāi)放去甲腎上腺素0.6μg/kg/min濃縮紅細(xì)胞800mL白蛋白5g凝血酶原復(fù)合物600IU血?dú)夥治觯核嶂卸镜外?、低鈣糾酸，維持電解質(zhì)平衡圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第20頁(yè)21；10手術(shù)結(jié)束B(niǎo)P99/60mmHgHR90次/minSp02:100%21:20ICU生命體征平穩(wěn)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第21頁(yè)晶體液4000ml;膠體3000ml;濃縮紅細(xì)胞3800ml;血漿1250ml;血小板200ml;冷沉淀30u;累計(jì)輸注總量12250ml總計(jì)尿量：2450ml患者輸注液體統(tǒng)計(jì)：圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第22頁(yè)術(shù)后第六天術(shù)后第三天術(shù)后第二天術(shù)后當(dāng)晚當(dāng)前該患者在病房進(jìn)行輸血、營(yíng)養(yǎng)等支持對(duì)癥治療。神清，精神可，對(duì)答切題，患者對(duì)手術(shù)當(dāng)日發(fā)生情況無(wú)顯著記憶，無(wú)顯著不適主訴生命體征平穩(wěn)引流量正常，機(jī)控呼吸清晨6：00清醒，拔管，鎮(zhèn)靜，吸氧生命體征平穩(wěn)患者清醒意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房意識(shí)清楚，對(duì)答切題術(shù)后隨訪圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第23頁(yè)術(shù)前充分評(píng)定：麻醉充分準(zhǔn)備血液保護(hù)：自體血液回收應(yīng)用為搶救贏得時(shí)間多臟器功效保護(hù)圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行心、腦、肝、腎等多器官保護(hù)多科室協(xié)作麻醉科、泌尿外科血管外科、肝臟外科共同參加搶救搶救成功圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第24頁(yè)

自體輸血辦法術(shù)前自體血液貯備（PreoperativeAutologousblooddonation,PABD）術(shù)中自體血液回收（IntraoperativecellssalvageICS）

血液稀釋（Hemodilution）圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第25頁(yè)貯存式自身輸血圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第26頁(yè)27分類全血PABD血液成份PABD紅細(xì)胞PABD血漿PABD血小板PABD外周造血干細(xì)胞PABD圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第27頁(yè)觀察15～20分鐘采血采血秤校驗(yàn)采血前準(zhǔn)備貯存式本身輸血工作流程示意圖圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第28頁(yè)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第29頁(yè)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第30頁(yè)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第31頁(yè)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第32頁(yè)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第33頁(yè)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第34頁(yè)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第35頁(yè)術(shù)中自體血液回收依據(jù)搜集血液處理方式分為：

1、清洗式血液回收2、過(guò)濾式血液回收圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第36頁(yè)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第37頁(yè)血細(xì)胞無(wú)洗滌回收系統(tǒng)抗凝劑過(guò)濾池聚合微孔濾器回輸病人吸引器圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第38頁(yè)過(guò)濾離心洗滌細(xì)胞碎片、微粒血漿游離血紅素紅細(xì)胞懸液術(shù)中失血血細(xì)胞洗滌回收系統(tǒng)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第39頁(yè)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第40頁(yè)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第41頁(yè)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第42頁(yè)稀釋性本身輸血急性等容性血液稀釋

(acutenormovolemichemodilution,ANH）急性高容性血液稀釋（acute,AHH)急性超高容血液稀釋（acutesuperovolemichemodilition,ASH)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第43頁(yè)★最慣用晶體液是平衡液輸入量應(yīng)3倍于失血量，且在血管內(nèi)停留時(shí)間很短暫★膠體液

右旋糖酐琥珀酸明膠注射液：佳樂(lè)施中分子羥乙基淀粉：賀斯，萬(wàn)汶血液稀釋慣用液體圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第44頁(yè)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第45頁(yè)急性等容性血液稀釋（ANH）手術(shù)前即刻從大靜脈將患者血液放出，輸入晶體液或者膠體液維持正常血容量。ANH在麻醉誘導(dǎo)前或者誘導(dǎo)后均可進(jìn)行，血液儲(chǔ)存在枸櫞酸抗凝劑血袋床旁6h。ANH目標(biāo)Hct:25%~30%圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第46頁(yè)急性等容性血液稀釋示意圖圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第47頁(yè)急性高容量性血液稀釋（AHH）在麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)前即刻頸內(nèi)靜脈輸入20%~30%血容量晶體液或者膠體液，使得血管內(nèi)血容量高于基礎(chǔ)血容量提升病人對(duì)失血耐受性或防止異體輸血可配合使用血管擴(kuò)張劑圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第48頁(yè)不存在經(jīng)血液傳輸疾病風(fēng)險(xiǎn)防止了同種異體免疫無(wú)異體輸血所致溶血、發(fā)燒、過(guò)敏反應(yīng)還可改進(jìn)微循環(huán)、血液稀釋，紅細(xì)胞解聚，有利于氧釋放貯備式本身輸血PABD優(yōu)點(diǎn)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第49頁(yè)

貯備式本身輸血PABD適應(yīng)癥全身情況良好，ASAI～I(xiàn)I級(jí)，準(zhǔn)備擇期手術(shù)，而預(yù)期術(shù)中出血量>600ml及要求自體輸血并能配合采血擇期手術(shù)患者。已對(duì)同種輸血產(chǎn)生免疫抗體手術(shù)患者和既往有嚴(yán)重輸血反應(yīng)者。稀有血型或曾經(jīng)配血發(fā)生困難者。因宗教信仰不接收同種輸血患者。PABD慣用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，血管外科手術(shù)，心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)，其中以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最為適合。圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第50頁(yè)51圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第51頁(yè)貯備式本身輸血PABD禁忌癥(一)有細(xì)菌感染或正在使用抗生素（因?yàn)檠涸谫A存期內(nèi)細(xì)菌會(huì)增殖，將其回輸會(huì)造成菌血癥）不能耐受放血嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄癥、室性心律失常、新近心肌梗死癥、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重高血壓、充血性心力衰竭。癲癇頻繁發(fā)作者未明確需要外科手術(shù)嚴(yán)重心肺疾病者圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第52頁(yè)重度冠狀動(dòng)脈左總干病變者紫紺型心臟病者有獻(xiàn)血史并在獻(xiàn)血后發(fā)生遲發(fā)性昏厥者有遺傳缺點(diǎn)造成紅細(xì)胞膜異常、血紅蛋白異?；蚣t細(xì)胞酶缺乏，使自體血液在貯存期間易溶血患者貯備式本身輸血PABD禁忌癥(二)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第53頁(yè)庫(kù)血自體血溶血反應(yīng)＋±血小板降低＋＋過(guò)敏反應(yīng)＋－－血型輸錯(cuò)＋－－免疫抑制＋－－傳輸疾?。ǜ窝?、AIDS等）＋－－消花費(fèi)用（人力、物力、財(cái)力）高低血源短缺＋－－稀有血型不能處理可處理紅細(xì)胞2,3－DPG含量低高庫(kù)血與自體血比較圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第54頁(yè)

庫(kù)血自體血紅細(xì)胞形態(tài)及運(yùn)氧能力異常、差正常、好紅細(xì)胞變形性、聚集性下降、增加正常紅細(xì)胞壽命及活力縮短、差正常、好抗酸緩沖力差好搶救時(shí)間慢快患者醫(yī)療費(fèi)用高低圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第55頁(yè)自體血液回收適應(yīng)癥（一）急癥手術(shù)：如肝、脾破裂、異位妊娠、顱腦外傷、心臟及大血管損傷等體外循環(huán)擇期手術(shù)：術(shù)前備紅細(xì)胞>=2u以上，無(wú)回收式自體輸血禁忌癥，如創(chuàng)傷比較大骨科手術(shù)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第56頁(yè)4.稀有血型或曾經(jīng)配血發(fā)生困難者5.因宗教信仰而拒絕異體輸血者6.術(shù)中：意外大出血

7.術(shù)后：無(wú)污染引流血，如縱隔引流、預(yù)計(jì)出血量較多創(chuàng)口引流血自體血液回收適應(yīng)癥（二）圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第57頁(yè)自體血液回收禁忌癥（一）被污染血液(1)腹部空腔臟器破裂；(2)感染傷口、菌血癥、敗血癥等；(3)開(kāi)放性創(chuàng)傷超出4h積血；(4)術(shù)中其它污染（創(chuàng)面洗滌液如安爾碘、乙醇、高滲糖、過(guò)氧化氫等；創(chuàng)面有外用止血藥品，如膠原、纖維素、凝血酶等）；圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第58頁(yè)

2.惡性腫瘤手術(shù)部位失血可能含有腫瘤細(xì)胞未經(jīng)滅活者，經(jīng)白細(xì)胞濾器能夠降低腫瘤細(xì)胞,但不能完全消除；輻照可抑制增殖活性,但不能將其殺死。（瀕臨生命危急狀態(tài)除外）；3.大量溶血紅細(xì)胞大量破壞，無(wú)回收價(jià)值；4．鐮狀細(xì)胞性貧血；5.血液流出血管外超出6小時(shí)。自體血液回收禁忌癥（二）圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第59頁(yè)急性等容性血液稀釋（ANH）優(yōu)點(diǎn)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第60頁(yè)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第61頁(yè)急性等容性血液稀釋（ANH）注意事項(xiàng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)、Hct、Sp02等監(jiān)測(cè)采血量普通為10~15ml/kg稀釋通常是晶液和膠體液，百分比是2:1圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第62頁(yè)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第63頁(yè)貯備式自體輸血（PABD）并發(fā)癥和注意事項(xiàng)靜脈穿刺相關(guān)損傷急性失血造成嚴(yán)重血管神經(jīng)性反應(yīng)，心絞痛儲(chǔ)存本身血液因細(xì)菌污染，過(guò)期等而浪費(fèi)預(yù)防術(shù)畢回輸全部本身血可能引發(fā)體液負(fù)荷過(guò)重，可依據(jù)當(dāng)初血壓、靜脈壓和尿量，先使用適量利尿劑，降低過(guò)多血漿量，再輸入全部本身血。注意事項(xiàng)圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第64頁(yè)自體血液回收并發(fā)癥主要有以下幾方面：出血傾向血紅蛋白血癥、低蛋白血癥血栓、脂肪栓塞細(xì)菌污染圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第65頁(yè)

洗滌式自體血回收血為懸浮紅細(xì)胞或濃縮紅細(xì)胞，血小板及凝血因子極少，故自體血回輸在1500—ml以上，要認(rèn)真監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，需要適當(dāng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿。假如超出3500ml，要同時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或血小板血漿。圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第66頁(yè)

體腔血在回收、回輸過(guò)程中，因負(fù)壓吸引、離心等原因紅細(xì)胞不可防止受到破壞，引發(fā)不一樣程度溶血，血漿游離血紅蛋白升高。-----李高基等認(rèn)為發(fā)生血紅蛋白尿，無(wú)需特殊處理，3h后能夠自行緩解。

（二）血紅蛋白血癥圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第67頁(yè)（三）低蛋白血癥

因?yàn)榛厥者^(guò)程中大量清洗，回收血中血漿蛋白大量丟失，故大量輸注身體回收血時(shí)，可造成低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，所以，輸注過(guò)程中，必須適當(dāng)補(bǔ)充膠體或白蛋白以維持血漿膠體滲透壓及有效循環(huán)血量。圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第68頁(yè)（四）血栓、脂肪栓塞一些手術(shù)如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流血液回輸（非洗滌式回收）,其主要缺點(diǎn)是回輸給患者是未洗過(guò)全血,因而可能會(huì)產(chǎn)生因?yàn)樗樾?、沖洗液、激活凝血因子、或游離血紅蛋白等引發(fā)副用。圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第69頁(yè)（五）細(xì)菌污染回收血液已被污染，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，血液在空氣中暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，清洗量不足等可能引發(fā)細(xì)菌污染。圍術(shù)期血液保護(hù)專家講座第70頁(yè)1.嚴(yán)格把握適應(yīng)證，普通