外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座

引言外環(huán)境內(nèi)環(huán)境大自然環(huán)境細(xì)胞周圍體液(血、淋巴、組織間液)皮膚粘膜四項基本內(nèi)容容量電解質(zhì)濃度和百分比酸堿度滲透壓外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第1頁水、電解質(zhì)及酸堿平衡

主要性是機體內(nèi)環(huán)境主要組成部分和根本，是健康機體生理機能運轉(zhuǎn)基本條件。內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定是手術(shù)成功基本確保任何一個水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)惡化都可能致病人死亡。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第2頁第一節(jié)

概

述外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第3頁

一、體液常識

水和電解質(zhì)是體液主要成份。體液可分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分。

細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液

體液體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血漿組織液男60％40％20％5％15％女50％35％20％5％15％陽離子：Na+陰離子：CL-、HCO3-蛋白質(zhì)陽離了：K﹢、Mg2+陰離子：HPO42-

、蛋白質(zhì)外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第4頁體液常識正常血漿滲透壓290-310mmol/L.快速估算病人血漿滲透壓計算方法：（K++Na++BS）×2外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第5頁基本概念功效性細(xì)胞外液無動能性細(xì)胞外液外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第6頁功效性細(xì)胞外液

絕大部分組織間液（90%）能快速地與血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換并取得平衡，這在維持機體水和電解平衡方面含有主要作用。故可稱其為功效性細(xì)胞外液。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第7頁無功效性細(xì)胞外液

另有一小部分組織間液僅有遲緩地交換和取得平衡能力，它們含有各自功效，但在維持體液平衡方面作用甚小。故可稱其為無功效性細(xì)胞外液。

無功效性細(xì)胞外液經(jīng)占體重1%-2%，占組織間液10%左右。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第8頁無功效性細(xì)胞外液

結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等，都屬無功效性外液。不過，有些無功效性細(xì)胞外液改變造成水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)卻是很顯著。最常見就是胃腸消化液大量丟失，可造成體液量及成份顯著改變。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第9頁二、體液平衡及滲透壓調(diào)整體液及滲透壓穩(wěn)定是由神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)整：

體液正常滲通壓：下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素

血容量：腎素－醛固酮系統(tǒng)外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第10頁

體液正常滲通壓調(diào)整：失水→滲透壓↑

→

下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素系統(tǒng)↑→口渴→飲水遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞再吸收↑→尿量↓反之亦然血容量調(diào)整：血容量或血壓↓→腎素－醛固酮系統(tǒng)→遠(yuǎn)曲小管Na＋再吸收↑和K+、H+排泄。體液平衡及滲透壓調(diào)整外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第11頁體液平衡及滲透壓調(diào)整此兩系統(tǒng)共同作用于腎、調(diào)整水及鈉等電解質(zhì)吸收及排泄。從而到達(dá)維持體液平衡，使體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定之目標(biāo)。血容量比滲透壓對機體更為主要：當(dāng)血容量銳壓又兼有血漿滲透壓降低時，前者反抗利尿激素促進(jìn)分泌作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強于低滲透壓反抗利尿激素分泌抑制作用外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第12頁三、酸堿平衡維持（PH:7.35～7.45）緩沖系統(tǒng)、肺呼吸、腎排泄HCO3-/H2CO3=20:1肺：排出CO2腎：最主要，Na+-H+

交換，排H+；HCO3－重吸收；NH3與H+結(jié)合NH4+排出；尿酸化，排H+外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第13頁第二節(jié)

體液代謝失調(diào)外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第14頁基本概念體液平衡失調(diào)能夠有三種表現(xiàn):容量失調(diào)濃度失調(diào)成份失調(diào)外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第15頁一、水鈉代謝紊亂

1、等滲性缺水

（急性缺水、混合性缺水）

水和鈉成百分比地喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外滲透壓也保持正常。細(xì)胞外液降低代償機制：腎素-醛固酮系統(tǒng)病因：

1）消化液急性喪失：腸外瘺、大量嘔吐

2）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：腸梗阻、腹腔內(nèi)或腹膜后感染、燒傷等。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第16頁

等滲性缺水

臨床表現(xiàn)：

尿少、惡心、厭食、乏力、直立暈倒、舌干燥，

眼球下陷、皮膚干燥松弛、不口渴

。

5﹪脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)→6~7%休克

化驗：血清鈉135~145mmol/l

紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容增高，尿比重增高外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第17頁

診療：病因+臨床表現(xiàn)+化驗治療：

1、病因治療

2、補充體液---平衡鹽液或生理鹽水

2/3林格氏液液+1/3乳酸鈉2/3生理鹽水+1/31.25%碳酸氫鈉3、預(yù)防低鉀血癥（見尿補鉀：尿>40ml/h）注意：補充生理需要量+已失量1/2-2/3；最好是依據(jù)中心靜壓補等滲性缺水外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第18頁2、低滲性缺水

特點:水和鈉同時缺失，但失鈉＞失水

血清鈉濃度＜135mmol/l

代償機制：早期：機體抗利尿激素分泌↓→腎小管再吸收水↓→尿量排出↑→細(xì)胞外滲透壓↑后期：腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮以維持血容量。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第19頁低滲性缺水病因：1、胃腸道消化液連續(xù)丟失（幽門梗阻、重復(fù)嘔吐、胃腸減壓）2、大創(chuàng)面慢性滲液3、排鈉利尿劑

4、出汗+喝水外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第20頁

低滲性缺水（繼發(fā)性缺水、慢性缺水）理論上說，低滲性缺水應(yīng)無口渴，且應(yīng)為其特點之一，但實際上除輕度缺水外，大部分病人都伴有不一樣程度口渴。有學(xué)者認(rèn)為可能與血容量下降刺激ADH（抗利尿激素）大量分泌及剌激腎素—血管擔(dān)心素系統(tǒng)相關(guān)。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第21頁臨床表現(xiàn)除低血容量共同表現(xiàn)外，隨缺鈉程度而表現(xiàn)出不一樣臨床表現(xiàn)。輕度缺鈉：疲乏、頭暈、手足麻木，尿鈉降低。中度缺鈉：惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定，脈壓變小，視力含糊，站立性暈倒。尿少。重度缺鈉：病人神志不清，肌痙攣抽痛，腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第22頁

重度：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，木僵，昏迷血鈉

(mmol/l)口渴惡心嘔吐

直立暈倒

血壓下降

神志乏力頭暈

缺鈉量(g/kg)輕度＜135－－－－－＋0.5中度＜130＋＋＋＋＋＋0.5?0.75重度＜120＋＋＋＋＋＋0.75?1.25臨床表現(xiàn)外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第23頁

化驗：尿比重＜1.010血清鈉＜135mmol/l

尿Na+、尿Cl-下降紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容增高，血尿素氮值都有增高。診療：病因+臨床表現(xiàn)+化驗臨床表現(xiàn)外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第24頁治療：

補液標(biāo)準(zhǔn)：先快后慢，分次完成1、治療原發(fā)病2、輕、中度：5﹪G.N.S3、重度

（休克）

首先用膠晶體溶液補充血容量、

膠晶體百分比為1：3

接下來用5﹪N.S200~300ml（﹤100~150ml/h）外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第25頁補氯化鈉量：

1：臨床預(yù)計：

輕:0.5g/kg中:0.7g/kg重:1.0g/kg2：公式法：

補鈉量(g)=（血鈉正常值-測量值）×體重（kg）×0.6（女0.5）÷17

當(dāng)日僅補計算量1/2+日需量，其中2/3量以5﹪NS輸給,余量補等滲鹽水

外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第26頁高滲性缺水（原發(fā)性缺水）失水＞失鈉

血清鈉＞150mmol/l

細(xì)胞內(nèi)脫水

病因：

1、攝入水不夠

2、補鈉過多（如醫(yī)源性補高滲鹽水過多）

3、失水過多（如連續(xù)高熱，大量出汗,糖尿病病人）外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第27頁臨床表現(xiàn)：

口渴為最早癥狀

缺水量占體重﹪口渴眼窩凹皮膚彈差血壓下降意識障礙尿少尿比重增高輕度2~4+————中度4~6+++

—

煩燥不安+重度＞6++++躁狂、幻覺、譫妄，昏迷+外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第28頁

化驗：血鈉＞150mmol/l

尿比重＞1.030診療：病因+臨床表現(xiàn)+化驗外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第29頁

治療：

5﹪G﹒S或0.45﹪N﹒S

補液量：

一：1、臨床預(yù)計法：

輕、中、重

：3﹪、6﹪、9﹪（體重）外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第30頁

2、公式法：

補水量（ml）=（血鈉測定值—142）×體重

×常數(shù)（常數(shù)：女性3男性4嬰兒5）二：1％---400～500ml

當(dāng)日先補預(yù)計量1/2~2/3+日需量外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第31頁水中毒（稀釋性低血鈉）病因：抗利尿激素分泌過多、腎功效不全、攝入水份過多。臨床表現(xiàn)：起病急，顱內(nèi)壓增高，紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血漿蛋白量降低，治療；停頓水?dāng)z入，利尿外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第32頁課前復(fù)習(xí)提問1、功效性細(xì)胞外液2、無功效性細(xì)胞外液3、細(xì)胞外液中最主要陰、陽離子是什么？4、細(xì)胞內(nèi)液中最主要陰、陽離子是什么？5、體液及滲透壓穩(wěn)定是由

調(diào)整。體液正常滲透壓經(jīng)過

來恢復(fù)和維持，血容量恢復(fù)和維持是經(jīng)過

。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第33頁課前復(fù)習(xí)提問6、腎臟經(jīng)過什么方式來維持酸堿平衡？7、容量失調(diào)：定義、常見類型，缺5%臨床表現(xiàn)特點。8、低滲性缺水：輕度缺鈉、中度缺鈉、重度缺鈉定義及臨床表現(xiàn)特點。9、高滲性缺水：又稱

缺水，分為三度，輕度、中度、重度分度標(biāo)準(zhǔn)?10、高滲性缺水因

造成腦功效障礙之嚴(yán)重后果，水中毒是因

產(chǎn)生一系列神經(jīng)、精神癥狀。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第34頁二、

鉀代謝失調(diào)

PotassiumMatebolismImbalance外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第35頁鉀特點細(xì)胞內(nèi)液主要成份

——合成代謝需求大腎臟不吃也排

——不忘補充腎衰——高鉀

——見尿補鉀細(xì)胞膜電位

——影響心博

注意安全+++外滲細(xì)胞膜靜息電位Na+K+K+K+K+GAANa+Na+Na+泵1564外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第36頁體內(nèi)鉀相關(guān)知識1、體內(nèi)鉀含量98%存在于細(xì)胞內(nèi)，2%存在于細(xì)胞外。2、正常血鉀濃度為3.5-5.5mmol/L3、鉀生理功效：參加、維持細(xì)胞正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組織興奮性，以及心肌正常功能等。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第37頁（一）、低鉀血癥(Hypokalemia)

1、原因1)攝取不足

2)鉀缺失(1)胃腸道丟失(2)尿丟失利尿劑腎上腺皮質(zhì)功效(3)皮膚創(chuàng)面丟失3)稀釋性低鉀4)K+向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移堿中毒

細(xì)胞內(nèi)外氫鉀交換

G.S+InsulinVD5)需求增加,補給不足(合成代謝)........................K+外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第38頁血鉀紊亂與酸堿中毒低鉀血癥堿中毒酸中毒高鉀血癥細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)腎臟排K+增減細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移K+Na+H+H+3K+2Na+體內(nèi)體外反常性酸性尿外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第39頁2、臨床表現(xiàn)：抑制表現(xiàn)（1）精神狀態(tài)異常：疲憊、冷淡，重者可昏睡（2）骨骼肌無力，肌張力減退及腱反射減弱，重者可呼吸困難和紫紺（3）平消滑肌張力減弱：厭食、惡心嘔吐、腹脹、腹痛和腸麻痹（4）心臟受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第40頁正常T波變平U3、檢驗檢驗心電圖：T波變平，進(jìn)而倒置，隨即出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和出現(xiàn)U波，QRS綜合波增寬。但低鉀不一定有心電圖改變。血清鉀低于3.5mmol/L。K外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第41頁4、治療1、分次補鉀、邊治療邊觀察。2、天天補鉀40-80mmol（3-6克）不等。換算：

1克氯化鉀=13.4mmol鉀外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第42頁補鉀注意事項重點禁止靜脈注射鉀鹽1.心腎功效不良時慎用尿量>40mL/h--“見尿補鉀”2.安全濃度（KCl.VD)20-40mmol(1.5-3gKCl)/1000ml3.安全速度10-20mmol/h(3g/1000ml、500ml/h或EKG監(jiān)護(hù)4.需連續(xù)一個療程4-6天，重則10～15天5.出現(xiàn)以下高鉀血癥表現(xiàn)者，馬上停用：手、足、舌、臉感覺異常；心率減慢、心音減低等6.注意糾正堿中毒外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第43頁口服補鉀比較安全口服氯化鉀對胃腸道刺激大，病人不易接收口服枸櫞酸鉀，刺激小，堿中毒患者慎用食物中鉀含量較多，（動植物細(xì)胞內(nèi)都含較多鉀)合成代謝高要求口服鉀鹽外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第44頁(二)、高鉀血癥

Hyperkalemia

>5.5mmol/L外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第45頁1、高鉀血癥原因靜脈口肛門腎臟排泄障礙腎衰細(xì)胞內(nèi)液泵細(xì)胞外液攝入增多輸入過多鉀鹽青霉素鉀庫血細(xì)胞內(nèi)移出酸中毒創(chuàng)傷后病細(xì)胞

綜合癥(Na-K泵)組織創(chuàng)傷破壞溶血......分解代謝假性高血鉀外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第46頁2、臨床表現(xiàn)多無特殊表現(xiàn)抑制性

輕度神志含糊或冷淡、感覺異常四肢軟弱心跳遲緩或心律不齊血鉀超出7mmol/L:ECG改變超出9mmol/L:心臟停博于舒張期

正常T波高而尖QT間期延長QRS波增寬外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第47頁3、治療停頓補充搶救——反抗鉀對細(xì)胞膜作用IV或VD10%葡萄糖酸鈣促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移堿性藥品:糾正酸中毒GI（0.3mmolK+/g糖原）蛋白合成劑

(0.5mmolK+/g蛋白)作用慢，丙睪增加排出透析法：Pk>7mmol/L，血透，腹透離子交換樹脂，口服或灌腸，臨床少用外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第48頁（三）體內(nèi)鈣異?；境ＷR：

1、機體內(nèi)鈣絕大部分（99%）以磷酸鈣和碳酸鈣形式貯存于骨骼中。

2、細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量0.1%，其中約半數(shù)為蛋白結(jié)合鈣，5%為與有機酸結(jié)合鈣，這兩部分合稱非離子化鈣。3、細(xì)胞外液鈣僅45%為離子化鈣，這部分鈣著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性作用。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第49頁（三）體內(nèi)鈣異常4、離子化和非離子化鈣比率受到PH影響，PH降低可使離子化鈣增加，PH上升可使離子化鈣降低。

5、鈣與鉀有反抗作用。血鈣正常值：2.25-2.75mmol/L外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第50頁低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰、消化道瘺、甲狀旁腺功效受損。臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強：易激動、口角和指尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢進(jìn)及Chvostek征陽性（輕扣外耳道前面神經(jīng)引發(fā)面肌非隨意收縮.正常健康人有10%存在,慢性低鈣血癥經(jīng)常缺乏）治療：病因治療。10%葡萄糖酸鈣10~20靜滴外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第51頁病因：甲狀旁腺功效亢進(jìn)、骨性轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)：疲乏、厭食、惡心嘔吐、體重下降。頭痛、背和四肢痛、口渴、多尿。病理性骨折治療：病因治療，促進(jìn)鈣排出（補充分夠水份，靜脈注射硫酸鈉可使鈣經(jīng)尿排出增加）高鈣血癥外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第52頁四、體內(nèi)鎂異常常識：鎂是體內(nèi)含量占第四位陽離子。成人體內(nèi)總量約為1000mmol,即23.5g。二分之一在骨骼內(nèi)，其余幾乎都存在于細(xì)胞內(nèi)，僅有1%存在于細(xì)胞外液中。生理功效：對神經(jīng)活動控制、神經(jīng)肌肉興奮性傳遞、肌收縮、心臟激動性及血管張力等方面均含有主要作用。正常值：0.70-1.10mmol/L。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第53頁鎂缺乏病因：饑餓、吸收障礙綜合征、長時期胃腸道消化液喪失（如腸瘺），以及長久靜脈輸液中不含鎂。臨床表現(xiàn)：面容蒼白，肌震顫、手足搐搦及Chvostek征陽性，記憶力減退，精神擔(dān)心，易激動，嚴(yán)重者有煩燥不安、譫妄及驚厥。血鎂濃度與機體鎂缺乏不一定相平行，即鎂缺乏時血鎂濃義不一定降低。對鎂缺乏有診療價值是鎂負(fù)荷試驗。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第54頁鎂缺乏鎂負(fù)荷試驗：正常人在靜脈輸注氯化鎂或硫酸鎂0.25mmol/kg后，注入量90%即很快從尿中排出。而在鎂缺乏者，注入上述相同量之后，輸入鎂40%-80%被保留在體內(nèi)，僅少許鎂從尿中排出。臨床上鎂缺乏者常伴有鉀和鈣缺乏。補：0.25mmol/kg.d劑量靜脈補鎂鹽（氯化鎂或硫酸鎂）;天天補鎂6-7mmol.外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第55頁鎂過多主要發(fā)生在腎功效不全時。偶可見于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇時。高鎂時心電圖改變與高鉀血癥相同，亦可引發(fā)心搏驟停。用鈣反抗鎂對心臟和肌肉抑制。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第56頁五、體內(nèi)磷異常常識：

1、機體約85%磷存在于骨骼中，細(xì)胞外液中含磷僅2%。正常血清無機磷濃度為0.96-1.62mmol/L。

2、磷是核酸及磷脂基本成份，高能磷酸鍵成份之一，磷還參加蛋白磷酸化、參加細(xì)胞膜組成，以及參加酸堿平衡等。高磷血癥臨床極少發(fā)生，急性腎衰伴顯著高磷時，可作透析外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第57頁低磷血癥病因甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?；大量葡萄糧及胰島素輸入使磷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；以及長久腸外營養(yǎng)未補充磷制劑者。癥狀：可有神經(jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無力等。重癥者可有抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無力而危及生命。治療:10%甘油磷酸鈉10ml，加入葡萄糖水500ml中4-6小時內(nèi)遲緩滴注外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第58頁第三節(jié)酸堿平衡紊亂7.357.45代謝呼吸緩沖系統(tǒng)pH值酸中毒堿中毒代謝產(chǎn)酸、產(chǎn)堿腎臟排酸、排堿，重吸收HCO3-慢！肺呼出CO2快!NaHCO3H2CO3KHbHHb碳酸酐酶Na-proteinH-proteinNa2HPO4NaH2PO4pK=6.1[H2CO3]=0.03×PaCO2外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第59頁酸堿失衡基本形式代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿失衡外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第60頁酸堿平衡失調(diào)危害代謝酸中毒：酸性物質(zhì)過多或HCO3-↓

1、降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺敏感性：病人輕易發(fā)生心律不齊、急性腎功效不全和休克。

2、血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)：紅細(xì)胞和血小板輕易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成微血栓，甚至引直彌散性血管內(nèi)凝血。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第61頁酸堿平衡失調(diào)危害代謝性堿中毒：體內(nèi)H+丟失或HCO3-

↑

1）呼吸中樞抑制：堿中毒造成血漿中H+濃度下降，呼吸中樞抑制，呼吸變淺變慢。

2）氧合血紅蛋白解離曲線左移，使氧不易從氧合血紅蛋白中釋出。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第62頁........................K+一、代謝性酸中毒

Metabolicacidosis1.產(chǎn)生或補入過多(1)進(jìn)食或輸入酸(2)代謝產(chǎn)酸休克缺氧→乳酸饑餓.糖尿病→丙酮酸2.腎臟排出降低

腎衰碳酸酐酶受抑制泌氫功效障礙3.堿丟失、腹瀉等AG增大AG不變AG=Na+-(HCO3-+Cl-)(8~16mmol/L)重點原因外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第63頁代謝性酸中毒代償腎臟代償：腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶和谷氨酰酶活性開始增高，增加H+和NH3生成，形成NH+4后排出。另NaHCO3再吸收亦增加。呼吸代償：H+濃充氣增高刺激呼吸中樞，使呼吸加緊，加速CO2呼出，使PaCO2↓,HCO3-/H2CO3靠近20：1。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第64頁臨床表現(xiàn)1、輕度代謝性酸中毒可無顯著癥狀。2、最顯著表現(xiàn)：呼吸變得深快，可高達(dá)40-50次/分。呼出氣酮味。3、病人面頰潮紅，心率加緊，血壓常偏低。4、重癥病人可有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁。甚至出現(xiàn)腱反射減弱或消失、神志不清或昏迷。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第65頁2、診療是否存在、是否代償分析病因、臨床表現(xiàn)血氣分析、生化檢驗紊亂類型、有否混合普通地：PH和HCO3-顯著下降，代償期血PH可在正常范圍，但HCO3-,BE和PaCO2都有下降。CO2CP（正常值25mmol/L）↓外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第66頁3、治療標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為主對因治療為主，藥品矯正為輔糾正組織缺氧，降低酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生杜絕或降低堿性液體丟失糾正辦法選擇藥品、劑量、速度邊糾邊查、預(yù)防過分寧酸勿堿外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第67頁寧酸勿堿氧離曲線圖10070100HbO2%PO250P5050↓PCO2↑pH↓DPG↓溫度↑PCO2↓pH↑DPG↑溫度偏酸時氧氣易從血紅蛋白上解離下來緩解組織缺氧偏堿時輕易發(fā)生組織缺氧O2O2RBC外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第68頁治療5%NaHCO3(1)直接提供NaHCO3－，中和酸作用快

H++HCO3－←→H2CO3→CO2↑+H2O(2)含鈉→限鈉、限水者不宜使用呼吸排出，呼吸功效不全（通氣障礙）時慎用糾酸后補鉀、補鈣外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第69頁抗酸治療注意事項1.邊治療邊監(jiān)測，少許屢次2.注意補K+,補Ca++酸中毒→K+

→胞外→Pk↑→尿中排出

(血pH↓0.1,Pk↑0.6mmol/L)[H+]↑[H+]↓[Ca++]↑→尿中排出Ca++→Ca++→[Ca++]↓←Ca++←Ca++

血漿蛋白血漿蛋白↑↓H+→H+H+H+K+H+Ca+Ca+H+堿性液體糾正后→Pk↓→需要補充堿性液體糾正后→PCa++↓→需要補充K+H+外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第70頁二、代謝性堿中毒1、原因丟酸過多吐胃液腎臟：利尿、疾病低鉀血癥(細(xì)胞內(nèi)移)補堿過多[HCO3-]原發(fā)性升高外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第71頁二、代謝性堿中毒代償：1、呼吸代償：堿中毒造成血漿中H+濃度下降，呼吸中樞抑制，呼吸變淺變慢。

2、腎代償：腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低。外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第72頁二、代謝性堿中毒1、臨床表現(xiàn)：

普通無顯著癥狀，有時可有呼吸變淺變慢，或精神神經(jīng)方面異常。低鉀血癥等2、血氣：pH↑、PCO2代償↑CO2CP↑3、治療治療原發(fā)病為主NaCl、HCl(稀0.1mmol/l)25％鹽酸精氨酸

80ml\VD+10%G.S500ml/qd—3~5d4、注意事項注意復(fù)查血氣、補鉀以防過量致酸中毒外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第73頁三、呼吸性酸中毒1、原因氣道阻塞呼吸中樞抑制呼吸神經(jīng)和肌肉缺點胸廓運動障礙肺部疾病2、臨床表現(xiàn)與病情發(fā)展快慢相關(guān)顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)PCO2>80mmHg時昏迷3、血氣分析通氣不足，CO2排出障礙、缺氧PCO2↑pH↓，AB>SB，改變幅度小CO2CP代償↑4、治療解除氣道梗阻、輔助機械通氣氧療,注意呼吸抑制及氧中毒THAMAB實際碳酸氫鹽含量；SB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽含量外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第74頁四、呼吸性堿中毒1、原因：過分通氣感染、發(fā)燒、高溫疼痛、擔(dān)心人工機械通氣大哭、吹號2、臨床表現(xiàn)：氣悶、眩暈、感覺過敏、感覺異常意識改變低鈣表現(xiàn)3、治療：增加死腔降低潮氣量降低呼吸頻率外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第75頁可能合并電解質(zhì)紊亂高血K+可能呼酸或代酸低血K+可能呼堿或代堿高血Cl-可能代酸低血Cl-可能代堿Cl-HCO3-H+K+外科學(xué)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)專家講座第