倍他受體阻滯劑專家講座

倍他受體阻滯劑全方面保護(hù)心臟倍他受體阻滯劑專家講座第1頁b-阻滯劑在心血管疾病中應(yīng)用高血壓

冠心病

慢性收縮性心力衰竭

心律失常-----室上性、室性

肥厚性心肌病

二尖瓣脫垂

夾層動脈瘤

QT延長綜合癥

二尖瓣狹窄并快速房顫

倍他受體阻滯劑專家講座第2頁

主要地位

嚴(yán)重不足

倍他受體阻滯劑專家講座第3頁-受體阻滯劑臨床使用誤區(qū)？1不一樣疾病治療策略是否相同(AMI/CHF/EH)?2種族差異，還是個體差異？3使用劑量是否充分？4怎樣對待藥品治療正、副作用平衡？倍他受體阻滯劑專家講座第4頁b-受體阻滯劑藥理學(xué)性質(zhì)藥名b-阻滯強(qiáng)度相對b1選擇性脂溶性心得安1.00+氨酰心安1.0++倍他樂克1.0+++比索洛爾10.3+++卡維地洛10.00+艾司洛爾0.02+++慣用b-受體阻滯劑：美托洛爾比索洛爾卡維地洛倍他受體阻滯劑專家講座第5頁選擇性B1受體阻滯劑β1/β2選擇性

美托洛爾（倍他樂克）75倍

比索洛爾（康可博蘇）120倍

b

2體作用保留（強(qiáng)心和擴(kuò)血管）耐受性很好

非選擇性b、a1受體阻滯劑－－卡維地洛

達(dá)利全、絡(luò)德選擇性：β1/β2約7倍；b1/a1

約2~3倍

中度血管擴(kuò)張作用

起始治療或加量時，易有體位性低血壓

倍他受體阻滯劑專家講座第6頁高血壓治療目標(biāo)降低血壓、緩解癥狀預(yù)防或緩解左心室肥厚緩解動脈粥樣硬化進(jìn)程保護(hù)腎臟功效預(yù)防腦卒中預(yù)防心肌梗死預(yù)防心衰預(yù)防猝死降低住院率和死亡率倍他受體阻滯劑專家講座第7頁治療高血壓一線藥品b-受體阻滯劑ACEIARBCCB利尿劑倍他受體阻滯劑專家講座第8頁b-受體阻滯劑作用機(jī)制

心率心肌收縮心傳導(dǎo)血管擴(kuò)張去甲腎上腺素釋放腎素分泌交感刺激血壓本身調(diào)整壓力感受器心輸出量血壓倍他受體阻滯劑專家講座第9頁抗高血壓反應(yīng)與β1-腎上腺素能受體多態(tài)性關(guān)系

Gly389carriers基線血壓改變(%)Arg389Arg24小時24小時白天白天晚上晚上收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓*?0-2-4-6-8-10-12-14-16倍他受體阻滯劑專家講座第10頁控制血壓所需倍他樂克劑量可因為β1-受體遺傳變異而不一樣

倍他受體阻滯劑專家講座第11頁治療高血壓理想藥品組合假如需要兩種藥品:β1-受體阻滯劑或CCB

+ACEI或

ARB

假如需要三種藥品:β1-受體阻滯劑+

ACEI或ARB

+CCB假如需要四種藥品:β1-受體阻滯劑+ACEI或

ARB+CCB+利尿劑倍他受體阻滯劑專家講座第12頁哪些高血壓患者需要尤其考慮β1-受體阻滯劑?心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功效不全患者心衰患者室上性和室性心律失常非心臟手術(shù)前倍他受體阻滯劑專家講座第13頁治療II型糖尿病時對

選擇性β1受體阻滯劑誤區(qū)所以對于這些患者經(jīng)常不用β受體阻滯劑實際上這些患者接收β受體阻滯劑治療得益最大增加嚴(yán)重低血糖危險性需要增加胰島素劑量外周循環(huán)惡化倍他受體阻滯劑專家講座第14頁1型和2型糖尿病患者死亡原因

心血管事件 52

46隨訪期間死亡原因1型糖尿病患者伴糖尿病腎病(%)2型糖尿病患者(%)腦血管事件 18

15敗血癥 9

11惡性腫瘤 0

8低血糖血癥 6

0倍他受體阻滯劑專家講座第15頁β受體阻滯劑治療

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者療效

無β受體阻滯劑，無COPD無β受體阻滯劑，COPDβ受體阻滯劑，無COPDβ受體阻滯劑，COPD生存百分比月份1.00.80.60.40.206121824倍他受體阻滯劑專家講座第16頁倍他樂克降低心臟性猝死應(yīng)激迷走神經(jīng)+交感神經(jīng)－b1b1b1倍他樂克促進(jìn)迷走神經(jīng)興奮，降低交感神經(jīng)興奮倍他受體阻滯劑專家講座第17頁倍他樂克降低室顫發(fā)生率室顫病人數(shù)撫慰劑倍他樂克P<0.05RydenL,etal.,NEJM1981倍他受體阻滯劑專家講座第18頁倍他樂克降低心臟性猝死發(fā)生率5040302010累積死亡病人數(shù)P=0.017隨訪時間(年)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11利尿劑(n=1625)倍他樂克(n=1609)倍他受體阻滯劑專家講座第19頁降低高血壓合并左心肥厚猝死率猝死率%動物試驗(狗)高血壓+左心肥厚未服藥(N=17)高血壓+左心肥厚倍他樂克(N=12)高血壓+左心肥厚依那普利(N=15)DellspergerKC,1990P<0.05P<0.05倍他受體阻滯劑專家講座第20頁影響心肌需氧和供氧量原因心肌需氧量心肌供氧量心率心肌收縮力心肌壁張力1.壓力 (后負(fù)荷)2.容量 (前負(fù)荷)3.厚度氧含量冠狀血流1.壓力2.冠狀阻力倍他受體阻滯劑專家講座第21頁缺血性心臟病心絞痛心力衰竭心律失常猝死死亡心肌梗死心源性休克倍他受體阻滯劑專家講座第22頁：-阻滯劑治療冠心病新進(jìn)展穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用保護(hù)心臟藥品不穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用保護(hù)心臟藥品急性心肌梗死患者必須使用保護(hù)心臟藥品心肌梗死后患者必須使用保護(hù)心臟藥品預(yù)防冠心病猝死必須使用保護(hù)心臟藥品冠心病心力衰竭患者必須使用保護(hù)心臟藥品介入年代冠心病患者依然必須使用保護(hù)心臟藥品手術(shù)前使用保護(hù)心肌缺血藥品倍他受體阻滯劑專家講座第23頁b-受體阻滯劑改進(jìn)心肌缺血缺氧心率心肌收縮力心肌耗氧量延長心肌舒張期使心肌血流灌注充分血流從非缺血區(qū)進(jìn)入缺血區(qū)心肌血流重新分布降低心肌對心內(nèi)膜下層壓力改進(jìn)血流灌注倍他受體阻滯劑專家講座第24頁β受體阻滯劑對心肌梗塞影響減輕心肌缺氧降低心肌缺血區(qū)代謝減輕因為缺血引發(fā)胸痛減輕室上性心律失常提升纖維顫動閾值降低梗塞后死亡率倍他受體阻滯劑專家講座第25頁AMI時-受體阻滯劑治療策略

急性心梗時要爭取在最短時間內(nèi)到達(dá)

最大

-受體阻斷作用

冠脈閉塞6小時之內(nèi)，形成50%梗死心??；

12小時，75%；

18-二十四小時，幾乎100%。

室顫等惡性心律失常也最常發(fā)生在起病最初數(shù)小時內(nèi)。倍他受體阻滯劑專家講座第26頁要取得較為完全受體阻斷作用

（即心率下降幅度達(dá)15%左右）

倍他樂克日用劑量為200毫克/天

治療AMI時倍他樂克劑量選擇倍他受體阻滯劑專家講座第27頁β受體阻滯劑治療急性心肌梗塞治療方案

CCS-2起始5＋5＋5mg倍他樂克靜注，間隔2分鐘靜注15分鐘后50mg倍他樂克口服，每6小時，共48小時隨即100mgbid倍他樂克口服倍他受體阻滯劑專家講座第28頁心力衰竭——心臟病最終大戰(zhàn)場

EBraunwald

ACC

心力衰竭正在成為21世紀(jì)

最主要心血管病癥

倍他受體阻滯劑專家講座第29頁β受體阻滯劑治療心力衰竭－從禁忌癥到常規(guī)治療b-

阻滯劑是一很強(qiáng)負(fù)性肌力藥以往一直被禁用于心衰治療b-

阻滯劑治療心衰臨床試驗亦表明治療早期對心功效有顯著抑制作用，LVEF降低但長久治療(>3月時)則一致改進(jìn)心功效，LVEF顯著增加倍他受體阻滯劑專家講座第30頁美托洛爾

提升擴(kuò)張型心肌病左室射血分?jǐn)?shù)

左心室射血分?jǐn)?shù)(％)4035302520基線

第一天 第一月 第三月標(biāo)準(zhǔn)治療美托洛爾倍他受體阻滯劑專家講座第31頁心衰時神經(jīng)體液代償機(jī)制交感神經(jīng)（SNS）興奮性增強(qiáng)腎素－血管擔(dān)心素系統(tǒng)（RAS)激活倍他受體阻滯劑專家講座第32頁心衰時惡性循環(huán)SNS↑RAS↑心肌重塑倍他受體阻滯劑專家講座第33頁神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑

ACEI和β-受體阻滯劑

臨床治療效果

早期－－對血流動力學(xué)改變不顯著，甚至惡化；

長久－－逆轉(zhuǎn)心肌重塑；改進(jìn)心肌生物學(xué)功效；

左室射血分?jǐn)?shù)增加；

臨床情況改進(jìn)；

提升生活質(zhì)量

并能成功地降低心衰死亡率和病殘率

地高辛－－獨立于正性肌力作用以外神經(jīng)內(nèi)分泌作用

唯一不增加心衰死亡率正性肌力藥

倍他受體阻滯劑專家講座第34頁神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑和常規(guī)治療比較治療早期長久治療

常規(guī)治療癥狀改進(jìn)心室重塑死亡率增加

神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀改進(jìn)不顯著改進(jìn)心室重塑拮抗劑甚至惡化改進(jìn)心功效倍他受體阻滯劑專家講座第35頁新標(biāo)準(zhǔn)治療1.利尿劑ACEI（或ARB）

受體阻滯劑4.地高辛

倍他受體阻滯劑專家講座第36頁Β-受體阻滯劑選擇選擇性β1

阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾）

非選擇性β/

阻滯劑（卡維地洛）均可用于

治療心力衰竭

應(yīng)將β受體阻滯劑盡可能多地應(yīng)用于有適應(yīng)證病人

選擇何種β阻滯劑是次要倍他受體阻滯劑專家講座第37頁

起始劑量(mg)靶劑量(mg.day-1)

比索洛爾 1.25 10

美托洛爾普通片 5 150

美托洛爾緩釋片200

卡維地洛 3.125 50

β受體阻滯劑起始劑量和靶劑量倍他受體阻滯劑專家講座第38頁β阻滯劑在心衰應(yīng)用全部慢性收縮性心衰NYHAII、III級患者LVEF<35~40％病情穩(wěn)定者均必需應(yīng)用B受體阻滯劑除非有禁忌癥或不能耐受倍他受體阻滯劑專家講座第39頁β阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心衰患者包含難治性心衰需靜脈給藥者NYHAIV級心衰患者需待病情穩(wěn)定：4天內(nèi)未靜脈用藥；無液體潴留并體重恒定在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用倍他受體阻滯劑專家講座第40頁支氣管痙攣性疾病心動過緩(心率<60次/分)II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯除非已按裝起搏器有顯著液體潴留，需大量利尿者暫時不能應(yīng)用β受體阻滯劑禁忌癥倍他受體阻滯劑專家講座第41頁β阻滯劑起始和維持治療起始治療前病人必須具備：無顯著液體潴留，體重恒定(干體重)利尿劑維持在最適當(dāng)劑量盡早開始使用必須從極小劑量開始倍他樂克（緩釋片）12.5mgqd比索洛爾1.25mgqd達(dá)利全3.125mgbid倍他受體阻滯劑專家講座第42頁每2~4周劑量加倍到達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長久維持不按照病人臨床癥狀改進(jìn)來確定劑量高劑量療效優(yōu)于低劑量低劑量仍可降低死亡率最大耐受量

到達(dá)β受體有效阻滯劑量:清醒靜息心率≈60次/分不宜＜55次/分勿使用超出臨床試驗最大劑量限制劑量副作用：心動過緩、無力、胃腸道癥狀倍他受體阻滯劑專家講座第43頁β受體阻滯劑應(yīng)用時監(jiān)測低血壓液體潴留和心衰惡化心動過緩解房室阻滯倍他受體阻滯劑專家講座第44頁低血壓：尤其是有a-阻滯作用制劑易于發(fā)生普通在首劑或加量24~48小時發(fā)生可將ACEI或擴(kuò)血管劑減量或與B阻滯劑在每日不一樣時間應(yīng)用普通不將利尿劑減量倍他受體阻滯劑專家講座第45頁液體潴留和心衰惡化：

常在起始治療3~5天體重增加

如不處理，1~2周后常致心衰惡化

應(yīng)通知病人每日秤體重

如體重增加

馬上加大利尿劑或ACEI用量

無效時，B阻滯劑減量或暫停。

倍他受體阻滯劑專家講座第46頁心動過緩解房室阻滯：

與β-阻滯劑劑量大小成正比

增量過程中，發(fā)生率增加

假如心率<55次/分

II、III度房室阻滯

應(yīng)將β阻滯劑減量

倍他受體阻滯劑專家講座第47頁β受體阻滯劑使用注意事項應(yīng)防止突然撤藥，因可引發(fā)病情顯著惡化如用藥期間，心衰有輕或中度加重:首先應(yīng)調(diào)整利尿劑和ACEI用量以到達(dá)臨床穩(wěn)定如病情惡化需靜脈用藥時可將β受體阻滯劑暫時減量或停用但應(yīng)盡可能防止停用，以免產(chǎn)生反跳倍他受體阻滯劑專家講座第48頁減量過程也應(yīng)遲緩

每2-4天減一次量

2周內(nèi)減完

病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用

--如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥時:

磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)

倍他受體阻滯劑專家講座第49頁高血壓

冠心病

慢性收縮性心力衰竭

心律失常-----室上性、室性

肥厚性心肌病

二尖瓣脫垂

夾層動脈瘤

QT延長綜合癥

二尖瓣狹窄并快速房顫

b-阻滯劑在心血管疾病中應(yīng)用倍他受體阻滯劑專家講座第50頁尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速Q(mào)T間期正QT間期延長（LQT）腎上腺素依賴型LQT間歇依賴性LQT

遺傳性

藥品非經(jīng)典電解質(zhì)紊亂二脫嚴(yán)重心肌缺血顱內(nèi)病變嚴(yán)重心動過緩影響自主神經(jīng)平衡治療倍他受體阻滯劑專家講座第51頁LQT是一個常染色體遺傳性疾病

心肌細(xì)胞復(fù)極化異常

心電圖上表現(xiàn)為QT間期延長

當(dāng)QTc＞0.50s以上易致尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速TdP

運動相關(guān)性暈厥和心臟猝死病因之一

遺傳性QT延長綜合征倍他受體阻滯劑專家講座第52頁倍他受體阻滯劑專家講座第53頁倍他受體阻滯劑專家講座第54頁癥狀體征

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