嚴(yán)重ARDS治療措施六步法醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座

嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征定義定義并不明確，普通認(rèn)為肺損傷評(píng)分≥3分就是嚴(yán)重ARDS肺損傷評(píng)分0分1分2分3分4分PaO2/FiO2≥300225-299175-224100-174<100胸片實(shí)變無1個(gè)象限2個(gè)象限3個(gè)象限4個(gè)象限PEEP≤56-89-1112-14≥15順應(yīng)性≥8060-7940-5920-39≤19嚴(yán)重ARDS治療措施六步法醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第1頁ARDS基本治療策略肺保護(hù)性通氣策略：

A、小潮氣量（可低至4ml/kg）

B、低吸氣壓力（以平臺(tái)壓<30cmH2o為目標(biāo)）

C、中等水平PEEP（經(jīng)過氧合指數(shù)指導(dǎo)，其目標(biāo)是維持約90%氧飽合度）

D、在實(shí)施小潮氣量情況下，可能需要使用更高呼吸頻率及允許性高碳酸血癥，同時(shí)防止產(chǎn)生內(nèi)源性PEEPF、假如沒有休克，應(yīng)采取限制性輸液血流動(dòng)力學(xué)管理策略。肺保護(hù)性通氣策略作為基礎(chǔ)治療應(yīng)在診療ARDS同時(shí)馬上執(zhí)行。嚴(yán)重ARDS治療措施六步法醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第2頁挽救性治療辦法開始應(yīng)用時(shí)機(jī)挽救性治療辦法是在基本治療策略無法維持時(shí)才開始采取出現(xiàn)下述任何一項(xiàng)，表明肺保護(hù)性通氣策略失?。篈、頑固性低氧（吸氧濃度>80%情況下，SPO2<90%大于1小時(shí)）B、頑固性呼吸性酸中毒（pH≤7.1大于1小時(shí)）C、盡管已經(jīng)應(yīng)用了4ml/kg理想體重低潮氣量通氣，氣道壓力仍連續(xù)>30-35cmH2o嚴(yán)重ARDS治療措施六步法醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第3頁六種挽救性治療辦法1、肺復(fù)張和高PEEP2、俯臥位通氣3、高頻振蕩通氣4、吸入一氧化氮（NO）5、糖皮質(zhì)激素6、體外生命支持（ECMO、體外二氧化碳去除）嚴(yán)重ARDS治療措施六步法醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第4頁選取挽救性治療辦法步驟搶救危及生命低氧血癥“六步法”治療策略注意：每一步驟實(shí)施后，都應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)氧合改進(jìn)效果、靜態(tài)順應(yīng)性和無效腔通氣，假如改進(jìn)不顯著，則進(jìn)入下一步步驟1測(cè)量氣道平臺(tái)壓力，假如<30cmH2o，進(jìn)入步驟2a；假如>30cmH2o，進(jìn)入步驟2b步驟2a實(shí)施肺復(fù)張和（或）單獨(dú)使用高PEEP步驟2b實(shí)施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣步驟3評(píng)價(jià)氧合改進(jìn)效果、靜態(tài)順應(yīng)性和無效腔通氣，假如改進(jìn)顯著則繼續(xù)治療；假如改進(jìn)不顯著，則進(jìn)入下一步步驟4給予吸入NO治療；假如幾小時(shí)內(nèi)沒有反應(yīng)，則進(jìn)入下一步步驟5給予糖皮質(zhì)激素治療；個(gè)體化評(píng)價(jià)患者風(fēng)險(xiǎn)與收益步驟6考慮實(shí)施體外生命支持，入選者高壓通氣時(shí)間須小于7天嚴(yán)重ARDS治療措施六步法醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第5頁肺復(fù)張和高PEEP原理：肺復(fù)張（RM）和高PEEP可使陷閉和實(shí)變肺泡恢復(fù)通氣，降低重復(fù)打開和關(guān)閉肺泡產(chǎn)生剪切力造成肺損傷，改進(jìn)順應(yīng)性。風(fēng)險(xiǎn)：可能使正常通氣肺泡過分充氣、肺泡液體去除率下降、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、22%RM患者出現(xiàn)低血壓、心律失常、低氧飽和度或氣壓傷。RM結(jié)合高PEEP或單純高PEEP僅用于嚴(yán)重ARDS早期，有低氧血癥，但氣道平臺(tái)壓<30cmH2o。休克、氣胸或局灶性病變患者不提議使用RM嚴(yán)重ARDS治療措施六步法醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第6頁肺復(fù)張和高PEEPRM實(shí)施前要進(jìn)行充分容量復(fù)蘇和鎮(zhèn)靜以確?；颊吲c呼吸機(jī)同時(shí)最正確PEEP應(yīng)設(shè)置高于RM前PEEP水平約5-10cmH2o以維持肺開放要在實(shí)施6-12小時(shí)內(nèi)重復(fù)評(píng)價(jià)氧合和順應(yīng)性是否得到改進(jìn)。假如沒有改進(jìn)，或出現(xiàn)低血壓、低氧血癥，甚至病情惡化，那么就不要重復(fù)RM嚴(yán)重ARDS治療措施六步法醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第7頁俯臥位通氣原理：經(jīng)過減輕外部壓力，改進(jìn)肺通氣-血流比，而不信賴高氣道內(nèi)壓風(fēng)險(xiǎn)：面部水腫、結(jié)膜出血、壓瘡和一些因?yàn)榉碓斐晒苈访摮雠R床實(shí)施:可考慮對(duì)有生命危險(xiǎn)低氧血癥和(或)高平臺(tái)氣道壓力嚴(yán)重ARDS患者進(jìn)行俯臥位通氣。嚴(yán)重ARDS治療措施六步法醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第8頁高頻振蕩通氣原理：使用高平均氣道壓，使肺泡復(fù)張并改進(jìn)氧合。180-900次/分壓力循環(huán)，產(chǎn)生小潮氣量（1-2.5ml/kg）。危險(xiǎn)：血流動(dòng)力學(xué)惡化、氣壓傷或必須使用深度鎮(zhèn)靜和肌松劑以降低呼吸機(jī)不一樣時(shí)。臨床實(shí)施：在嚴(yán)重低氧血癥和（或）高氣道平臺(tái)壓力ARDS患者中早期應(yīng)用。不應(yīng)被用于休克、嚴(yán)重呼吸道阻塞、顱內(nèi)出血或難治性氣壓傷患者，慎用于嚴(yán)重酸中毒，因CO2排泄能力可能是有限。嚴(yán)重ARDS治療措施六步法醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第9頁吸入一氧化氮（NO）原理：吸入NO在肺通氣部分誘導(dǎo)血管舒張，使血流重新分配到通氣肺組織，從而改進(jìn)氧合。證據(jù)和風(fēng)險(xiǎn)：幾個(gè)試驗(yàn)證實(shí)無存活率改進(jìn)。大約60%患者可表現(xiàn)為長達(dá)4天氧合改進(jìn)。臨床實(shí)施：吸入NO應(yīng)考慮用于前述干預(yù)辦法均失敗危及生命低氧血癥患者。嚴(yán)重ARDS治療措施六步法醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第10頁糖皮質(zhì)激素原理：可經(jīng)過掏中性粒細(xì)胞活化、成纖維細(xì)胞增殖和膠原沉積，阻止病情進(jìn)展為嚴(yán)重和連續(xù)ALI/ARDS。臨床實(shí)施：前述干預(yù)辦法均失敗危及生命低氧血癥患者，可考慮使用糖皮質(zhì)激素。但不應(yīng)該開始于診療第14天后，可能需要神經(jīng)肌肉阻滯患者也不應(yīng)使用。提議使用低劑量（1mg/kg.d)甲強(qiáng)龍。假如3天后氧合指數(shù)、順應(yīng)性、PaCO2較基線水平?jīng)]有改進(jìn)則停頓治療。普通為1周。嚴(yán)重ARDS治療措施六步法醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第11頁體外生命支持（ECLS）原理