護理質量與安全管理工作報告

護理質量及安全管理工作2021年1月工作報告編制：郎谷審核：杜毅護理部編制2021年2月6日目錄一、上月問題整改情況……………2二、一月護理質量指標……………2三、一月護理安全指標……………2四、護理質量管理考核情況………3科室護理質量考核成績………………3臨床科室護理質量考核………………4?？谱o理質量考核……5夜間護理質量考核……6護理文書質量考核……6護理技術操作質量考核………………9五、護理不良事件…………………10六、患者滿意度調查………………10七、2021年2月工作重點………‥11潼南區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心2021年1月護理質量與安全管理工作報告根據我院《護理質量考核計劃》、《二級婦幼保健院評審標準實施細則（2016年版）》的相關要求，2021年1月，由護理部牽頭，組織各科護士長及護理質控小組成員按照護理質量檢查標準對全院各護理單元進行護理質量檢查，現(xiàn)將各科室質量檢查結果通報如下：一、上月問題整改情況針對上月存在的問題，各科室已加強整改落實，但仍有個別問題未整改：醫(yī)療垃圾未分類處理；隔離產房未按要求準備搶救車；手術室未按要求準備治療盤。二、一月護理質量指標序號護理質量監(jiān)測指標實際指標上月對比1患者滿意度≥95%99%持平2陰道分娩會陰側切率＜30%16%↑1%3護理文書合格率≥95%97.3%持平4護理技術操作合格率≥95%100%持平5病區(qū)管理合格率98.3%/6住院孕產婦母乳喂養(yǎng)宣教率100%100%持平三、一月護理安全指標序號護理安全監(jiān)測指標實際指標上月對比1患者身份識別準確性100%100%持平2用藥錯誤發(fā)生人次同比持平或下降1↑13輸液反應發(fā)生人次同比持平或下降0持平5輸血反應發(fā)生人次同比持平或下降0持平6住院患者壓瘡發(fā)生率同比持平或下降0持平7住院患者跌倒/墜床發(fā)生率同比持平或下降0持平8燙傷發(fā)生率同比持平或下降0持平9嘔吐物吸入窒息發(fā)生率同比持平或下降0持平10高危藥物外滲發(fā)生人次同比持平或下降0持平11插管患者非計劃拔管發(fā)生率同比持平或下降0持平四、護理質量管理考核情況（一）科室護理質量考核成績總體情況：本月護理部及護理質控小組針對臨床科室、門診及?？七M行各方面護理質量督導，重點對消毒隔離、護理安全、基礎護理等方面進行督查，經綜合評定，現(xiàn)將各科室本月考核成績呈現(xiàn)如下：（二）臨床科室護理質量考核1、主要存在問題：婦科住院部：（1）已開啟的免洗手消毒液未注明開啟時間，計劃生育手術室的持物罐開啟時間書寫不清楚，已過期的大棉簽未及時進行終末處理；（2）病房內使用完畢的TDP治療燈未及時收回；（3）醫(yī)療垃圾未按要求分類處理：“計劃生育手術室銳器桶內有大棉簽”；（4）搶救室內的便捷式氧氣袋未處于備用狀態(tài)；（5）個別患者不知曉留置針使用時間，不知道引流管的注意事項；（6）個別護士上班時著裝不規(guī)范，未佩戴頭花。婦科門診：計劃生育手術室連續(xù)手術時，未對用物、血漬進行消毒處理。產科住院部：（1）患者注射地塞米松后護士未及時在肌注本上簽字；（2）系統(tǒng)上新生兒信息錄入錯誤；（3）病區(qū)個別床檔上有血跡未及時處理；（4）已過期的碘伏未及時進行終末處理；（5）科室消毒機使用完畢后未及時收回；產科門診：符合要求。兒科住院部：（1）患兒腕帶性別書寫錯誤（楊冬琴）；（2）個別護士對高熱驚厥的搶救流程掌握不全面；（3）醫(yī)療垃圾未按要求分類處理：“銳器桶內有采血管”；（4）個別護士對患者“十知道”掌握不全面；（5）病房床單位物品擺放混亂，陪伴使用后的被單未及時整理；（6）個別護士不知曉優(yōu)質護理內涵；（7）護士為患兒進行頭皮靜脈輸液時未按要求保暖戴帽子。兒科門診：（1）科室消毒登記存在提前簽字的情況。原因分析：科室負責人對病區(qū)反復存在的問題重視程度不夠；對病區(qū)管理不到位；科室對患者的病區(qū)宣教不到位；仍有個別護士對醫(yī)療垃圾規(guī)范分類的重要性認識不夠。3、整改措施：將問題反饋給科室護士長及責任人，及時進行整改；科室加強對患者的宣教，護理部及科室加強對護理人員優(yōu)質護理的掌握落實情況抽查；科室護士例會再次對醫(yī)療垃圾的規(guī)范分類的重要性進行強調。（三）?？谱o理質量考核1、主要存在問題科室考核情況新生兒科個別床單位未配備聽診器，霧化面罩使用后未及時進行初步清洗。產房產房三已過期的持物罐未及時進行終末處理；醫(yī)療垃圾未按要求分類處理：“銳器桶內有血糖試紙”；科室清潔衛(wèi)生差，輻射臺面上有灰塵；便捷式氧氣袋未處于備用狀態(tài)；隔離產房內新生兒復蘇用品放置混亂；隔離產房未按要求準備免洗手消毒液、搶救車；產房使用后終末消毒不徹底（生活垃圾未及時處理）；科室氧氣裝置接頭裸露在外，無保護措施。手術室醫(yī)療垃圾未按要求分類處理：“銳器桶內有血糖試紙”；科室未按要求準備治療盤；使用中的二氧化碳無標識；科室醫(yī)療垃圾存放不符合要求（未使用的銳器桶臨近有醫(yī)用藥柜或其他物品存放）。供應室符合要求。兒?？苽€別工作人員接觸患者前后未進行手消毒。中醫(yī)科符合要求。2、原因分析：科室負責人病區(qū)管理工作不夠細化；對清潔工人的督導不到位；個別護理人員工作隨意性大。3、整改措施：及時將問題反饋給科室負責人；可是按要求對存在的問題立即進行整改，規(guī)范科室工作流程；科室加強對清潔衛(wèi)生的督導，加強日常對清潔衛(wèi)生的檢查；科室加強對護理人員的日常教育，提高工作自覺性。（四）夜間護理質量考核本月護理部共組織各科護士長及質控小組進行夜查房4次，具體檢查情況如下：科室考核情況婦科已過期的嘔吐貼敷未及時進行終末處理；科室體溫計未進行交接。產科治療室清潔衛(wèi)生差；科室病歷車未上鎖；已開啟的免洗手消毒液失效期書寫錯誤。兒科醫(yī)用冰箱管理本未及時登記簽名，當班護士未及時對搶救車進行交接并簽字（李靜）；治療室放置有私人物品。手術室毒麻藥品保險柜未及時上鎖；搶救車鎖扣已損壞未及時更換。新生兒科已開啟的生理鹽水未注明失效期；科室未配備備用的氧氣筒；當班護士未及時對搶救車進行交接簽字（楊琛媛）。產房過敏反應急救盒物品數(shù)量與清單不相符（5ml/2ml空針）；治療單上已輸注的液體未及時簽名；庫房物資清點本登記數(shù)量與實際數(shù)量不相符（口罩）；助產士導樂登記本病人信息填寫不完整；個別護理人員不知曉科室治療單使用流程（胡榆林）；進入庫房的物品未除去外包裝。原因分析：科室負責人病區(qū)管理不到位，科室人員夜間思想松懈，自覺性不強，工作隨意性較大，個別低年資護士對科室流程掌握不全面。2、整改措施：及時將問題反饋給當班責任人和負責人；科室加強督查頻次，加強培訓整改，加強對低年資護士的日常指導。（五）護理文書質量考核本月護理部及護理質控小組對護理文書質量進行督查，重點對運行病歷，歸檔病歷、交班報告、交接班本、治療本等護理文書進行督查，現(xiàn)將考核結果呈現(xiàn)如下：科室類型住院號姓名存在的問題婦科歸檔病歷2100571陳xx護理記錄單符號書寫錯誤：“不良反應，，”（胡歡）。2100449楊x護理記錄單主訴與醫(yī)生入院記錄主訴不相符（蔣爽）。其它//交班報告書寫語句不通：“穿刺部位無患者”（蔣爽）。科室類型住院號姓名存在的問題產科歸檔病歷2100484呂x新生兒記錄觀察表首行空格（陳茜茜）。2100560吉x入院評估單填寫錯誤：“疼痛部位：弱”（袁楠）；新生兒記錄觀察表書寫錯誤：“護士簽名欄填寫為新生兒未解大便”。2100563向xx住院患者疼痛評估單診斷欄漏項（范春霞）。2100559陳x體溫單1月26日8點呼吸欄漏項；護理記錄單符號書寫錯誤：“。?！保位郏?100390鐘x新生兒交接記錄單接班內容漏項（馬榕蔚、李楊）。2100587鐘x體溫單1月28日16點無體溫。2100513劉xx臨時醫(yī)囑單皮試執(zhí)行時間不符合規(guī)范（肖英）2100367周x新生兒有一產瘤，出院無產瘤情況記錄。2100337周xx臨時醫(yī)囑單皮試執(zhí)行時間不符合規(guī)范（馮娜）。其它//交班報告中個別監(jiān)測血糖的患者，無血糖情況的記錄（丁茂家、肖英），輸注硫酸鎂的患者無膝反射記錄（李康妮）；交班報告書寫語句不通：“大小便未己”（李蕓敏）、“宮口開大大1+cm”（陳小蔓）、“陰道流血400約ml”（陳茜茜）、“宮I口”（米欣）；個別護士未記錄新生兒性別及體重（肖英）；1月13日中班未記錄產婦分娩時間及新生兒體重，夜班未記錄出血量（陳茜茜、陳小蔓）?？剖翌愋妥≡禾柨剖掖嬖诘膯栴}產房歸檔病歷2100606周x新生兒有一產瘤，護理記錄單未作特殊記錄（胡榆林）。2100390鐘x新生兒交接記錄單接班內容漏項（馬榕蔚、李楊）。2100337周xx催產素點滴記錄書寫語句不通：“遵醫(yī)醫(yī)囑”（李國飛）；臨產記錄第二頁審核者簽名欄漏項?？剖翌愋妥≡禾栃彰嬖诘膯栴}兒科運行病歷2100479石xx體溫單未記錄患兒入院時的體溫、體重（朱靜）。2100583曹xx體溫單未記錄患兒入院時的體溫、體重（朱靜）。2100516黃xx體溫單未記錄患兒入院時的體溫、體重（鄧東鳳）。2100550彭xx患兒發(fā)熱，體溫單未記錄物理降溫后的體溫（陳華琳）。2100551唐xx體溫單20點體溫漏項（余琳）。2100522蔣xx入院評估單身高、體重欄漏項（楊冬琴）。歸檔病歷2100557廖xx患兒5歲，體溫單未記錄血壓（邱露）。其它文書//交班報告1月9日中班患兒體溫38.5℃，處理后無體溫監(jiān)測記錄（歐陽益帆）?？剖翌愋妥≡禾栃彰嬖诘膯栴}新生兒科運行病歷2100508屈xx護理記錄單描述前后不一致；“黃染程度勾選為重度，描述為中度”（黃薈樺）。2100371奚xx患兒聲嘶，白班未進行情況描述（黃薈樺、蔣金惠、劉馨、楊琛媛）。歸檔病歷2100121何xx之子護理記錄單書寫語句不通：“面部有大小不等紅疹及脫”。2100160竇xx護理記錄單書寫語句不通：“繼續(xù)加加強眼部”（黃薈樺）。2100221張xx護理記錄單書寫語句不通：“遵醫(yī)囑暫停遵醫(yī)囑暫?！保◤埞鸹ǎ?100117夏xx護理記錄單1月6日20點記錄后無護士簽名。2100187周x之子患兒頭頂部有兩處包塊，入院評估單只記錄其中一處（劉馨）。2100430付xx之子護理記錄單書寫語句不通：“四肢暖暖和”（劉馨）。其它文書//交班報告中班描述語句不通：“于暖心內保暖”（張桂花、劉馨）；1月21日患兒發(fā)熱，夜班無體溫變化記錄（張桂花）。3、原因分析：科室個別人員對護理文書書寫工作未引起重視，導致同一問題反復出現(xiàn)；個別護理人員書寫時粗心大意，且書寫完畢后未及時自查；低年資護理人員對護理文書的正確書寫方法掌握不全面。4、整改措施：科室加強對護理文書書寫的整改及督導；科室負責人對反復出現(xiàn)問題的責任人進行訪談，對未整改的問題再次強調；加強對低年資護理人員的指導督查。（六）護理技術操作質量考核本月臨床護理技術小組不定期對科室人員進行護理技術操作考核，考核內容不固定，為隨機考核。共考核36人次，掌握率為100%，現(xiàn)將考核情況呈報如下：1、存在的問題部分護理人員進行操作時手衛(wèi)生落實不到位，對進行手衛(wèi)生的五個時刻掌握不全面（鐘鑫、李蕓敏、劉琴）；未邀請患兒家屬共同參與身份識別（賴婷婷）；未嚴格落實患者身份識別（劉琴）；操作前評估不到位（胡榆林、李蕓敏、侯舒）操作時消毒不符合規(guī)范（胡榆林、袁巧）；未向患者及家屬解釋操作目的及注意事項（鐘鑫、余琳、賴婷婷）。2、整改意見及時將操作中存在的問題反饋給操作人員，并進行糾正講解；護理部及科室加強對護理技術操作督導的力度；科室在日常工作中加強對護理人員的操作指導培訓。五、護理不良事件1、總體情況：本月科室上報不良事件共2件，具體情況如下：科室不良事件數(shù)事件類型造成的影響是否為主動呈報兒保科1給藥缺陷（患兒未及時接種乙肝疫苗）。無投訴。是兒科1給藥錯誤（患兒兩種藥物劑量服用錯誤）。無投訴。是原因分析：產房工作人員粗心大意，未及時通知兒?？迫藛T進行疫苗接種工作；兒科當班護士未嚴格執(zhí)行查對制度。3、整改措施：產房及兒保科調整操作流程，并嚴格落實加強工作服務主動性，全面了解病區(qū)情況；兒科加強對各環(huán)節(jié)的查對，嚴格按核心制度及操作規(guī)程執(zhí)行。六、患者滿意度調查1、總體情況：本月護理部共對全院252名患者進行滿意度調查，其中住院患者123人，門診患者139人，具體情況如下：科室調查情況滿意率婦科希望繼續(xù)保持。100%產科個別產婦及反應衛(wèi)生清理不及時，微波