高齡患者全身多處壓瘡伴持續(xù)高熱的個案護(hù)理

高齡患者全身多處壓瘡伴持續(xù)高熱的個案護(hù)理壓瘡即壓力性潰瘍（pressureulcer,PU)，是指壓力或壓力合并摩擦力和（或）剪切力所致的皮膚和（或）皮下組織的局限性損害，一般發(fā)生在骨隆突處。年老體弱者是壓瘡發(fā)生和死亡風(fēng)險較高的人群。雖然壓瘡的治療方法很多，但是效果不佳且耗時長，尤其對于高齡全身多處壓瘡伴持續(xù)高熱的患者，治療變得更加困難。2014年6月30日，我科收治1例四肢活動受限、臀部及足背多處壓瘡伴持續(xù)高熱的高齡患者，入院后經(jīng)積極處理局部創(chuàng)面、進(jìn)行抗感染及全身營養(yǎng)支持治療，患者出院時壓瘡基本痊愈、四肢活動度增大。現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。1臨床資料1.1一般資料患者，女，93歲，于2014年6月30日，因高血壓?。ǜ呶＃?、墜積性肺炎、多發(fā)壓瘡、血管性癡呆，由平車送入心血管內(nèi)科。體格檢查：神情呆滯，只能回答姓名等簡單問題，四肢屈曲僵硬、活動明顯受限，Barthel自理能力評分為0分，雙肺聞及散在少量啰音。全身共5處壓瘡，均有膿苔覆蓋，觸之無波動感，局部皮溫稍高，伴有腐臭。根據(jù)2007美國國家壓瘡專家組（NationalPressureUlcerAd-visoryPanel,NPUAP）壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行分期，骶尾部有一4cm×5cm的不可分期壓瘡，創(chuàng)口基底部為灰白色；左右髖部各有一3cm×3cm、3cm×4cm的Ⅲ期壓瘡；右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處有一3cm×4cm的不可分期壓瘡；左足第五跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)緣有一2cm×4cm的Ⅳ期壓瘡。追問病史：于入院前1年多開始記憶力、計算力減退，反應(yīng)遲鈍，不愿下床行走，長期臥床，而后出現(xiàn)雙側(cè)臀部皮膚破潰、水泡，未予重視，送入老人院。入院時體溫36.3℃，心率62次/min，呼吸18次/min，血壓130/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；實驗室檢查：白蛋白33.3g/L，總蛋白59g/L，肌鈣蛋白0.125g/L，紅細(xì)胞3.47×1012/L，血紅蛋白108g/L，紅細(xì)胞比容33%；壓瘡分泌物培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染；心臟彩超示左心房增大，主動脈瓣關(guān)閉不全，心律不齊。1.2治療及轉(zhuǎn)歸入院后予非洛地平緩釋片、福辛普利鈉片控制血壓，頭孢美唑鈉注射液抗感染，氨基酸18AA增強(qiáng)營養(yǎng)，丹參川芎嗪改善循環(huán)等治療。于7月10日患者出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時體溫38.2℃，脈搏92次/min，血壓186/64mmHg;7月15日將頭孢美唑鈉注射液改為美羅培南注射液進(jìn)行抗感染治療；發(fā)熱一直持續(xù)至7月17日，體溫波動在37.4~39.8℃之間。7月18日，患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，大便呈淡黃色水樣便，立即行大便真菌培養(yǎng)示酵母菌樣真菌生長，予蒙脫石散口服3次/d，每次1袋，腹瀉持續(xù)4d。7月21日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.1℃，心率98次/min，血壓134/72mmHg;7月23日，體溫高達(dá)42℃，患者呼之能應(yīng)，但不能回答問題，精神極差，全身衰竭，病情加重，患者家屬拒絕轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。7月25日將注射用美羅培南改為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉繼續(xù)抗感染治療，持續(xù)至8月12日停止使用。經(jīng)過藥物及物理降溫后體溫降至39.9℃，發(fā)熱一直持續(xù)至7月31日，體溫波動在37.3~39.9℃之間。7月29日，測得患者血鉀2.49mmol/L，立即給予補(bǔ)鉀治療。8月1日患者體溫降至正常，呼之能應(yīng)，能回答簡單問題。8月5日壓瘡細(xì)菌培養(yǎng)顯示陰性。8月13日患者病情穩(wěn)定，壓瘡已基本愈合，四肢活動度增大，患者家屬自行要求出院。電話隨訪患者于出院后第2天入社區(qū)醫(yī)院，第14天因病情未得到控制而死亡。2護(hù)理2.1創(chuàng)面的護(hù)理患者入院前住于老人院，壓瘡未得到及時正確處理，均用干燥紗布覆蓋。入院后由于紗布與創(chuàng)面之間的分泌物已干燥，被緊緊地粘住，使用無菌生理鹽水浸濕后維持片刻，使分泌物軟化，再將紗布揭開，注意不可強(qiáng)行撕脫紗布。創(chuàng)面均有灰白色的膿苔覆蓋，伴有腐臭，使用無菌生理鹽水以及無菌棉球?qū)?chuàng)面進(jìn)行沖洗，直至見新鮮組織。不使用乙醇、聚維酮碘等刺激性消毒物品擦拭?；颊呷朐汉蟮?天，請燒傷科及護(hù)理壓瘡組專家進(jìn)行會診，最終定下壓瘡護(hù)理方案。2.1.1臀部壓瘡的護(hù)理臀部壓瘡在使用生理鹽水清創(chuàng)后，待干，按100cm2/10g的比例涂抹重組人表皮生長因子（recombinanthumanepidermalgrowthfactor,rh-EGF）凝膠于創(chuàng)面上，再使用康惠爾潰瘍貼于壓瘡表面，創(chuàng)面邊緣距潰瘍貼邊緣至少1cm。由于患者大小便不能自理，且無法正常表達(dá)，壓瘡位置與會陰部緊鄰，尤其在7月18日出現(xiàn)腹瀉癥狀后，容易將潰瘍貼浸濕脫落后污染創(chuàng)面，因此加用醫(yī)用透明貼膜貼于潰瘍貼邊緣，大小便后及時進(jìn)行清洗。康惠爾潰瘍貼黃色透明，當(dāng)其顏色變?yōu)榘咨也糠滞该鲿r，說明敷料已吸收飽滿；當(dāng)潰瘍貼有三分之二的面積變?yōu)榘咨珪r則需要更換。剛開始每日更換1次，隨著創(chuàng)面逐漸好轉(zhuǎn)，更換時間逐漸延長?；颊叱鲈簳r，左右髖部及骶尾部壓瘡均已愈合，右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡創(chuàng)口面積減小為2cm×2cm，表面已有新鮮肉芽組織覆蓋。慢性創(chuàng)面長期不愈與創(chuàng)面生長因子含量減少有關(guān)，因此促進(jìn)創(chuàng)面的愈合需要補(bǔ)充一定量的外源性生長因子。rh-EGF主要用于皮膚燒燙傷、殘余創(chuàng)面、供皮區(qū)創(chuàng)面及慢性潰瘍創(chuàng)面的治療。有研究表明，rh-EGF凝膠可促進(jìn)慢性難愈性創(chuàng)面肉芽組織的生長，進(jìn)而加速創(chuàng)面上皮化，促進(jìn)創(chuàng)面愈合?？祷轄枬冑N屬于水膠體敷料，具有強(qiáng)吸收液體的能力，吸收液體后形成凝膠。敷貼邊緣薄且為斜形，不易卷邊、脫落，使用部位不受限制；而且質(zhì)地柔軟，具有良好的黏性、彈性和順應(yīng)性。使用康惠爾潰瘍貼能使創(chuàng)面形成一個密閉濕潤的環(huán)境，無結(jié)痂形成，保護(hù)創(chuàng)面不受細(xì)菌侵襲；并且濕潤的創(chuàng)面有自溶作用，能預(yù)防壞死組織形成，自動清創(chuàng)；除此之外，康惠爾潰瘍貼還能促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長，加快表皮生長速度，促進(jìn)壓瘡愈合。2.1.2足背部壓瘡的護(hù)理患者左足第五跖砋關(guān)節(jié)外側(cè)緣有一大小為2cm×4cm、深0.5cm的Ⅳ期壓瘡。雖然創(chuàng)面不深，但患者高齡且全身營養(yǎng)狀況不佳，皮下脂肪減少，第五趾骨外露?；颊咦悴垦h(huán)較差，足背動脈可捫及，但較為微弱，足部皮溫較低。對足背部壓瘡進(jìn)行清創(chuàng)后，待干，使用rh-EGF凝膠填于創(chuàng)面內(nèi)，然后使用磺胺嘧啶鋅軟膏將其完全覆蓋，最后使用無菌紗布覆蓋，用3M膠帶固定?；前粪奏や\軟膏適用于預(yù)防及治療Ⅱ、Ⅲ度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面感染，每日換藥。由于壓瘡分泌物培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，因此選取磺胺嘧啶鋅軟膏進(jìn)行局部抗感染；同時rh-EGF凝膠可以促進(jìn)創(chuàng)面基底部肉芽組織的生長?；颊唠p下肢交叉屈曲變形，為了防止新生壓瘡形成，置一軟枕于患者雙腿間，緩解患者雙下肢受壓。換藥后5d，患者足部創(chuàng)面基底開始長出粉紅色肉芽組織，而后患者出現(xiàn)發(fā)熱，肉芽組織生長減慢；發(fā)熱控制后，創(chuàng)面繼續(xù)愈合，出院時壓瘡面積縮小為1cm×1cm，深度減小為0.2cm。2.2基礎(chǔ)護(hù)理（1）清潔消毒：患者清潔情況較差，指甲長，為其用溫水擦浴、修剪指甲，行口腔護(hù)理2次/d，防止發(fā)生感染?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱癥狀后，將其置于單人間內(nèi)，減少人員進(jìn)出，每日使用三氧機(jī)進(jìn)行空氣消毒1h。7月17日患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，每次為患者翻身時查看有無大小便、床單是否被汗液或大小便浸濕，及時發(fā)現(xiàn)及時更換，保持會陰部及床單清潔干燥。7月23日復(fù)查B型鈉尿肽（Brainnatri-ureticpeptide,BNP）為1110ng/pg，降鈣素原（pro-calcitonin,PCT）為1.76ng/ml，示感染加重，加用呋塞米治療。小便次數(shù)增多后進(jìn)行導(dǎo)尿，行尿道護(hù)理2次/d，保持會陰部清潔干燥，防止尿路感染。（2）讓患者臥氣墊床，定時翻身拍背，使用30°翻身墊每2h為患者進(jìn)行一次翻身，翻身時避免拖、拉、推等動作，以防止皮膚損傷。患者長期臥床且患有墜積性肺炎，且咳嗽無力，因此每日為患者拍背2次、5min/次，防止肺部感染加重。（3）加強(qiáng)營養(yǎng)：患者全身營養(yǎng)狀況較差，且病情逐漸加重，進(jìn)食嗆咳。7月15日為患者置胃管避免加重雙肺感染，請營養(yǎng)科會診。營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者全身情況開具營養(yǎng)處方，每天營養(yǎng)科將配制好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑送到病房，管喂1次/6h，間斷進(jìn)行補(bǔ)水，每日補(bǔ)水量約為1500ml。除此之外，還通過外周靜脈輸入氨基酸、脂肪乳等補(bǔ)充營養(yǎng)。（4）改善循環(huán)：每日為患者按摩肢體，防止深靜脈血栓的形成，促進(jìn)血液循環(huán)。循序漸進(jìn)地為患者進(jìn)行被動運(yùn)動，改善四肢活動能力，并注意不可強(qiáng)行扳扯肢體，以免對患者造成不必要的損傷。經(jīng)過鍛煉，患者四肢活動度有明顯改善，出院時患者的手已經(jīng)能夠觸摸到面部。2.3病情觀察及護(hù)理2.3.1體溫的監(jiān)測與護(hù)理患者全身多處壓瘡，合并墜積性肺炎，且伴有鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌雙重感染。該患者住院期間，出現(xiàn)持續(xù)反復(fù)高熱，發(fā)熱時間先后持續(xù)8、11d，最高體溫達(dá)到42℃，需嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫。除了遵醫(yī)囑給予藥物降溫外，還對患者進(jìn)行乙醇擦浴、冰袋冰敷等物理降溫；在高熱期采集創(chuàng)面分泌物及血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時為患者更換被汗液浸濕的衣物，用濕熱手帕為患者擦去汗液；為患者管喂糖鹽水以補(bǔ)充從汗液中丟失的水分及電解質(zhì)?；颊咦≡浩陂g使用多種抗生素進(jìn)行抗感染治療，抗生素最大的不良反應(yīng)即過敏反應(yīng)。皮膚過敏試驗前仔細(xì)詢問家屬過敏史情況，試驗后仔細(xì)觀察局部皮丘大小以及是否出現(xiàn)皮疹等反應(yīng)；每次使用抗生素后，觀察有無出現(xiàn)過敏反應(yīng)，警惕遲發(fā)性過敏反應(yīng)發(fā)生。2.3.2循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理患者既往有20多年的高血壓病史，此次因血壓控制不佳而入院。入院后前2周，患者血壓波動較大，最高達(dá)196/84mmHg，最低為94/50mmHg。因此，需嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓變化，及時告知主管醫(yī)生患者的病情變化。當(dāng)患者血壓出現(xiàn)大幅度波動時，復(fù)測確認(rèn)后告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以處理?；颊吒啐g，全身衰竭，隨時都有可能出現(xiàn)生命危險，故使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測，護(hù)士嚴(yán)密觀察并記錄患者的心電情況，以防止發(fā)生嚴(yán)重心律失常。備好搶救用物，以及時對患者實施搶救?；颊叱掷m(xù)高熱，喪失大量的水及電解質(zhì)，再加上呋塞米為排鉀利尿藥，因此監(jiān)測患者的電解質(zhì)極為重要。遵醫(yī)囑采血，測定患者的電解質(zhì)情況，及時糾正水電解質(zhì)紊亂。3小結(jié)綜上所述，對于本例四肢活動受限、臀部及足背