分析抗生素在腹部外科中的預(yù)防性的發(fā)展(全文)

精品文檔-下載后可編輯分析抗生素在腹部外科中的預(yù)防性的發(fā)展(全文)外科醫(yī)師應(yīng)明確在何種情況下需使用預(yù)防性抗生素,如何合理使用,不能寄希望于用新型昂貴的抗生素來補(bǔ)救失敗的手術(shù),應(yīng)將精力放在完善的無菌技術(shù),恰當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備,正確的手術(shù)方案,良好的手術(shù)環(huán)境,精確的操作技巧等諸方面上,盡量減少抗生素的應(yīng)用。

上世紀(jì)70年代,國(guó)外將手術(shù)分為清潔、清潔-污染、污染和感染4類。清潔傷口不需要應(yīng)用抗生素,但具有以下兩個(gè)或兩個(gè)以上感染高危因素者,可考慮應(yīng)用:年邁或新生兒,營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖,伴隨不利情況(糖尿病,缺氧,遠(yuǎn)處感染,皮質(zhì)類固醇治療,近期手術(shù),慢性炎癥,手術(shù)區(qū)曾接受放療等),術(shù)前已長(zhǎng)期住院,術(shù)中手術(shù)野污染,手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng),廣泛使用電凝,異物,傷口引流,傷口血性滲液,傷口處注射腎上腺素,術(shù)中低血壓,大量輸血及置入各種假體等情況。

清潔-污染和污染手術(shù)均應(yīng)使用預(yù)防性抗生素。感染手術(shù)需抗生素治療,不屬預(yù)防范疇。

理想的預(yù)防性抗生素應(yīng)具備以下特點(diǎn):①有高度的殺菌活性;②廣譜;③高組織穿透性;④不良反應(yīng)小;⑤價(jià)格便宜。腹部手術(shù)病原菌大多來自患者的腸道,常為需氧菌和厭氧菌混合感染,故宜選用能同時(shí)覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素。同時(shí)還應(yīng)考慮當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)啬退幘甑那闆r,及時(shí)發(fā)現(xiàn)逐漸顯露的耐藥性,及時(shí)改變預(yù)防藥的品種。

應(yīng)用預(yù)防性抗生素最易犯的錯(cuò)誤是用藥時(shí)間不當(dāng)和用藥時(shí)間過長(zhǎng)。預(yù)防性抗生素是指在傷口遭遇污染或發(fā)生感染之前的應(yīng)用,過早給藥術(shù)中未能獲得足夠的藥物濃度,過遲給藥則錯(cuò)過了細(xì)菌定植之前的大好時(shí)機(jī)。而術(shù)后由于受手術(shù)創(chuàng)傷正常防御機(jī)制的影響,抗生素不能進(jìn)入創(chuàng)面作用于污染的細(xì)菌,故術(shù)后開始并持續(xù)整個(gè)住院期間的預(yù)防性應(yīng)用抗生素,對(duì)傷口感染率有害無益。在手術(shù)即將開始時(shí)使用抗生素,使整個(gè)手術(shù)期間即發(fā)生細(xì)菌污染期間血液中和組織中維持有效的殺菌濃度,可收到最佳的預(yù)防效果。一般在手術(shù)切開皮膚前30分鐘,即麻醉師建立靜脈通路后,立即輸入足量的抗生素。原則上單次劑量已夠,如手術(shù)超過4小時(shí)可在術(shù)中追加一個(gè)劑量。

一些有潛在感染危險(xiǎn)的腹部手術(shù),多長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)使用抗生素保護(hù),需視具體情況而定,單純膽囊切除術(shù),高危階段是4~6小時(shí),右半結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)延至12小時(shí),左半結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)延至24小時(shí)。

結(jié)直腸存在高濃度革蘭陰性桿菌和厭氧菌,擇期性結(jié)腸手術(shù)感染率可達(dá)40%,預(yù)防性抗生素的應(yīng)用使其降至7%以下,還可以明顯降低吻合口瘺等其他膿毒癥并發(fā)癥。結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備包括:①腸道清潔(灌腸或?qū)a);②口服抗生素;③術(shù)前靜脈給予單次劑量的抗生素。腸道清潔是最基本的準(zhǔn)備步驟,手術(shù)前兩天開始?？诜股氐哪康脑谟谇虚_結(jié)腸前,減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,一般服藥18~20小時(shí)后便能最大限度達(dá)到腸道減菌目的,故術(shù)前1天應(yīng)用即可。靜脈給予抗生素著眼于保持組織內(nèi)抗生素的有效濃度,常在麻醉誘導(dǎo)時(shí)、術(shù)后8小時(shí)、16小時(shí)靜脈給予長(zhǎng)效頭孢菌素,或氨基糖甙類藥物連用滅滴靈。

急性單純性闌尾炎手術(shù)時(shí)應(yīng)給予預(yù)防性抗生素,壞疽和穿孔性闌尾炎抗生素的應(yīng)用已屬治療。擇期單純膽囊切除術(shù)屬清潔-污染手術(shù),故也應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。

腹部開放性創(chuàng)傷必然伴有細(xì)菌污染,但從污染到定植再引起感染需一段時(shí)間,故在傷后12小時(shí)內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素有其積極意義。使用愈早,預(yù)防效果愈好?；颊叩竭_(dá)急診室時(shí)即應(yīng)給予抗生素,如手術(shù)時(shí)距第1次用藥已超過2小時(shí),可術(shù)前再給予1次劑量,術(shù)后持續(xù)用藥5~7天在大多數(shù)情況下并無必要。閉合性腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷,傷后3~4小時(shí)已應(yīng)用抗生素者,術(shù)后用藥1天即可。