醫(yī)院培訓(xùn)課件：《一例輸尿管支架植入術(shù)后附管結(jié)石患者的護(hù)理》

一例輸尿管支架植入術(shù)后附管結(jié)石患者的護(hù)理

主要內(nèi)容病史匯報(bào)1護(hù)理難點(diǎn)討論2

總結(jié)3姓名：鄭XX性別：男61歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：“進(jìn)行性加重排尿困難4+年，不能排尿1天”于2018.08.1904:08分急診科以“尿潴留”收入我科。病史匯報(bào)：

4年前，患者出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，表現(xiàn)為尿線(xiàn)變細(xì)，尿線(xiàn)無(wú)力，近來(lái)開(kāi)始出現(xiàn)排尿中段，未治療，于外院行體外沖擊波碎石治療，期間癥狀未在加重，2年前患者上述癥狀加重，再次于外院行體外沖擊波碎石治療及手術(shù)碎石后癥狀緩解，1天前，患者出現(xiàn)排尿困難，伴下腹痛，急診以“尿潴留”收入我科。

現(xiàn)病史：既往史有吸煙史，戒煙4+年，飲酒嗜好，戒酒10年。個(gè)人史有“腦淤血”“氣管切開(kāi)”手術(shù)史，多次院外體外沖擊波碎石及手術(shù)碎石史。

入院診斷:左腎結(jié)石伴腎積水膀胱結(jié)石左側(cè)輸尿管上段結(jié)石尿道狹窄診療過(guò)程：

入院時(shí)生命體征：T36.7℃P52次/分，

R20次/分

BP145/69mmHg體格檢查：膀胱充盈，膀胱區(qū)壓痛予以保留尿管，發(fā)現(xiàn)病人尿道狹窄，使用尿擴(kuò)后植入10號(hào)硅膠尿管

引流出渾濁尿液，予以頭孢替唑抗感染治療診療計(jì)劃：行血、尿常規(guī)、生化、血凝、PTH、CT等檢查，完善輔助檢查后進(jìn)一步安排治療。輔助檢查B超：08.19彩超：腎臟：左腎竇見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲，大的約0.9x0.6cm。輸尿管：左側(cè)輸尿管上段內(nèi)徑約1.2cm，腔內(nèi)似見(jiàn)范圍約4.9cmx1.3cm稍強(qiáng)回聲。過(guò)度充盈，壁欠光滑，腔內(nèi)見(jiàn)大小約膀胱：3.1x0.9cm的強(qiáng)回聲伴聲影。前列腺：膀胱過(guò)度充盈，顯示不清日期肌酐尿酸尿素氮尿量08.192105371214h：32408.20120008.211594837.7180008.22230008.23280008.241544217.62000腎功能：日期RBCHBPL08.192.98844208.213.45994708.243.36966308.273.6910488血液分析：08.22因病人輕度貧血，血小板下降，請(qǐng)血液科會(huì)診后予以生血寧、利可君片口服

尿常規(guī)：尿沉渣白細(xì)胞計(jì)數(shù)：798.8/ul

尿液顏色：黃色細(xì)菌計(jì)數(shù)：1272.70/ul

腹部：左腎形態(tài)欠規(guī)則，密度欠均勻，左側(cè)腎盂腎盂見(jiàn)不規(guī)則高密度影，左側(cè)輸尿管及腎盂內(nèi)見(jiàn)高密度影。盆腔：盆腔少量積液，雙側(cè)陰囊鞘膜少許積液。CT檢查：雙雙J管

尿道狹窄慢性尿潴留慢性腎功衰左側(cè)輸尿管支架植入術(shù)后附管結(jié)石形成左腎萎縮復(fù)雜性尿路感染貧血血小板減少查因修正診斷08.27在全麻下行尿道擴(kuò)張+輸尿管鏡檢+鈥激光碎石取石術(shù)+膀胱結(jié)石碎石術(shù)+（備經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)）術(shù)后：生命體征對(duì)癥治療留置尿管T36.6℃，P48次/分，R19次/分，BP182/102mmHg術(shù)后病人血壓高，遵醫(yī)囑給予硝苯地平降壓頭孢他啶1gq8hivgtt抗感染，白眉蛇毒凝血酶注射液止血及補(bǔ)液等對(duì)癥治療予以留置尿管、引流通暢，引流出淡紅色尿液術(shù)后尿培養(yǎng)（耐藥菌）08.28尿培養(yǎng)：弗氏檸檬酸桿菌看大家意見(jiàn)是否要，評(píng)分不高護(hù)理安全評(píng)估1、管道脫落危險(xiǎn)評(píng)分3分(是否加管道脫落評(píng)分表圖片或鏈接）2、有“腦淤血”病史，同時(shí)有高血壓，（有無(wú)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)，患者既往史有腦淤血有無(wú)肢體障礙，是否高危）3、患者及家屬認(rèn)知情況（認(rèn)知理解差，才會(huì)導(dǎo)致雙J管滯留）病人因尿道狹窄，術(shù)后留置尿管一個(gè)月，一月后返院拔出尿管，忘記拔出雙J管。1.認(rèn)識(shí)感染性結(jié)石和附管結(jié)石4.帶雙J管出院患者的安全管理、雙J管滯留的處理2.泌尿系結(jié)石合并貧血血小板減少的觀(guān)察護(hù)理3.泌尿系結(jié)石并發(fā)腎功衰的觀(guān)察護(hù)理護(hù)理難點(diǎn)討論：5.附管結(jié)石患者糾紛防范何為感染性結(jié)石？泌尿系結(jié)石主要分為代謝性和感染性，其中，感染性結(jié)石約占5％～15％，發(fā)病年齡高峰為３０～５０歲，而感染性結(jié)石多發(fā)生在６０歲以上的老年人，感染性結(jié)石大都發(fā)生在腎臟，很少發(fā)生在輸尿管及膀胱，發(fā)生在膀胱者多與神經(jīng)源性膀胱、尿道梗阻和長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、有多次泌尿系手術(shù)史的膀胱結(jié)石患者。（該患者留置雙J管2年多、多次碎石手術(shù)史、尿道狹窄）

外科治療是臨床處理感染性結(jié)石的主要手段，手術(shù)目的是完全清除結(jié)石，緩解尿路梗阻、防止結(jié)石進(jìn)一步生長(zhǎng)及控制尿路感染從而保護(hù)腎臟功能。PCNL是感染性結(jié)石的首選手術(shù)方法。此外，控制感染、酸化尿液、抑制產(chǎn)氨是防止術(shù)后結(jié)石再發(fā)和復(fù)發(fā)的重要措施。

附管結(jié)石雙J管具有良好的內(nèi)引流及支架作用，對(duì)防止

泌尿系手術(shù)后漏尿和狹窄，對(duì)術(shù)后恢復(fù)具有重要的作用。一般留置2～4周，進(jìn)口J管可達(dá)3月。長(zhǎng)時(shí)間留置雙J管可引起尿路上皮的炎癥反應(yīng)，使壞死細(xì)胞脫落，粘附于雙J管表面成為成石核心；尿液中的無(wú)機(jī)鹽在過(guò)飽和的情況下容易沉積于雙J管表面，形成尿垢。若尿垢較多，一方面可堵塞管腔，造成引流不暢、尿路梗阻，損害腎功能。處理：有經(jīng)皮腎造口取出法、輸尿管鏡法、應(yīng)用輸尿管套石籃及輸尿管擴(kuò)張囊通過(guò)逆行插管拖出法、開(kāi)放手術(shù)和體外碎石后膀胱鏡拔出等方法。該患者選擇----輸尿管鏡鈥激光碎石取石+雙J管置換術(shù)

泌尿系結(jié)石合并貧血，血小板減少的觀(guān)察護(hù)理1)積極查找病因：如慢性失血引起的貧血，應(yīng)糾正出血的原因。該病人有“腦溢血”病史、多次碎石手術(shù)體型消瘦血小板減少的原因：血小板生成減少或無(wú)效死亡：包括遺傳性和獲得性?xún)煞N。獲得性血小板生成減少是由于某些因素如藥物，惡性腫瘤，感染，電離輻射等損傷造血干細(xì)胞或影響其在骨髓中增殖所致。這些因素可影響多個(gè)造血細(xì)胞系統(tǒng)，常伴有不同程度貧血，白細(xì)胞減少，骨髓巨核細(xì)胞明顯減少。血小板破壞過(guò)多：包括先天性和獲得性?xún)煞N。獲得性血小板破壞過(guò)多包括免疫性和非免疫性。免疫性血小板破壞過(guò)多常見(jiàn)的有特發(fā)性血小板減少性紫癜和藥物血小板減少。非免疫性血小板減少破壞過(guò)多包括感染，彌漫性血管內(nèi)凝血，血栓性血小板減少性紫癜等。血小板在脾內(nèi)滯留過(guò)多：最常見(jiàn)于脾功能亢進(jìn)。脾切除是治療血小板減少的方法之一。治療原則：(I)成人ITP患者PLT≥30X109／L，無(wú)出血表現(xiàn)，且不從事增加患者出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)，發(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小的患者，可予觀(guān)察和隨訪(fǎng)。

(2)下述的危險(xiǎn)因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)：①隨著患者年齡增加和患病時(shí)間延長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)加大；②血小板功能缺陷；③凝血岡子缺陷；④未被控制的高血壓；⑤外科手術(shù)或外傷；⑥感染；⑦必須服用阿司匹林、非甾體類(lèi)抗炎藥、華法林等抗凝藥物(3)若患者有出血癥狀，無(wú)論此時(shí)血小板減少程度如何，都應(yīng)該積極治療。在下列臨床過(guò)程中，血小板計(jì)數(shù)的參考值：小手術(shù)：≥50×109／L；大手術(shù)：≥80X109／L；2．緊急治療：重癥ITP患者(PLT50×109／L)。對(duì)于病情十分危急，須立即提升血小板計(jì)數(shù)的患者應(yīng)給予隨機(jī)供者的血小板輸注。還可選用靜脈輸注丙種球蛋白和(或)甲潑尼龍其他治療措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、以及應(yīng)用纖溶抑制劑(如止血環(huán)酸、氨基己酸)等；如上述治療仍不能控制出血，可以考慮使用重組人活化因子Ⅶ

血小板減少該患者使用的藥物根據(jù)此病人病情，來(lái)宣教飲食飲水（有結(jié)石、腎功衰）陳榮說(shuō)此病人應(yīng)還需要口服氯化銨酸化尿液（氯化銨字可能沒(méi)打?qū)┟谀蛳到Y(jié)石并發(fā)腎功衰的觀(guān)察護(hù)理1、非手術(shù)治療結(jié)石直徑＜0.6cm，表面光滑，無(wú)尿路梗阻及感染者。1.大量飲水：增加尿量沖洗尿路、促進(jìn)結(jié)石向下移動(dòng)，稀釋尿液減少晶體沉淀，尿量＞2000ml/d。2.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)：經(jīng)常作跳躍活動(dòng)，或?qū)δI盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動(dòng)，也有利于結(jié)石的排出。3.調(diào)整飲食：根據(jù)結(jié)石的成分決定防石飲食。尿酸結(jié)石應(yīng)采用低嘌呤飲食，胱氨酸結(jié)石應(yīng)采用低蛋氨酸飲食。水果蔬菜能使尿轉(zhuǎn)為堿性，對(duì)防止尿酸和胱氨酸結(jié)石較好。肉類(lèi)食物使尿呈酸性，對(duì)防止感染石較好。對(duì)磷酸鹽結(jié)石可采用低鈣，低磷飲食,同時(shí)服用氫氧化鋁凝膠。含鈣腎結(jié)石避免高鈣、高鹽、高草酸、高動(dòng)物蛋白、高動(dòng)物脂肪及高糖，而采用高纖維飲食。4.藥物治療：對(duì)劇烈的腎絞痛、腹脹、惡心及嘔吐等的急癥處理上,多數(shù)在輸液，局部熱敷，注射阿托品、嗎啡或哌替啶后可以緩解。5.體外沖擊波治療。血液透析手術(shù)治療：

膀胱鏡或輸尿管鏡逆行插管、經(jīng)皮微穿刺造瘺術(shù)、開(kāi)放性手術(shù)、輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)-----該患者的手術(shù)方式可以帶圖片，字少點(diǎn)帶雙J管出院患者的安全管理1.飲食指導(dǎo)：每日飲水量為2000ml-3000ml，多飲水，勤排尿，多食水果青菜，禁食辛辣刺激性食物。為了預(yù)防結(jié)石再生，要適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食，不酗酒、不喝濃茶。如結(jié)石成分分析為草酸鈣結(jié)石，應(yīng)少喝牛奶、少食含鈣高的食物：如為草酸鹽結(jié)石，應(yīng)少食菠菜、馬鈴薯、豆類(lèi)等。2、活動(dòng)指導(dǎo)：避免重體力勞動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)，避免四肢要不同時(shí)伸展，如伸懶腰盡量避免幅度過(guò)大，避免突然下蹲、起立等動(dòng)作，避免性生活，以免雙J管移位、脫出和損傷尿道粘膜，避免用力咳嗽等腹壓增大動(dòng)作，盡量減少平臥位，不做頭低腳高的姿勢(shì)，多采取半臥位，始終保持膀胱低于腎盂，避免便秘、憋尿、排尿不暢等造成尿液返流，引起并發(fā)癥。3、復(fù)查：置管后一般4-6周在膀胱鏡下進(jìn)行拔管，于拔管前l(fā)～2天通知病人。告知病人如有尿頻、尿急、血尿、發(fā)熱、納差、腰部脹痛等不適時(shí)，馬上回院就診。雙J管滯留的預(yù)防及處理雙J管現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于泌尿外科，如各種輸尿管、腎盂的開(kāi)放手術(shù)，鹿角結(jié)石碎石前置雙J管，輸尿管鏡手術(shù)，盆腔手術(shù)前置雙J管，也可留置雙J管對(duì)某些輸尿管狹窄病變作為治療方法。但是由于患者自身原因和醫(yī)務(wù)人員的疏忽，雙J管滯留導(dǎo)致雙J管結(jié)石形成的情況也有發(fā)生。①置管前后應(yīng)同患者及家屬講明體內(nèi)有雙J管存在。手術(shù)前簽寫(xiě)知情同意書(shū)時(shí)及出院時(shí)反復(fù)交待定期拔管；②規(guī)律隨訪(fǎng)：把在本院放置雙J管的患者聯(lián)系方法、置管時(shí)間、拔管時(shí)間均詳細(xì)記錄在專(zhuān)門(mén)的登記本上，如果患者按期拔管或換管，則在登記本上予以標(biāo)記，否則就主動(dòng)電話(huà)聯(lián)系患者前來(lái)拔管；③如果需要長(zhǎng)期置管的患者，定期堅(jiān)持B超和腹部平片，如有結(jié)石立即處理。我科針對(duì)出院拔除雙J管患者的措施：

登記患者相關(guān)信息拔雙J管通知單交予患者附管結(jié)石患者的糾紛防范1、醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一口徑，不能在患者和家屬面前說(shuō)其他醫(yī)院不足，之前也提到有可能患者自身原因遺忘拔管造成結(jié)石；因此我們?cè)谡f(shuō)話(huà)時(shí)注意場(chǎng)合，避免牽涉到其他醫(yī)院。2、針對(duì)此類(lèi)病人，我們醫(yī)護(hù)人員還要學(xué)會(huì)溝通，要做到“三知”，一是”知人”就是知道患者的為人及周?chē)h(huán)境，其中包括所處社會(huì)環(huán)境、家庭背景、生活情況及經(jīng)濟(jì)情況等。二是“