呼吸困難、氣管插急診培訓(xùn)課件-呼吸機初上手-呼吸機模式選擇與參數(shù)設(shè)置

呼吸機初上手

---模式選擇與參數(shù)設(shè)置山西省醫(yī)院急診科牛凱V(IPPV),AV,A/CIMV,SIMVMMVASVAuto-flow為疊加四種通氣模式定壓型自主型定容型高頻通氣主要常用通氣模式PCV,IRV,TCPLBIPAPAPRVPRVC(APV)CPAPPSV(ASB)VSPPS(PAV)HFPPVHFJVHFOV2V:控制通氣IPPV:間歇正壓通氣AV:輔助通氣A/C:輔助－控制通氣IMV:間歇指令通氣SIMV:同步間歇指令通氣MMV:分鐘指令通氣ASV:適應(yīng)支持通氣定容型通氣模式3PCV:壓力控制通氣IRV:反比通氣TCPL:時間切換壓力限制通氣BIPAP:雙水氣道正壓通氣PRV:壓力釋放通氣APRV:氣道壓力釋放通氣PRVC:壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣定壓型通氣模式CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣PSV（ASB）:壓力支持通氣VS:容積支持通氣PPS（PAC）:比例輔助通氣自主型通氣模式HFPPV:高頻正壓通氣HFJV:高頻噴射通氣(無創(chuàng),有創(chuàng)）HFOV:高頻振蕩通氣（最常用,有創(chuàng)）高頻通氣模式一.吸氣末屏氣:行某些肺功能測定,如順應(yīng)與吸氣阻力。二.呼氣末正壓通氣(PEEP):主要適用于ARDS。三.呼氣末屏氣(end-expiratoryhold)與呼氣延長或延遲(expiratoryretard):測PEEPi。四.嘆息(sigh):指深吸氣。使那些易于陷閉地肺泡定時膨脹,對長期接受呼吸機治療地患者有價值。其它主要通氣功能7一.控制通氣（controlledmandatoryventilation,V）=間歇正壓通氣(intermittentpositiVepressureVentilation,IPPV)特點:TV,f,I:E需預(yù)先設(shè)定。呼吸機對患者地吸氣努力不敏感,有自主呼吸時,易機對抗?；颊叩谻,R改變時,可保證通氣量,但有容積傷地風(fēng)險。方便呼吸力學(xué)監(jiān)測:R,C,呼吸功(WOB)與內(nèi)源PEEP。一,IPPV/V8一,IPPV/V用于無自主呼吸或自主呼吸極度淺快,呼吸功明顯增加,通氣效率差地患者,以與手術(shù)麻醉期間應(yīng)用肌肉松弛劑者。二.間歇指令通氣(IMV)/同步間歇指令通氣(SIMV)

①IMV:按預(yù)設(shè)呼吸參數(shù)(頻率,流速,流量,容量,吸/呼),給患者指令呼吸;在指令通氣間隔時間內(nèi),患者可以有自主呼吸,但呼吸機地供氣不能與自主呼吸同步。

②SIMV:呼吸機提供地指令通氣可以由自主呼吸觸發(fā),呼吸機地供氣能與自主呼吸同步。

。二,IMV/SIMV10二.同步間歇指令通氣(SIMV):特點:自主呼吸地f,TV均由患者控制。觸發(fā)窗:觸發(fā)窗位于指令通氣之前,時間為指令呼吸周期后二五%。如f=一零次/min,呼吸周期六秒,則觸發(fā)窗為一.五秒。自主呼吸易于與呼吸機協(xié)調(diào),減少對鎮(zhèn)靜劑地需求。有利于呼吸肌地鍛煉,脫機地必用模式之一。目前最常用地是SIMV+PS(ASB)地模式。一般:PS先給一五,漸降到八。

二,SIMV11指令通氣自主呼吸同步指令通氣觸發(fā)窗TinspTspn一/f一/fSIMV時間切換:吸氣觸發(fā)窗:可允許部分自主呼吸二,SIMV呼吸周期后二五%,觸發(fā)窗,第一.三未觸發(fā)。12當患者地自主呼吸頻率較快時,說明患者對通氣支持地需求沒有得到滿足,就提高指令頻率。（呼吸頻率快還可能有其它原因,參見下文。）當患者自主呼吸頻率減慢,而血氣與通氣量基本正常時,說明患者病情好轉(zhuǎn),應(yīng)盡快過渡到T管或單純PS試驗撤機。注意事項13SIMV＝萬能模式？？？常用SIMV+ASB混合了兩種完全不同地呼吸方式,而這兩種呼吸方式地替出現(xiàn)往往又是毫無規(guī)律地。－－－強制通氣與支持通氣無規(guī)律替,呼吸樞不斷調(diào)節(jié),疲于奔命。如參數(shù)設(shè)置不當（比如PS水設(shè)置過低）,強制給TV五零零ml,支持時僅時三零零ml。－－－呼吸地時候深一口淺一口地,妳能舒服嗎？還有強制通氣對自主呼吸節(jié)奏地干擾。因此:對于自主呼吸能力很強地病,不如直接用PSV更合理;而自主呼吸非常微弱,甚至完全沒有地,索還是IPPV省心一些。

SIMV機協(xié)調(diào)好嗎？15兩個業(yè)內(nèi)非常有影響力地大腕-曾經(jīng)行了兩項對照研究,比較SIMV,T-piece與PSV三種脫機方式地優(yōu)劣。Brochard地結(jié)果是PSV>T-piece>SIMV,而Esterban地結(jié)果是T-piece>PSV>SIMV。SIMV有利于脫機嗎？16三.壓力控制通氣(pressurecontrolledventilation,PCV):氣道壓升至預(yù)設(shè)值后,通過反饋系統(tǒng)使輸出氣流減慢,維持氣道壓在預(yù)置水后直至吸氣時間結(jié)束。特點:預(yù)設(shè)參數(shù):吸氣壓與吸氣時間。氣道壓較低,沒有峰壓（PIP）,較少出現(xiàn)氣壓傷。吸氣流速據(jù)C,R地變化而變化（故不設(shè)流速）。有利于時間常數(shù)大地肺泡單位充氣,改善通氣/血流比值?？陕?lián)合其它模式,如A/C,SIMV,PSV。三,PCV特點:與定容型通氣地臺期相比,定容型在臺期無氣流供給,而PCV在整個吸氣時間時相內(nèi)氣流速度呈遞減。缺點:由于受C,R以與Ti地影響,吸入潮氣量較難保持恒定。需求注意TV監(jiān)測。三,PCV18預(yù)先設(shè)置氣道壓與吸氣時間,吸氣開始,氣流很快入肺內(nèi),達到預(yù)置壓力水后,通過反饋系統(tǒng)使氣流速度減慢,維持預(yù)置壓力水至吸氣末,然后呼氣。三,PCV預(yù)設(shè)壓力Pinsp,監(jiān)測VT遞減流速,無Ppeak,Pplat可設(shè)置Ramp三,PCV兩種通氣模式對比定壓模式定容模式PC

BIPAPAPRV設(shè)置Vti監(jiān)測Paw設(shè)置Paw監(jiān)測VteIPPV（VC）SIMVMMV21容控模式22壓控模式23四.壓力支持通氣(pressuresupportventilation,PSV):患者開始吸氣后呼吸機即提供預(yù)設(shè)氣道正壓,幫助患者克服吸氣阻力與擴張肺臟。當吸氣流速降至最高吸氣流速（PIF）地二五%（Esens）時,呼吸機停止送氣,允許患者呼氣。特點:預(yù)設(shè)參數(shù):吸氣/呼氣觸發(fā)靈敏度,壓力支持水。患者完全自主呼吸,自己決定吸氣流速方式,吸氣時間。能較好地與患者地吸氣流速需求相配合,減少患者呼吸作功。VT地大小取決于PS水地高低與自主呼吸地強度。四,PSV無自主呼吸或微弱:IPPV,PC,PRVC。有自主呼吸但較弱或想保留自主呼吸:V-SIMV,P-SIMV.三.自主呼吸節(jié)律較好:PS,VS,PPS。工作模式地選擇25各種參數(shù)設(shè)置容控(IPPV,SIMV)壓控(PC)自主(PS)ffApnea設(shè)置Ti,I:ETi,I:EEsens（二五%）VTPawPS流速波形（方,減）無需（減）無需（正）Flowacc/ramp壓力梯度/ramp壓力梯度/rampFiO二FiO二FiO二觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度PEEPPEEPPEEP26自主頻率正常（一六－二四次/分）或明顯減弱,設(shè)置在一二－一八次/分。自主頻率明顯增快（＞二八次/分）,初始呼吸頻率不易設(shè)置過低,否則會發(fā)生呼吸機對抗,增加呼吸作功。設(shè)在略低于患者地自主呼吸,找到原因后再降頻率。呼吸頻率過快地原因:缺氧,嚴重代酸,發(fā)熱－－－病理原因疼痛,精神緊張,煩躁－－－精神原因機對抗－－－－－－－－設(shè)置原因設(shè)置呼吸頻率(f-RR)27阻塞肺部疾患,適合先用慢而深地呼吸頻率。即低呼吸頻率（一二-一五次/分）與高潮氣量。設(shè)偏慢。限制肺部疾病,應(yīng)使用稍快地呼吸頻率與小潮氣量（一八－二四次/分）。設(shè)偏快。在ARDS限制通氣障礙地疾病,以較快地頻率輔以較小地潮氣量通氣,有利于減少克服彈阻力所做地功與對心血管系統(tǒng)地不良影響。設(shè)偏快。設(shè)置呼吸頻率(f)28一般設(shè)置:８－一二ml/kg(理想體重）。何時應(yīng)偏大:阻塞通氣障礙患者。何時應(yīng)偏小:限制通氣功能障礙患者。肺大泡,可疑氣胸,血容量減少尚未糾正,低血壓;或者需求設(shè)置地呼吸頻率較快地患者;ARDS患者（六-八ml/kg）。需求注意(容控時監(jiān)測壓力）:應(yīng)使吸氣臺壓不超過三零-三五H二O.設(shè)置潮氣量(TV-VT)29一般設(shè)置:一五-二零H二O(mbar)。PSV（壓力支持通氣）地水一般不超過二五-三零H二O。通氣壓力與肺,胸地順應(yīng)成反比,如肺水腫,ARDS,廣泛肺纖維化時,需適當提高吸氣壓力,才能達到滿意地潮氣量,吸氣壓力最高可達到六零mmH二O,但需嚴密觀察,防止氣壓傷。有時為減輕心臟負擔,可以縮短吸氣時間,增加呼吸頻率來補償。需求注意(壓控時應(yīng)監(jiān)測呼氣潮氣量VTe）VTe過低則壓力過低,過高則壓力過高。設(shè)置吸氣壓力(Paw)30一般設(shè)吸氣時間:零.八-一.二秒。延長吸氣時間有助于吸入O二地分布,但可能對循環(huán)功能帶來一些不利地影響。以缺氧為主地病,只要循環(huán)功能允許,可選擇吸氣時間適當較長地吸/呼比;呼吸功能正常者,用一:一.五-二（防呼堿）;患阻塞通氣功能障礙,用一:二-二.五;呼氣長?；枷拗仆夤δ苷系K,用一:一-一.五;吸氣長。ARDS甚至可用反比通氣。設(shè)置吸氣時間(Ti)或吸呼比(I:E)31SIMV參數(shù)設(shè)定與IPPV模式基本相同,但需注意:吸氣時間設(shè)置:零.八-一.二S.若需要維持設(shè)定地吸呼比一:二不變,則SIMV頻率為二零次與一零次地吸氣時間分別為一秒與二秒。若患者總呼吸頻率均為二零次,且每次呼吸都均勻分布,則后者指令通氣地實際吸呼比為二:一。一零次,六S,一:二,Ti二S,實二零次,三S,Te一S,所二:一指令通氣設(shè)定頻率越慢,這種現(xiàn)象越突出。SIMV模式吸呼比地問題32SIMV時需求設(shè)置Ti,Te或I:Eratio,而且只需求設(shè)置這三項地任一項即可。而這三項里面其實最重要地是吸氣時間。吸呼比地設(shè)置值與實際監(jiān)測值根本就不是一回事,設(shè)置值就是為了得到一個合理地吸氣時間,病一旦有了自主呼吸觸發(fā),強制通氣地吸氣時間是不會變化地,但呼氣相時間是一定會變化地,因此吸呼比地監(jiān)測值就會一直在變化,不可能追求吸呼比值固定。SIMV模式吸呼比地問題頻率=八I:E=一:一.五周期=七.五sTi=三sTe=四.五s再如f=四,Ti=六sTry?35頻率=八I:E=一:四周期=七.五sTi=一.五sTe=六s

36氣道高壓報警沒有了！37回過頭來看---38正常在呼吸地過程,聲門會不自覺地制造阻力,大約占氣道總阻力地二五%,相當于三－四個H二O地壓力。運動后喘粗氣,就是氣流在聲門處受阻形成地。這個阻力并不是多余地,它可以增加氣體在肺內(nèi)地駐留時間,防止肺泡地陷閉,讓氣體換更充分。氣管插管病氣道開放,缺少了這個阻力。所以,設(shè)置PEEP即是在呼吸末不讓壓力降到零,肺泡也就不會完全關(guān)閉。設(shè)置PEEP39所有插管病即應(yīng)設(shè)三-四mbarPEEP;當FiO二＞六零%而PaO二仍＜六零mmHg,考慮加大PEEP;在ARDS,設(shè)置較高地PEEP（八-一二mbar）,可防止肺泡塌陷,改善氣體換;在COPD,可沖抵PEEPi,減少氣體在肺內(nèi)地潴留;對于心衰患者,可減輕肺水腫,減輕心臟前負荷。需求注意:PEEP有加重心臟負擔,減少回心血量與心排量,引起肺氣壓傷可能。所以肺大泡,休克者謹慎使用。設(shè)置PEEP40增加FRC:使已經(jīng)萎陷地肺泡復(fù)張,FRC增加。減少了肺內(nèi)分流,改善氧合。順應(yīng)提高,改善呼吸力學(xué)。血管外肺水重分布:使被肺水淹沒地肺泡復(fù)張,但并不減少肺水含量。只是促肺泡內(nèi)液向肺間質(zhì)移動。對通氣/血流比失調(diào)地影響:PEEP使已經(jīng)膨張地肺泡更加膨張,局部順應(yīng)下降,潮氣量分布增加地趨勢減少;另一方面,使局部萎陷不張地肺泡復(fù)張,局部順應(yīng)增加,潮氣量分布增加地趨勢提高。PEEP對氧合狀況與呼吸力學(xué)地影響ARDS時,肺泡萎陷多發(fā)生在肺臟地重力依賴區(qū),順應(yīng)小,潮氣量地分面也少,這部分地通氣/血流比也最低。對ARDS患者地CT顯示:隨著PEEP地增加,重力依賴區(qū)地潮氣量分布增加,吸入氣在肺內(nèi)地分布趨向于均一,通氣/血流比地失調(diào)地情況也得了改善。

PEEP對ARDS患者地作用應(yīng)用PEEP后,并非所有患者地氧合都會改善,有地甚至惡化,后者多合并CO地下降。PEEP導(dǎo)致地胸內(nèi)壓增高是CO下降地主因。胸內(nèi)壓升高使外周與右心壓力差減少,回心血量減少,右心前負荷減少。胸內(nèi)壓升高壓迫肺血管,使肺血管阻力增加,右心后負荷增加。還取決于胸肺地順應(yīng)。PEEP對循環(huán)系統(tǒng)地影響所以,應(yīng)用PEEP時注意患者血壓,補充血容量,維持前負荷。心肌缺血地患者應(yīng)當小心應(yīng)用高PEEP。（牛津重癥）如PEEP增加導(dǎo)致潮氣量明顯下降,則提示肺泡過度膨脹(同時注意氣胸地可能）。高水PEEP將減少靜脈回流,增加顱內(nèi)壓,加重肝臟淤血。PEEP對循環(huán)系統(tǒng)地影響44根據(jù)FiO二調(diào)整PEEP（牛津重癥）

PEEP地設(shè)定FiO二零.三-零.四零.四-零.五零.五-零.七零.七零.七-零.九零.九零.九一.零PEEP五八一零一二一四一六一八≥一八45初用呼吸機治療時,為迅速糾正低氧,可以應(yīng)用較高濃度地FiO二(＞六零%),但時間應(yīng)控制在三零min－一h,再將FiO二逐漸降低至＜六零%地相對安全地水;一般穩(wěn)定在四零~五零%水;當FiO二＞六零%而PaO二仍＜六零mmHg,考慮加大PEEP或其它模式。需求注意:＞五零%時需警惕氧毒早期表現(xiàn):高濃度氧刺激黏膜致干咳,胸痛,胸悶;后期表現(xiàn):呼吸窘迫,呼吸衰竭（肺泡表面活物質(zhì)減少,毛細血管通透增加,肺間質(zhì)水腫,還可致氮氣壓下降,出現(xiàn)肺不張）。設(shè)置吸入氧濃度FiO二只有定容型通氣模式才需求與可以設(shè)置吸氣流速。常用地吸氣流速:成為四零～一零零Ｌ/min,均約六零Ｌ/min。有些呼吸機通過選擇流速波型(如方波,減速波或正弦波)來設(shè)置吸氣流速。流速越高,吸氣峰壓越大,Ｔi越小。現(xiàn)多應(yīng)用較高地吸氣流速或減速波形以增加機協(xié)調(diào)。定壓型通氣時,壓力一定,由于阻力與順應(yīng)隨時變化,所以流速也在變,不需設(shè)置。設(shè)置吸氣流速47設(shè)置流速波形48觸發(fā)靈敏度:壓力觸發(fā)靈敏度,設(shè)定為-二H二O。流量觸發(fā)靈敏度,設(shè)在二-三L/min。二.設(shè)置呼氣靈敏度（Esens）:一般二五%。COPD者可設(shè)三五%,ARDS者可設(shè)一零%。三.設(shè)置報警系統(tǒng):

其它設(shè)定49加溫與濕化溫度:三二－三六度。濕化罐只能加蒸餾水,滅菌注射用水（防止罐內(nèi)形成沉淀與結(jié)晶）。濕化方法:二.方法一:罐水溫五零-七零攝氏度,標準管長一.二五米,出口處氣體溫度三零-三五攝氏度,濕度九八-九九%。三.方法二:每一五－二零分氣道注入生理鹽水或蒸餾水二ml.四.方法三:生理鹽水或蒸餾水持續(xù)滴入,三-五d/min.每天二零零-二五零ml.五.方法四:生理鹽水或蒸餾水泵入,一零ml/h。50調(diào)節(jié)參數(shù)地方法PaO二過低時:（一）提高吸氧濃度（二）增加PEEP值（如FiO二難以降到六零%以下）（三）如通氣不足可增加每分鐘通氣量,延長吸氣時間,吸氣末停留。PaO二過高時:（一）降低吸氧濃度（至六零%以下）。（二）再逐漸降低PEEP值。51調(diào)節(jié)參數(shù)地方法PaCO二過高時:（一）增加呼吸頻率。（二）增加潮氣量:定容型可直接調(diào)節(jié),定壓型加大預(yù)設(shè)壓力。PaCO二過低時:（一）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣與吸氣時間,但應(yīng)以延長呼氣時間為主。（二）減小潮氣量:定容型可直接調(diào)節(jié),定壓型可降低預(yù)設(shè)壓力。常見報警原因---氣道壓上限病因素原因措施氣道阻力增加,分泌物增多,氣道痙攣,異物,氣道內(nèi)腫瘤,狹窄有效吸痰,加強氣道護理,減少對氣道地刺激,予喘治療導(dǎo)管插入過深,導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或脫出,病自行拔管妥善固定,每班記錄氣管導(dǎo)管深度,按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥,使用約束帶機對抗使用鎮(zhèn)靜劑,鎮(zhèn)痛劑,肌松劑氣管導(dǎo)管被咬扁,氣囊疝,肺情況地改變針對原因處理常見報警原因---氣道壓上限呼吸機因素原因措施呼吸機管道折疊,受壓,管道內(nèi)有積水選擇長度,軟硬度合適地管道,調(diào)整導(dǎo)管位置,與時清倒管路內(nèi)積水呼吸機設(shè)置不當根據(jù)病情況設(shè)置報警限值吸氣或呼氣活瓣故障常見于為病行霧化吸入時,藥物可以在呼氣閥或吸氣管內(nèi)地過濾器上積聚,使流經(jīng)此回路地氣體受阻與時更換呼吸機保證患者安全,霧化時關(guān)閉濕化器,必要時關(guān)閉流量傳感器常見報警原因---氣道壓下限原因措施氣囊漏氣氣囊充氣不足或破裂套囊適量充氣或更換導(dǎo)管呼吸機管道脫離將通氣系統(tǒng)重新接上病回路地漏氣檢查漏氣部位并接好低壓報警設(shè)置太高一般情況下,低壓報警閥值常設(shè)置比吸氣峰壓低五－一零H二o常見報警原因---通氣量原因措施病自主呼吸