吞咽障礙與營養(yǎng)對策

關于吞咽障礙與營養(yǎng)對策點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本主要內(nèi)容３.營養(yǎng)支持的原則１.什么是吞咽障礙２.吞咽障礙與營養(yǎng)4.吞咽障礙的食物選擇第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.什么是吞咽障礙?第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天吞咽障礙（dysphagia）是指由多種原因引起的，由于攝食—吞咽過程中一個或多個階段受損而導致吞咽困難的一組臨床綜合征。吞咽障礙定義第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天吞咽生理—攝食-吞咽階段一般分為以下6個階段，包括：對食物的認識(認知期、先行期)進食咀嚼及食塊形成食物入咽（口腔相）、食塊通過咽部（咽相）、食塊通過食道（食道相）。

吞咽動作3個時相（準備期）第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天分類與病因吞咽障礙結構性功能性（神經(jīng)性）進食通道異常

頭頸部癌癥等手術切除（口腔癌、喉癌、食道癌）喉部及氣管切開。化學物質(zhì)灼傷、燒傷等進食通道完整或基本完整參與進食活動的肌肉暫時失去了神經(jīng)的控制（神經(jīng)性疾?。耗X卒中、腦外傷）肌肉、骨骼運動不協(xié)調(diào)（年老體弱、癡呆、重癥肌無力）第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)飲水嗆咳，吞咽時/后咳嗽；口、鼻返流；喉嚨或食道內(nèi)異物感；原因不明的發(fā)熱或吸入性肺炎，反復發(fā)生；進食后有聲音嘶啞、混濁、發(fā)聲濕潤低沉；進食后突發(fā)呼吸困難、氣喘，嚴重時紫紺等；第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天吞咽障礙的嚴重后果是什么？第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.吞咽障礙與營養(yǎng)第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天吞咽困難及營養(yǎng)不良是卒中患者常見的并發(fā)癥,顯著增加卒中患者不良預后風險（A）。

《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識-2013版》卒中后吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素。

FoleyNC,MartinRE,SalterKL,etal.Areviewoftherelationshipbetweendysphagiaandmalnutritionfollowingstroke[J].JRehabilMed,2009,41:707-713.

早期篩查和評估第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天吞咽障礙的評估確定吞咽障礙是否存在提供吞咽障礙的解剖和生理學依據(jù)確定誤吸的相關因素，防止誤吸明確是否要改變營養(yǎng)方式，以改善營養(yǎng)為進一步檢查和治療提供依據(jù)階段性和治療前后的評價研究需要目的第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天吞咽障礙篩查（CED）有吞咽障礙無吞咽障礙口顏面功能評估與吞咽相關的臨床表現(xiàn)吞咽功能評估病史服藥史營養(yǎng)狀態(tài)反復唾液吞咽試驗飲水測試粘膜、唇、頰部、舌軟腭喉等運動及功能直接攝食評估進食姿勢食物認識放入口位置每口量進食吞咽需時間呼吸情況是否有吞咽失用其他評估吞咽障礙分級纖維電子喉鏡吞咽檢查(FEES)改良吞咽造影檢查（MBSS）臨床評估儀器評估臨床篩查間接評估第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本營養(yǎng)風險篩查與評估NRS—2002、SGA、MUST、MNA等營養(yǎng)狀態(tài)評價工具人體測量學及生化學指標體重指數(shù)（BMI）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）、血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細胞計數(shù)等。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天卒中患者在入院后可利用營養(yǎng)篩查工具進行營養(yǎng)篩查，必要時每周進行重復篩查，監(jiān)測是否具有營養(yǎng)風險。（B）營養(yǎng)篩查結果提示存在營養(yǎng)風險的患者，應進一步請營養(yǎng)師給予全面營養(yǎng)評估，以便提出營養(yǎng)干預措施。營養(yǎng)評定的方法可參考飲食病史、人體測量學及生化指標等。（B）《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識-2013版》第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.營養(yǎng)支持的原則第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)治療的流程第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)治療的內(nèi)容WWHW對象或指征（who）選擇實施時機（when）實施方案內(nèi)容（what）選擇實施途徑（how）吳肇光，外科理論與實踐，2003年7卷第1期。第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天EN：適用于有腸道功能且血流動力學穩(wěn)定的患者。分為ONS和管飼喂養(yǎng)（tubefeeding，TF），TPN：僅適用于胃腸道無功能且血流動力學穩(wěn)定的患者。SPN：適用于患者入院時不存在營養(yǎng)不良，入院7d后，如果EN不能達到目標量，可給予補充性腸外營養(yǎng)（ASPEN（2009））；患者入院時即存在營養(yǎng)不良，腸內(nèi)營養(yǎng)開始2d后如果達不到目標量，即給予SPN（ESPSN（2006））。１.營養(yǎng)途徑第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)治療途徑第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.管飼喂養(yǎng)對于因昏迷、認知功能障礙或吞咽障礙不能經(jīng)口攝食的患者，應予以管飼喂養(yǎng)?？梢越?jīng)口攝食的患者，但每日能量攝入不足目標量的60%，亦應給予管飼。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天不推薦對吞咽障礙的卒中患者早期應用PEG（A），如果需要長期（＞4周）腸內(nèi)營養(yǎng)，可酌情考慮PEG喂養(yǎng)（A）。管飼方法鼻飼管（nasogastrictubes，NG）經(jīng)皮胃鏡下胃造口術（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識-2013版》第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.ONS更接近于患者自然的進食過程，具有更好的依從性。對于營養(yǎng)狀況良好的無吞咽障礙的卒中患者不需要給予口服營養(yǎng)補充（A）。對存在營養(yǎng)不良且無吞咽困難者，口服營養(yǎng)補充可能會改善預后（B）。《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識-2013版》

第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

Mcwhirter

JP等在1996年比較鼻胃管飼和ONS途徑在營養(yǎng)不良患者中的應用，在營養(yǎng)治療并發(fā)癥、增進體重和能量攝入上兩者沒有顯著的差異。但是在臨床實踐中，由于患者自身的因素（如昏迷，中樞性吞咽障礙，嚴重的口腔咽喉黏膜炎）和喂養(yǎng)的局限（如能量密度不高，無法持續(xù)性喂養(yǎng)）等原因，口服途徑并不能取代管飼喂養(yǎng)或靜脈輸注。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天Dietaryintake+ONS管飼ＰＥＮ+ＳＰＮTPNDietaryintake+Nutrition

education

經(jīng)口途徑＋管飼不足目標量的60%第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天ESPEN指南推薦：在血流動力學穩(wěn)定后，胃腸功能存在的患者應盡早（24h內(nèi)）給予腸內(nèi)營養(yǎng)；ASPEN指南推薦：腸內(nèi)營養(yǎng)應在入院24～48h開始。２.營養(yǎng)時機第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)最低液體攝入量為1500ml/d，應根據(jù)患者胃腸道及心腎功能酌情調(diào)整;重癥急性應激期患者能量供給20～25kcal/kg.d;輕癥非臥床患者能量供給25～35kcal/kg.d，應同時考慮患者的應激、活動、體溫系數(shù)；３.能量及營養(yǎng)素計算《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識-2013版》第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天對于無并發(fā)癥的患者，蛋白攝入至少1g/kg·d，分解代謝疊加的情況下應將蛋白攝入量增至1.2～1.5g/kg·d；脂肪量一般不超過35％總能量攝入，且飽和脂肪酸＜10%，多不飽和脂肪酸6%～11%;膳食纖維攝入應盡可能接近到25～30g/d;《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識-2013版》第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不耐受癥狀。最危險的并發(fā)癥是誤吸導致吸入性肺炎。喂養(yǎng)量不足或過量，再喂養(yǎng)綜合征，喂養(yǎng)管的堵塞、脫落等。４.并發(fā)癥的處理第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天①嚴格控制腸內(nèi)營養(yǎng)起始速度，建議10～20ml/h起始，根據(jù)耐受情況逐漸增加速度；②沒有嚴格禁忌的患者，可以將頭部抬高30°～45°可減少吸入性肺炎的發(fā)生；③選擇管徑較細的NG，可減少膈肌刺激；④嚴重低蛋白血癥的患者存在腸壁水腫，導致開始輸注時出現(xiàn)腹瀉，可根據(jù)臨床情況糾正低蛋白血癥的同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)；⑤避免長期使用廣譜抗生素；規(guī)范操作第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天⑥防止喂養(yǎng)液污染；⑦對實施管飼的危重癥患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵控制速度；⑧控制血糖可提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性；⑨遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則，并注意保持適宜溫度；⑩推薦乳糖不耐受的患者使用無乳糖配方，避免使用含短鏈碳水化合物的制劑。規(guī)范操作第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天每4～6h監(jiān)測胃殘余量，可以幫助發(fā)現(xiàn)患者是否存在誤吸風險。胃殘余量大于200ml的患者，可使用促胃動力藥；大于500ml的患者，應暫停喂養(yǎng)。對有誤吸風險的患者，推薦使用空腸喂養(yǎng)，并同時給予胃腸減壓。對于便秘患者，推薦使用含膳食纖維的配方。規(guī)范操作第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4、食物選擇和改進第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天食物分級分級食物構成適用人群第一級果醬、濃湯口腔準備期、口腔期、咽期吞咽障礙患者第二級果醬和機械加工的濃稠食物或加稠的液體，需要咀嚼的軟食口腔準備期、咽縮肌功能障礙患者第三級經(jīng)機械加工的軟食緩慢地引用液體并能開始咀嚼和可以耐受粗糙結構食物的患者第四級軟食或各類液體可進食軟食和液體的患者吞咽障礙飲食按照其質(zhì)地的軟硬程度分為四級：第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天食物選擇柔軟，密度及性狀均一；有適當粘稠度，不易松散；通過口腔和咽部時容易變形；不易粘在口腔或食道粘膜上；食物其特征如下：第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天食物改進食物改進是指改變食物或液體的結構或者黏度，是吞咽障礙的基礎治療。一是通過改變食物中能量和營養(yǎng)素的濃度以最大限度地增加攝入（強化食物）；二是改變食物的濃稠度，以確保能更安全和方便地吞咽。(如增稠劑,Nutilis)第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天如何選擇餐具?勺子:邊緣鈍厚、勺面小、勺柄粗、柄長難以粘上食物、容量5-10ml杯子：專用第38頁,共42頁，2024年2月2