慢性病個(gè)案調(diào)查表

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疑似特別反應(yīng)個(gè)案調(diào)查表填表說明

一、基本狀況1.2.3.4.

編碼*：縣國標(biāo)碼6位+鄉(xiāng)報(bào)告單位編碼2位+發(fā)生年份4位+編碼4位，系統(tǒng)自動(dòng)生成。姓名：填寫病人真實(shí)姓名，假如嬰兒尚未取名，可填寫父或母姓名+“子”或“女”。性別：填寫代碼，1-男2-女。

是否孕婦或哺乳期婦女：選填1-孕婦2-哺乳期婦女3-均否，僅當(dāng)性別為2-女時(shí)可錄入；性別為1-男時(shí)，不行錄入該變量。5.6.

誕生日期：按年月日格式填寫病人的公歷日期。

職業(yè)：填寫代碼，01-幼托兒童02-散居兒童03-高校生04-中同學(xué)05-學(xué)校生06-老師07-保育員及保姆08-餐飲食品業(yè)09-商業(yè)服務(wù)10-醫(yī)務(wù)人員11-工人12-民工13-農(nóng)夫14-牧民15-漁（船）民16-干部職員17-離退人員18-家務(wù)及待業(yè)19-其他。假如為“19-其它”，需注明何種職業(yè)。7.8.9.

二、既往病史1.

接種前患病史：接種前1個(gè)月內(nèi)有無患過或現(xiàn)患某種疾病(如發(fā)熱、感冒、傳染病、遺傳病、慢性病等)，填寫代碼，1-有2-無3-不詳。假如有，需填寫所患全部疾病的名稱。2.

接種前過敏史：填寫代碼，1-有2-無。假如有，需填寫過敏物（如疫苗、血清、藥物、花粉、食物等）的名稱。3.

家庭成員中有無遺傳病/傳染病/精神病/癲癇/過敏/驚厥等：指三代以內(nèi)的直系親屬成員中有無這些疾病史，填寫代碼，1-有2-無3-不詳。假如有，需填寫疾病名稱。

既往發(fā)生特別反應(yīng)：在既往接種的疫苗中有無發(fā)生特別反應(yīng)，填寫代碼，1-有2-無3-不詳。如有，反應(yīng)發(fā)生日期：按“年月日”格式填寫。接種疫苗名稱：指發(fā)生特別反應(yīng)的既往接種疫苗名稱，按“疫苗名稱編碼表”填寫。臨床診斷：填寫臨床診斷的病名或主要癥狀診斷。按“AEFI臨床診斷編碼表”填寫。。

三、可疑疫苗接種狀況

AEFI通常涉及一種疫苗，但個(gè)別狀況下病人可能同時(shí)或先后接種數(shù)種疫苗（一般最多4種）。因此，必需對(duì)全部的可疑疫苗進(jìn)行調(diào)查，按最可疑的疫苗挨次填寫此項(xiàng)內(nèi)容，與反應(yīng)根本無關(guān)的疫苗不必填寫。例如，同時(shí)接種了OPV(口服)、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位消失無菌化膿，則可以完全排解系OPV和HepB引起，只填寫DPT即可；但假如消失全身過敏性皮疹，則三種疫苗均有可能引起，都應(yīng)填寫。(一)可疑疫苗1.

疫苗名稱：按下列代碼填寫。

疫苗全稱

編碼

疫苗全稱

現(xiàn)住址：填寫病人當(dāng)前的家庭住址，包括省、市、縣、鄉(xiāng)、村各級(jí)名稱和門牌號(hào)。聯(lián)系電話：填寫病人的聯(lián)絡(luò)電話，如為兒童，填寫其監(jiān)護(hù)人電話，號(hào)碼內(nèi)包括地區(qū)碼。監(jiān)護(hù)人姓名：假如病人為兒童，填寫其監(jiān)護(hù)人姓名。

編碼

01皮內(nèi)注射用卡介苗

02重組乙型肝炎疫苗(CHO細(xì)胞)03重組乙型肝炎疫苗(酵母)

04脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗(人二倍體細(xì)胞)36口服輪狀病毒活疫苗3723價(jià)肺炎球菌多糖疫苗38氣管炎疫苗39蘭菌凈細(xì)菌溶解物

05脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗(猴腎細(xì)胞)06脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗07吸附百白破聯(lián)合疫苗08吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗09吸附百日咳白喉聯(lián)合疫苗10吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗

11吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗(成人及青少年用)12吸附白喉疫苗

13吸附白喉疫苗(成人及青少年用)14吸附破傷風(fēng)疫苗15麻疹減毒活疫苗16腮腺炎減毒活疫苗

17風(fēng)疹減毒活疫苗（人二倍體細(xì)胞）18風(fēng)疹減毒活疫苗（兔腎細(xì)胞）19麻疹腮腺炎風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗20麻疹腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗21麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗22腮腺炎風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗23A群腦膜炎球菌多糖疫苗24A+C群腦膜炎球菌多糖疫苗25乙型腦炎減毒活疫苗26乙型腦炎滅活疫苗27甲型肝炎減毒活疫苗28凍干甲型肝炎減毒活疫苗29甲型肝炎滅活疫苗30甲肝乙肝聯(lián)合疫苗31流行性感冒全病毒滅活疫苗32流行性感冒裂解疫苗33流行性感冒亞單位疫苗34凍干水痘減毒活疫苗

35b型流感嗜血桿菌多糖結(jié)合疫苗2.

40人用狂犬病疫苗(Vero細(xì)胞)41凍干人用狂犬病疫苗(Vero細(xì)胞)42人用狂犬病疫苗(地鼠腎細(xì)胞)43Ⅰ價(jià)腎綜合征出血熱滅活疫苗44Ⅱ價(jià)腎綜合征出血熱滅活疫苗45雙價(jià)腎綜合征出血熱滅活疫苗46傷寒疫苗47傷寒Vi多糖疫苗48傷寒副傷寒甲聯(lián)合疫苗49傷寒副傷寒甲乙聯(lián)合疫苗50口服福氏宋內(nèi)痢疾雙價(jià)活疫苗51鉤端螺旋體疫苗52皮膚劃痕用鼠疫活疫苗53皮膚劃痕人用炭疽活疫苗54皮膚劃痕人用布氏菌活疫苗55霍亂疫苗

56乙型肝炎人免疫球蛋白57凍干乙型肝炎人免疫球蛋白58白喉抗毒素59凍干白喉抗毒素60破傷風(fēng)抗毒素61凍干破傷風(fēng)抗毒素62破傷風(fēng)人免疫球蛋白63凍干破傷風(fēng)人免疫球蛋白64抗狂犬病血清65狂犬病人免疫球蛋白66凍干狂犬病人免疫球蛋白67結(jié)核菌素純蛋白衍生物68卡介菌純蛋白衍生物69錫克試驗(yàn)毒素70其它

規(guī)格：按“劑/支（粒）”填寫疫苗的規(guī)格，只填數(shù)字。例如DPT為4劑/支，填寫“4”即可,OPV為1劑/粒，填寫“1”即可。

3.生產(chǎn)企業(yè)：按下列代碼填寫。

企業(yè)全稱

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)同學(xué)物學(xué)討論所

編碼

企業(yè)全稱

編碼01

24大連漢信生物制藥有限公司

020304050607080910111213141516171819202122234.5.6.

北京生物制品討論所

北京天壇生物制品股份有限公司北京科興生物制品有限公司北京高科生命科學(xué)技術(shù)開發(fā)公司北京祥瑞生物制品有限公司北京華爾盾生物技術(shù)公司上海生物制品討論所上海萊士血制品有限公司武漢生物制品討論所成都生物制品討論所

昆明中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)同學(xué)物學(xué)討論所蘭州生物制品討論所長春生物制品討論所

長春長生生物科技股份有限公司遼寧生物技術(shù)公司遼寧成大生物技術(shù)有限公司遼寧依生生物技術(shù)有限公司沈陽百奧生物技術(shù)有限責(zé)任公司沈陽安迪生物高科技公司大連高新生物制藥有限公司

大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)松遼生物制品廠大連昆陽制藥有限公司

25大連金港安迪生物制品有限公司26吉林亞泰生物藥業(yè)股份有限公司27山東省生物制品討論所28常州藥業(yè)延申生物技術(shù)有限公司29浙江普康生物技術(shù)股份有限公司30浙江天元生物藥業(yè)股份有限公司31浙江衛(wèi)信生物藥業(yè)有限公司32寧波榮安生物藥業(yè)有限公司33華北制藥金坦生物技術(shù)股份有限公司34河南普新生物工程有限公司35陜西省生物制品討論所36深圳康泰生物制品股份有限公司37深圳市衛(wèi)武光明生物制品有限公司38海南省生物制品討論所39(德國)凱龍-貝林公司40(美國)默沙東公司

41(美國)葛蘭素史克生物制品公司42(法國)賽諾菲-巴斯德公司43(瑞士)博爾納生物技術(shù)有限公司44(意大利)貝斯迪大藥廠45其它

批號(hào)：填寫接種疫苗安瓿或包裝上所標(biāo)名的批號(hào)。疫苗屬性*：選填1一類疫苗2二類疫苗

有效日期：按“年月日”格式填寫。假如接種疫苗安瓿或包裝上所標(biāo)名的不是有效日期和“年月日”格式，則轉(zhuǎn)化成此格式。例如，“生產(chǎn)日期2022年4月1日，有效期1年”，則有效日期為“2022年4月1日”；“有效期至2022年8月”,則有效日期為“2022年8月31日”；“失效期2022年4月25日”,則有效日期為“2022年4月24日”；“失效期2022年4月”,則有效日期為“2022年3月31日”。

7.8.

有無批簽發(fā)合格證書：查看疫苗批簽發(fā)合格證書復(fù)印件，選填1-有2-無。

疫苗外觀是否正常：檢查同批次剩余指疫苗有無變色、霉變、特別沉淀物或安瓿有無裂紋等，填寫1-是2-否。

9.保存容器：指接種過程中疫苗保存在何處，填寫容器名稱，如冰箱、冷藏包等。

10.保存溫度：填寫保存疫苗的攝氏溫度，只填寫數(shù)字，例如4℃，填寫“4”即可。11.送檢日期：按“年月日”格式填寫，為公歷日期。

12.檢定結(jié)果是否合格：疫苗檢定機(jī)構(gòu)對(duì)疫苗的全部檢定結(jié)果是否合格，選填1-是，2否。四、稀釋液1.2.稀釋液名稱：假如疫苗有稀釋液，填寫稀釋液安瓿標(biāo)明的名稱。

規(guī)格（ml/支）：指每支稀釋液的毫升數(shù)，只填寫數(shù)字，如10ml/支，填“10”即可。

3.4.5.

生產(chǎn)企業(yè)：填寫生產(chǎn)稀釋液的企業(yè)名稱，其代碼與疫苗生產(chǎn)企業(yè)相同。稀釋液批號(hào)：填寫稀釋液安瓿或包裝上標(biāo)明的批號(hào)。

有效日期：按“年月日”格式填寫，假如稀釋液安瓿或包裝上所標(biāo)名的不是有效日期和“年月日”格式，則轉(zhuǎn)化成此格式。

6.稀釋液外觀是否正常：推斷稀釋液有無變色、霉變、特別沉淀物或安瓿有無裂紋等，填寫代碼，1-正常2-不正常。

7.8.9.

保存容器：指接種過程中稀釋液保存在何處，選填1-冰箱2-冷藏箱3-冷藏包4-其它。保存溫度：填寫保存稀釋液的攝氏溫度，只填寫數(shù)字，例如4℃，填寫“4”即可。送檢日期：按“年月日”格式填寫

10.檢定結(jié)果是否合格：稀釋液檢定機(jī)構(gòu)對(duì)稀釋液的檢定結(jié)果是否合格，選填1-是，2-否。五、注射器狀況1.2.

注射器名稱：填寫注射器的商品名稱，例如BD等。

注射器類型：填寫代碼，1-一般一次性注射器2-自毀型注射器3-玻璃注射器4-其它。假如為“4-其它”，需注明何種注射器類型。3.4.5.6.7.8.

規(guī)格：注射器的容積規(guī)格（ml數(shù)），只填寫數(shù)字（保留1位小數(shù)），如0.5ml，填寫“0.5”。生產(chǎn)企業(yè)：填寫生產(chǎn)注射器的企業(yè)名稱。注射器批號(hào)：填寫注射器或包裝上標(biāo)明的批號(hào)。有效日期：指有效截至日期，按“年月日”格式填寫。送檢日期：按“年月日”格式填寫。

檢定結(jié)果是否合格：注射器檢定機(jī)構(gòu)對(duì)注射器的檢定結(jié)果是否合格，選填1-是，2-否。

(四)接種實(shí)施狀況1.2.3.4.5.6.7.8.9.

接種日期*：安“年月日”格式填寫。

接種人員姓名：填寫實(shí)施疫苗接種的人員姓名。性別：填寫代碼，1-男2-女。

年齡：填寫接種人員的實(shí)足年齡，只填寫數(shù)字，如25歲，填“25”即可。工作單位：填寫接種人員所在的工作單位，如醫(yī)院、衛(wèi)生院、CDC等。

何時(shí)從事預(yù)防接種工作：填寫最早從事接種工作的年份和月份，例如“2022年4月”。是否接受過專業(yè)技能培訓(xùn)：指預(yù)防接種專業(yè)技能培訓(xùn)，填寫代碼，1-是2-否。有無預(yù)防接種培訓(xùn)合格證：指上級(jí)部門頒發(fā)的培訓(xùn)合格證，填寫代碼，1-有2-無。最近接受培訓(xùn)時(shí)間：填寫最近一次接受培訓(xùn)的年份和月份，例如“2022年5月”。

10.接種地點(diǎn)：填寫代碼，1-醫(yī)院或衛(wèi)生院2-村衛(wèi)生室3-學(xué)校4-家中5-其它，如為“5-其它”，需注

明接種地點(diǎn)。

11.接種操作程序是否正確：依據(jù)對(duì)接種過程的調(diào)查，推斷接種操作程序是否正確，填寫代碼，1-是2-否。

七、臨床狀況1.

反應(yīng)發(fā)生日期*：反應(yīng)的癥狀最早消失時(shí)間，按“年月日時(shí)分”格式填寫。

接種至消失癥狀的間隔：系統(tǒng)自動(dòng)依據(jù)反應(yīng)發(fā)生日期-接種日期進(jìn)行計(jì)算，間隔≥2天的，系統(tǒng)自動(dòng)錄入天數(shù)（2-9999天），不錄入小時(shí)；假如間隔2天的，需要手工錄入天數(shù)和小時(shí)數(shù)，其中小時(shí)數(shù)保留兩位小數(shù)，需換算，例如30分鐘，應(yīng)填0.5小時(shí)。2.

發(fā)覺/就診時(shí)間：責(zé)任報(bào)告單位和報(bào)告人發(fā)覺AEFI的日期，或診為AEFI的最早就診日期。按“年月日”格式填寫。3.

就診單位：指在就診時(shí)間就診的醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)名稱。

4.主要臨床經(jīng)過*：按時(shí)間挨次描述反應(yīng)的發(fā)生經(jīng)過，包括臨床癥狀、陽性體征、試驗(yàn)室檢查（如血液、尿液、糞便、腦脊液等）結(jié)果、幫助檢查（如X線、心電圖、超聲波、CT等）結(jié)果以及反應(yīng)的治療手段和效果等狀況。

發(fā)熱（腋溫℃）*：填寫實(shí)際溫度，系統(tǒng)依據(jù)實(shí)際溫度推斷1-37.1-37.5℃2-37.6-38.5℃3-≥38.6℃4-無。

局部紅腫（直徑㎝）*填寫實(shí)際大小，系統(tǒng)依據(jù)實(shí)際大小推斷1-≤2.52-2.6-5.03-5.04-無。局部硬結(jié)（直徑㎝）*填寫實(shí)際大小，系統(tǒng)依據(jù)實(shí)際大小推斷1-≤2.52-2.6-5.03-5.04-無。其他癥狀：選填10-哭鬧11-嗜睡12-食欲不振13-乏力20-頭暈22-皮疹23-肌痛24-關(guān)節(jié)痛30-出汗31-瘙癢32-麻木33-胸悶34-心悸35-面色蒼白40-咳嗽41-流涕42-咽紅50-惡心51-嘔吐52-腹瀉99-其它，如為其它需填入具體癥狀。5.6.

初步臨床診斷：按“AEFI臨床診斷編碼表”填寫。如為其它，手工填寫病名。

是否住院*：選填，1-是2-否。假如是，還需填寫以下項(xiàng)目：醫(yī)院名稱：填寫住院醫(yī)院名稱。病歷號(hào)：填寫住院醫(yī)院的病歷號(hào)。住院日期：按“年月日”格式填寫。出院日期：按“年月日”格式填寫。7.

病人轉(zhuǎn)歸*：選填，1-治愈2-好轉(zhuǎn)3-后遺癥4-死亡5-不詳。病人轉(zhuǎn)歸應(yīng)準(zhǔn)時(shí)訂正。假如病人死亡，死亡時(shí)間：按“年月日時(shí)分”格式填寫。病理解剖：指是否對(duì)尸體進(jìn)行病理解剖，填寫代碼，1-是2-否。解剖結(jié)論：按解剖診斷書上的死因診斷結(jié)論填寫。

八、其它有關(guān)狀況

1.疫苗流通狀況及接種組織實(shí)施過程：描述可疑批號(hào)的疫苗在領(lǐng)發(fā)或購銷、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、接種等各環(huán)節(jié)的操作過程。

2.