水利工程建設監(jiān)理單位資質(zhì)認定申請表

附件水利工程建設監(jiān)理單位資質(zhì)認定申請表水利工程建設監(jiān)理單位資質(zhì)認定申請表企業(yè)名稱：（簽章）專業(yè)與級別：（專業(yè)）（級別）填表日期：中華人民共和國水利部填表須知一、本表應使用計算機打印。二、本表由申請單位如實逐項填寫，如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o”。三、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。四、本表在填寫時如需加頁，可自行添加A4型紙。

一、監(jiān)理單位法定代表人聲明本人（法定代表人）(身份證號碼)鄭重聲明，本單位填報的《水利工程建設監(jiān)理單位資質(zhì)認定申請表》及附件材料全部屬實，并與全國水利建設市場監(jiān)管平臺上公開的信息一致。如有提供虛假材料以及其他違法行為，本單位和本人愿意接受有關水行政主管部門依據(jù)有關規(guī)定給予的處罰。監(jiān)理單位法定代表人：（單位公章）（簽名）年月日二、監(jiān)理單位基本情況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)濟性質(zhì)成立日期營業(yè)執(zhí)照注冊號注冊資金（萬元）法定代表人職務職稱技術負責人職務職稱證書編號現(xiàn)有專業(yè)等級和核準時間水利工程施工監(jiān)理甲級乙級丙級水土保持工程施工監(jiān)理甲級乙級丙級機電及金屬結構設備制造監(jiān)理甲級乙級水利工程建設環(huán)境保護監(jiān)理不定級有效期聯(lián)系電話傳真郵政編碼開戶銀行銀行賬號上級主管部門

單位申請事項新申請（填寫申請的監(jiān)理單位資質(zhì)專業(yè)）（填寫申請的資質(zhì)等級）增項（同上）（同上）升級（同上）（同上）延續(xù)——業(yè)績條件選填項（無、1—10項、10項以上）備注（填寫相應資質(zhì)條件要求的工程類型及等級）（填寫實際承擔的工程業(yè)績數(shù)）（填寫相應資質(zhì)條件要求的近三年累計合同額）（填寫實際完成的合同額）

三、技術負責人基本情況姓名年齡性別照片民族專業(yè)身份證號學歷監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證書執(zhí)業(yè)編號從事工程建設工作年限監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證書編號技術職稱專業(yè)名稱職稱證書編號近十年工作經(jīng)歷申報材料屬實。本人簽名：年月日四、監(jiān)理工程師和造價工程師一覽表序號姓名身份證號職稱水利工程監(jiān)理工程師資格證書編號監(jiān)理專業(yè)水利工程造價工程師資格證書編號1234567……五、監(jiān)理業(yè)績一覽表序號合同名稱工程等級工程地點監(jiān)理工作開始時間監(jiān)理工作結束時間監(jiān)理內(nèi)容監(jiān)理合同額（萬元）1234567注：1.首次申請資質(zhì)單位不需填此表。2.“工程等級”應根據(jù)設計批準文件中的工程規(guī)模填寫。3.“監(jiān)理工作開始、結束時間”為監(jiān)理合同約定的正常監(jiān)理服務期。4.“監(jiān)理主要工作內(nèi)容”為合同約定的監(jiān)理范圍工作內(nèi)容，需包含具體的監(jiān)理工作量化指標，比如：大壩土石方施工填筑方量、廠房施工面積、導流隧洞長度、水庫擴建