肺炎病人的護(hù)理

肺炎病人的護(hù)理肺炎是由各種不同病原引起的肺組織急性滲出性炎癥。可由多種病原體、理化因素、過(guò)敏因素等引起，細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一，是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。一、病因及分類——解剖及病因分類1.社區(qū)獲得性肺炎在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。主要病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。2.醫(yī)院獲得性肺炎病人入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而在入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎。其中以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多見(jiàn)。常見(jiàn)病原菌為革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌、肺炎桿菌、腸桿菌等。肺炎的特點(diǎn)咳嗽、咳痰＋原呼吸道癥狀加重＋濃痰或血痰＋胸痛＋發(fā)熱想想感冒軸感冒——急性支氣管炎不治——肺炎二、肺炎鏈球菌肺炎病人的護(hù)理（一）病因本病由肺炎鏈球菌或稱肺炎球菌感染發(fā)病。肺炎鏈球菌在干燥痰中可存活數(shù)月，但經(jīng)陽(yáng)光直射1小時(shí)，或加熱至52℃10分鐘，即可殺滅，對(duì)苯酚等消毒劑也較敏感。肺炎鏈球菌肺炎病人的護(hù)理——大叔的故事臨床表現(xiàn)=淋雨受涼＋疲勞＋胸痛＋高熱（39～41℃稽留熱）＋鐵銹色痰＋青霉素治好＋無(wú)后遺癥＋叩診呈濁音★（二）輔助檢查血象計(jì)數(shù)可達(dá)10～20×109／L，N比例↑，在80%以上，伴有核左移和（或）細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒X線早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊病情發(fā)展肺段或肺葉出現(xiàn)淡薄、均勻陰影實(shí)變期大片均勻致密的陰影消散期炎性浸潤(rùn)逐漸吸收可有片狀區(qū)域吸收較快而呈“假空洞”征，3～4周后才完全消散（三）治療原則抗炎首選青霉素治療，療程一般為7天，或熱退后3天即可停藥對(duì)癥退熱盡量不用退熱藥（大量出汗影響臨床判斷）吸氧低氧血癥者，予吸氧，必要機(jī)械通氣休克型肺炎首要補(bǔ)充血容量抗炎廣譜抗生素聯(lián)合、大劑量、靜脈給藥（四）護(hù)理問(wèn)題1.體溫過(guò)高與感染有關(guān)2.氣體交換受損與肺部感染引起呼吸面積減少有關(guān)3.疼痛與胸膜炎癥有關(guān)（五）護(hù)理措施★1.緩解不適，促進(jìn)身心休息一般護(hù)理應(yīng)臥床休息，給予高蛋白質(zhì)、高熱、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多飲水，每日飲水量在1500～2000ml高熱寒戰(zhàn)以暖水袋或電熱毯等保暖高熱者頭部、腋下、腹股溝等處置冰袋，或乙醇擦浴降溫，退熱需補(bǔ)液，防止虛脫胸痛囑病人患側(cè)臥位2.促進(jìn)排痰，改善呼吸3.密切觀察生命體征和神志、尿量的變化，下列情況應(yīng)考慮有休克中毒型肺炎的可能:①出現(xiàn)精神癥狀；②體溫不升或過(guò)高；③心率＞140次/分；④血壓逐步下降或降至正常以下；⑤脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，冷汗多，發(fā)紺，少尿或無(wú)尿；⑥白細(xì)胞過(guò)高（＞30×109/L）或過(guò)低（＜4×109/L）4.休克中毒型肺炎的搶救與護(hù)理一般護(hù)理病人應(yīng)平臥，頭部抬高15°，保溫、給氧靜脈通路迅速建立兩條靜脈通道，根據(jù)CVP調(diào)整輸液速度觀察注意體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化抗休克與抗感染治療糾正血容量補(bǔ)充水分，先靜脈輸入5%糖鹽或低分子右旋糖酐，以維持血容量血管活性藥異丙腎水、電解質(zhì)和酸堿失衡如血容量已補(bǔ)足而24h尿量＜400ml，應(yīng)考慮有腎功能不全監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)抗感染治療并注意不良反應(yīng)（六）健康教育1.宣傳肺炎知識(shí)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防，注意鍛煉身體。2.指導(dǎo)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，充分休息，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3.糾正吸煙等惡習(xí)，避免受寒、過(guò)勞、酗酒等誘因。4.對(duì)老年人及慢性病的病人需要保暖。5.對(duì)出院后需繼續(xù)用藥的病人應(yīng)做好用藥指導(dǎo)，告之復(fù)診時(shí)間及復(fù)診時(shí)應(yīng)攜帶的有關(guān)資料（如X線胸片）。三、小兒肺炎病人的護(hù)理概述:肺炎是兒科常見(jiàn)病，也是我國(guó)5歲以下小兒死因的第一位，為我國(guó)兒童保健重點(diǎn)防治的“四病”之一。以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為特征。一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見(jiàn)。病理分類大葉性肺炎、小葉性肺炎（支氣管肺炎）、間質(zhì)性肺炎等病因分類感染性病毒性、細(xì)菌性、真菌性、支原體、衣原體、原蟲(chóng)性肺炎非感染性吸入性、過(guò)敏性肺炎病程分類急性肺炎病程＜1個(gè)月遷延性病程1～3個(gè)月慢性病程＞3個(gè)月病情輕癥肺炎、重癥肺炎（一）病因內(nèi)因嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，機(jī)體的免疫功能不健全，加上呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)，易患肺炎環(huán)境因素肺炎的發(fā)生與環(huán)境有密切的關(guān)系，如空氣污濁、通風(fēng)不良、光照不足等病原體病毒呼吸道合胞病毒最多見(jiàn)，其次是腺病毒細(xì)菌肺炎鏈球菌多見(jiàn)（二）臨床表現(xiàn)1.輕癥肺炎僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀和相應(yīng)的肺部體征。發(fā)熱＋咳嗽＋氣促＋萎靡不振＋三凹征2.重癥肺炎★=呼吸癥狀＋全身中毒＋循環(huán)、神經(jīng)、消化S受累循環(huán)S心肌炎肺炎合并心衰1）呼吸加快（＞60次／分）；2）心率增快（嬰兒＞180次／分，幼兒＞160次／分）；3）突然極度煩躁不安、面色蒼白或發(fā)灰、發(fā)紺；4）心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張；5）肝臟迅速增大；6）尿少或無(wú)尿神經(jīng)S煩躁或嗜睡＋意識(shí)障礙＋瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失消化S食欲減退、嘔吐或腹瀉＋腸鳴音消失鏈接——關(guān)于急性左心衰肺水腫急性肺水腫的護(hù)理措施不正確的是A.按醫(yī)囑靜脈注射西地蘭B.取坐位，兩腿下垂C.持續(xù)低流量吸氧D.遵醫(yī)囑嗎啡皮下注射E.遵醫(yī)囑靜脈注射氨茶堿答案:C3.并發(fā)癥（了解）若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)者可引起并發(fā)癥。如在肺炎的治療中，中毒癥狀及呼吸困難突然加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，應(yīng)考慮膿胸、膿氣胸、肺大皰等并發(fā)癥的可能。4.幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)（1）呼吸道合胞病毒肺炎：2歲以內(nèi)，尤以2～6個(gè)月嬰兒多見(jiàn)。肺部X線以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，常伴有肺氣腫和支氣管周圍炎。臨床表現(xiàn)分為兩種類型：1）喘憋性肺炎：起病急驟、喘憋明顯，很快出現(xiàn)呼氣性呼吸困難及缺氧癥狀，全身中毒癥狀明顯，肺部體征出現(xiàn)早，以喘鳴音為主，還可聽(tīng)到細(xì)濕啰音。2）毛細(xì)支氣管炎：有喘憋表現(xiàn)，但全身中毒癥狀不嚴(yán)重。（2）腺病毒肺炎：以腺病毒為主要病原體。臨床特點(diǎn)：1）本病多見(jiàn)于6個(gè)月～2歲幼兒。2）起病急驟、全身中毒癥狀明顯。體溫達(dá)39℃以上，呈稽留熱或弛張熱，重癥可持續(xù)2～3周?？人灶l繁，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺。3）肺部體征出現(xiàn)較晚，多在發(fā)熱4～5日后開(kāi)始出現(xiàn)肺部濕啰音，以后因肺部病變?nèi)诤隙霈F(xiàn)肺實(shí)變體征。4）胸片改變出現(xiàn)較肺部體征為早，特點(diǎn)為大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見(jiàn)，病灶吸收需數(shù)周至數(shù)月。（3）肺炎支原體肺炎：臨床特點(diǎn)是癥狀與體征不成比例。起病多較緩慢，學(xué)齡期兒童多見(jiàn)，學(xué)齡前期兒童也可發(fā)生。刺激性干咳為突出的表現(xiàn)，有的酷似百日咳樣咳嗽，常有發(fā)熱，熱程1～3周。而肺部體征常不明顯。中毒癥狀也不重。部分患兒出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的損害，如心肌炎、腦膜炎、肝炎、腎炎等。肺部X線分為4種改變：1）肺門(mén)陰影增濃為突出表現(xiàn)；2）支氣管肺炎改變；3）間質(zhì)性肺炎改變；4）均一的實(shí)變影。（4）金黃色葡萄球菌肺炎：本病多見(jiàn)于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急、病情重、發(fā)展快。多呈弛張熱，嬰幼兒可呈稽留熱。中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽，呻吟，呼吸困難。肺部體征出現(xiàn)早，雙肺可聞及中、細(xì)濕啰音，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。常合并循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)功能障礙。（三）輔助檢查1.血常規(guī)病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)大多正常或降低；細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，并有核左移。2.病原學(xué)可做病毒分離或細(xì)菌培養(yǎng)，以明確病原體。50%～70%的支原體肺炎患兒血清冷凝集試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。3.胸部X線早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)大小不等的斑片陰影，可融合成片。（四）治療原則原則控制感染，改善通氣功能，對(duì)癥治療，防治并發(fā)癥控制感染原則早期，聯(lián)合，足量，足療程，重癥患兒宜靜脈給藥用藥時(shí)間體溫正常后5～7天，癥狀消失后3天抗病毒選用利巴韋林對(duì)癥治療止咳，平喘，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥其他激素中毒癥狀明顯或嚴(yán)重喘憋等較重患兒可用穿刺膿胸和膿氣胸者（五）護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物過(guò)多、痰液黏稠有關(guān)體溫過(guò)高與肺部炎癥有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)潛在并發(fā)癥心力衰竭等（六）護(hù)理措施★環(huán)境與休息室溫維持在18～22℃，濕度以50%～60%為宜。囑患兒臥床休息，減少活動(dòng)氧療適用呼吸困難、口唇發(fā)紺、煩躁等缺氧時(shí)保持呼吸道通暢指導(dǎo)咳嗽、清除分泌物、祛痰平喘發(fā)熱監(jiān)測(cè)體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生，及時(shí)護(hù)理氧療凡有缺氧癥狀，如呼吸困難、口唇發(fā)紺、煩躁、面色灰白等情況時(shí)應(yīng)立即給氧。一般采用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5～1L／min，氧濃度不超過(guò)40%，氧氣應(yīng)濕化，以免損傷呼吸道黏膜。缺氧明顯者可用面罩給氧，氧流量2～4L／min，氧濃度50%～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，則使用人工呼吸器，應(yīng)定時(shí)評(píng)估給氧效果并記錄。保持呼吸道通暢（1）幫助患兒取舒適的體位并經(jīng)常更換，指導(dǎo)和鼓勵(lì)患兒進(jìn)行有效的咳嗽，定時(shí)翻身拍背，幫助痰液排出，防止墜積性肺炎。方法是五指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患兒咳嗽，根據(jù)病情或病變部位可進(jìn)行體位引流。（2）及時(shí)清除口鼻分泌物，分泌物黏稠者應(yīng)用超聲霧化或蒸汽吸入；分泌物過(guò)多影響呼吸時(shí)，應(yīng)用吸引器吸痰。（3）遵醫(yī)囑給予祛痰劑、平喘劑。（4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，多飲水，少量多餐，避免過(guò)飽影響呼吸。喂哺時(shí)應(yīng)耐心，防止嗆咳。重癥不能進(jìn)食時(shí)，給予靜脈輸液，輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量及滴注速度，最好使用輸液泵，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。（5）遵醫(yī)囑使用抗生素治療肺部炎癥、改善通氣，并注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。續(xù)表:密切觀察病情肺炎合并心衰煩躁不安+面色蒼白+呼吸加快（＞60次／分）+心率增快（＞160～180次／分）+心音低鈍或奔馬律+肝臟短期迅速增大肺水腫粉紅色泡沫痰（取坐位+雙腿下垂+吸入20～30%