婦幼保健院兒科入院評估記錄

XXX婦幼保健院兒科入院評估記錄姓名：床號：床住院號：基本資料出生日期：年月日年齡：性別：□男□女入院時間：年月日診斷：陪同者：□父母□其他：入院方式：□步行□扶行□抱入□輪椅□推床□救護車過敏史：□無□有：藥物食物其它家族史：¨無□有手術史：¨無□有既住史：¨無□有提供資料者：與患兒關系：護理體檢生命體征：T℃P次/分R次/分BP/mmHg體重：kg身高：cm意識：□清楚□煩躁□嗜睡□昏迷□其他語言溝通：￡正?！跏дZ￡言語困難□不能評估□其他四肢活動：￡正?！跏芟蕖旯矟д{□癱瘓類型吞咽：￡正常□困難視力：￡正常□近視￡遠視□失明□不能評估□其他聽力：￡正?！踅暋赀h視□失明□不能評估□其他傷口：￡無□有部位及狀況導管：￡無□有種類水腫：￡無￡有部位營養(yǎng)：￡良好□中等￡不良□肥胖□消瘦□惡病質生活狀態(tài)飲食：￡小兒飲食□流質￡半流質□禁食□母乳□配方奶￡混合喂養(yǎng)□特殊飲食睡眠：￡正常□失眠￡輔助睡眠（藥物）排尿：￡正?！趿糁脤Ч堋晔Ы蹁罅簟醢螂自殳洝跗渌疟悖骸暾！醣忝亍旮篂a□失禁□造口（部位）□其他特殊嗜好：￡無□有自理能力:￡完全依賴（Ⅰ級）□協(xié)助（Ⅱ級）￡自理（Ⅲ級）社會心理近期生活或學習不良事件：￡無□有心理反應：￡正?！豕陋殹杲箲]□緊張□恐懼□抑郁家長對疾病認識：￡不認識￡部分認識￡完全認識住院的態(tài)度：￡積極□消極□不能評估家長需要本疾病相關知識：￡需要□不需要特殊隱私需求：￡無□有疼痛評估1.0-10分數字評分法（注：“0”為無疼痛，“10”為最強烈的疼痛）3.FLACC面部表情0-2腿部活動0-2體位0-2哭鬧0-2可安慰度0-22.臉譜法和描述法如下圖：無痛有點痛疼痛輕微疼痛明顯疼痛嚴重疼痛劇烈應用評估方法：￡1□2□3強度分部位分評分≥5分以上者填寫《疼痛評估記錄單》跌倒/墜床評估及預防跌倒危險復查項目：￡過去1年內或住院中曾發(fā)生跌倒或墜床1分￡感官障礙（視力A，聽力B，感覺C）1分￡腦功能障礙（意識喪失，意識混亂，無方向感，癲癇史等）4分￡使用藥物（鎮(zhèn)靜劑A，降壓藥B，降血糖藥C，利尿劑D，瀉藥E）1分￡體位性低血壓2分￡行動障礙（使用助行器A，步態(tài)不穩(wěn)B，運動受限C）1分￡排泄異常（尿頻，腹瀉）1分￡主訴眩暈或有虛弱感1分總分：分低危險：1分；中危險：2分；高危險≥3分。低危險每周評估一次；中危險及以上每天用《住院患者跌倒/墜床評估及預防措施表》評估至出院。預防措施：￡1.告知家長防跌倒、墜床的注意事項和方法：入廁、下床、行走有人陪，穿防滑鞋、褲腳長度合適等￡2.向患兒家長講解使用特殊藥物的注意事項￡3.安全環(huán)境（保持地面干燥、適當照明，剛拖過的濕地板有醒目的標識等）￡4.固定病床的輪子￡5.床頭置防跌倒墜床的警示標識￡6.適當使用床檔、約束帶￡7.按要求巡視病房￡8.24小時陪護￡9.其它壓瘡危險因素評估壓瘡危險因素復查項目：項目1分2分3分4分評分感知能力￡完全限制￡大部分受限制￡稍微受限制￡沒有損傷潮濕￡持續(xù)潮濕￡潮濕￡有時潮濕￡很少潮濕活動力￡臥床不動￡可坐輪椅活動￡可偶爾活動￡經?；顒右苿恿Α晖耆珶o法移動￡嚴重受限￡輕度受限￡未受限營養(yǎng)狀態(tài)￡營養(yǎng)非常差￡營養(yǎng)差￡營養(yǎng)稍差￡營養(yǎng)好摩擦力/剪力￡有此問題￡有潛在的問題￡沒有明顯的問題Bradenscale總分：分￡帶入壓瘡院外帶入及評分≤18分者列入危險壓瘡患者，填寫《住院病人壓瘡評估及預防措施表》預防措施：￡1.定時變換體位￡2.使用充氣床墊或/和防壓瘡￡3.保持患兒皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶￡4.大小便失禁患兒及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護液￡5.高危人群的骨突處