二甲評審各醫(yī)技科室資料準備（公共部分）

二甲評審各醫(yī)技科室資料預備〔公共局部〕第一篇：二甲評審各醫(yī)技科室資料預備(公共局部)各醫(yī)技科室二甲資料預備〔公共局部〕1：依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī){醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}醫(yī)務人員檔案資料{同臨床人員}科室月排表存檔(1)醫(yī)事法規(guī)醫(yī)院治理制度匯編{待醫(yī)院下發(fā)后組織學習}(2)人力資源治理{醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)證書職稱證書復印文件夾}(3)科室2023年至目前的排班表{無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}2：科室治理〔一〕1)科室治理資料〔醫(yī)療制度、標準〕；2〕本科室工作制度；各級人員崗位職責、制度；院辦、職能科室下發(fā)的文件、通知；危重病人搶救預案；值班、交接班記錄；科室排班表；【近3年】滿足度調(diào)查表；科室工作打算和總結【近3年】科室治理〔二〕1)醫(yī)技科室聯(lián)系臨床記錄本；質(zhì)控本、危急值登記本、質(zhì)控活動記錄本；一次性材料三證；過失、事故登記本；各項檢查登記本、標本接收、報揭露放登記本；設備修理、保養(yǎng)、校驗、比對記錄，各項檢查告知書。好人好事登記本；院部及醫(yī)教科、醫(yī)療質(zhì)量治理科召開的會議記錄本；醫(yī)德醫(yī)風教育、政治學習記錄本；文件盒3：人才培育1)科內(nèi)業(yè)務學習記錄；上崗人員崗前培訓；三基考試資料；輪轉、進修、實習人員登記本；外出進修記錄；近幾年發(fā)表的論文登記、復印件。文件盒4：醫(yī)院感染1〕醫(yī)院感染治理制度工作手冊；各種院感監(jiān)測資料〔科內(nèi)〕；醫(yī)院感染診斷標準；科內(nèi)感染監(jiān)控組織，人員名單；感染辦下發(fā)的各種文件、資料及登記本。6〕科室醫(yī)務人員職業(yè)暴露記錄本{按院感科要求預備}文件盒5：科室醫(yī)療技術準入治理1〕醫(yī)院技術、工程治理資料科室臨床技術工程申報資料{風險預案、工作總結等相關資料}科室開展技術、工程工作記錄本文件盒6：各種記錄本{必需有2023年至今內(nèi)容}依據(jù)科室工作實際制定文件盒8：科室培訓{含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料}〔1〕培訓1〕科室在職教育培訓打算、要求、考核2〕科室培訓資料、課件3)科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本{含醫(yī)療法律、法規(guī)學習}、三基考試資料注：(1)2023、2023及2023年科室職工外出進修或短期學習打算{不包括學術會議}科室業(yè)務學習課件業(yè)務學習記錄本〔1月2次〕、三基考試試卷〔1季度1次〕及分數(shù)統(tǒng)計表文件盒7：科室打算、總結、目標治理科室治理手冊{科室工作打算〔有月、半年、年度打算〕、總結〔有月、半年、年總結〕}科室報告{科室向醫(yī)院、醫(yī)務科部門的報告及回復}科務會記錄本注：(1)2023、2023、2023年科室治理手冊(2)2023年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務科等部門有關科室治理、人員編制、床位、設備等等方面的報告(3)科務會記錄本(4)科室目標治理責任書{2023年目標治理責任書及考核結果、2023年目標治理責任書及考核結果及2023年簽訂的目標責任書及考核結果}(5)科主任治理記錄本文件盒8：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進治理1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度{醫(yī)院下發(fā)}科室醫(yī)療質(zhì)量標準醫(yī)務部醫(yī)療質(zhì)量檢查結果及反響資料科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}文件盒9：醫(yī)務科下發(fā)的醫(yī)療治理通知醫(yī)師定期考核治理方法及醫(yī)師定期考核治理方法實施方案二級醫(yī)院評審標準2023年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案和2023年“三好一滿足”活動實施方案文件盒10：臨床危急值1〕相關文件和制度2〕各科室供給的危急值，工作流程，記錄本文件盒11：院務會記錄本{從2023年至今的，院辦有原始材料}文件盒:12：各種搶救、防護、污水、污染處置應急預案｛依據(jù)各科室部門制定｝其次篇：二甲評審醫(yī)技科室根本資料(醫(yī)技局部)醫(yī)院等級評審根本資料〔醫(yī)技局部〕一、藥劑科《藥品治理法》、《處方治理方法》等法規(guī)資料本。藥事治理委員會組成、活動、工作制度及會議記錄本。藥品治理制度記錄本：包括藥品質(zhì)量治理制度、藥品選購制度、藥品貯存治理規(guī)定等。 4．藥學人員三基訓練及連續(xù)教育記錄本。5．藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《根本用藥供給名目》。處方點評記錄，干預措施與落實狀況記錄本。藥物安全性監(jiān)測記錄〔藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物〕抗菌素治理記錄〔抗菌藥物分級治理、定期監(jiān)測和調(diào)查評價記錄、對抗菌藥物過度使用干預和改進〕9．執(zhí)行《處方治理方法》狀況和培訓資料、登記并通報不合理處方狀況記錄。10．臨床藥師工作與治理制度，查房，會診記錄，典型病例分析報告。11．特別藥品應用的治理程序與制度。12．藥事應急治理制度和預案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗記錄。13．完善的藥品治理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。二、醫(yī)學影像科1．《放射診療治理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》等相關法律法規(guī)。2．放射診療許可證、大型醫(yī)用設備配置許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。3．臨床隨訪、定期質(zhì)量評價、持續(xù)改進記錄。副高以上職稱醫(yī)師參與臨床科室閱片和爭論記錄。放射診療和放射安全治理〔放射廢物處理〕制度與程序。放射大事的應急預案。環(huán)境防護達標狀況、輻射安全許可證。8．上級治理部門對環(huán)境與設備檢測報告。9．放射防護培訓記錄。操作人員定期安康檢查體檢記錄。設備專人定期保養(yǎng)、維護、檢測記錄〔開、關記錄，故障記錄，檢修記錄〕。三、檢驗科1．《醫(yī)療機構臨床試驗室治理方法》、《病原微生物試驗室生物安全治理條例》等法規(guī)資料。2．對床旁檢驗與臨床試驗室相關工程常規(guī)檢驗方法定期比照記錄。3．病原微生物試驗室生物安全治理制度、規(guī)程。4．試驗室標本處理消毒制度、規(guī)程。5．工作人員安全防護學問培訓記錄〔內(nèi)容、參與人員簽名、考核等記錄〕6．防止意外事故應急預案。7．對腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。8．檢測系統(tǒng)〔儀器設備、試劑、標準品〕校準程序及記錄。9．強制性年檢儀器設備的年檢記錄。10．對檢驗結果有影響的關心設備定期校準記錄。11．標本承受SOP12．不合格標本接收SOP文件及記錄〔包括申請單、標本量、時間〕。13．門診標本采集宣傳資料。14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學等室內(nèi)質(zhì)控SOP文件及質(zhì)控記錄。15．工程失控分析、處理記錄。16．科室負責人檢查記錄。質(zhì)控數(shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄〔保存3年〕。室間質(zhì)控不合格工程分析、處理程序、改進措施〔合格率及證明文件〕。19．實施“危急值報告”制度的執(zhí)行狀況、報告審核記錄四、病理科1.、《病理科建設與治理指南〔試行〕》、《醫(yī)院感染治理方法》《醫(yī)療廢物治理條例》等法律法規(guī)資料。2、開展病理診斷效勞工程的名目。3、對不具備工程開展條件而臨床有需求的局部工程，有外送定點醫(yī)院效勞及相關記錄。4、病理質(zhì)量治理制度及記錄。5、病理組織診斷和快速診斷的標準及記錄。6、標本保存治理的標準、標本核對制度及執(zhí)行狀況及記錄。7、檢查申請單相關的記錄及資料。8、病理報告準時、準確、標準，具有嚴格審核制度及記錄。9、病理科是否具備相應的保存條件。保存期限是否達標及記錄。10、標本的處理、環(huán)境保護及人員防護相關規(guī)定及記錄。五、輸血科1、《獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血治理方法〔試用〕和《臨床輸血技術標準》等有關法律和標準等資料。2、輸血科為臨床供給的效勞工程?！?4小時用血的效勞、成分輸血效勞、治療性血液成分去除、血漿置換等效勞〕3、檢查輸血治理委員會會議記錄。4、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責、工作制度、治理制度與標準的執(zhí)行狀況記錄。5、開展成分輸血狀況狀況。6、輸血前檢查工程齊全、審批、核對流程標準及記錄。7、急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。8、掌握輸血感染的方案。9、血液入庫、核對、穿插配血與發(fā)出庫的技術操作規(guī)程和登記。10、血液在專用冰箱貯存狀況及消毒，細菌培育記錄及執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程。11、臨床用血申請、登記制度及記錄。12、履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度及記錄。13、完善輸血反響及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度及記錄。六、手術室1、《醫(yī)院感染治理方法》及衛(wèi)生部2023年《醫(yī)院手術部〔室〕治理標準》和建設部GB50333《醫(yī)院干凈手術部建設技術標準》等有關法律和標準及資料。2、手術室的保潔工作規(guī)定及記錄。3、接臺手術之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。4、干凈手術部空氣消毒設備的維護、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄。5、醫(yī)療廢物及特別感染手術術后處理規(guī)定及記錄。6、各專業(yè)手術工作流程與質(zhì)量標準，落實狀況及記錄。7、針對不同患者開展多形式的術前訪視工程及記錄。8、手術部位識別標志制度，手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。9、維護手術間無菌環(huán)境有關規(guī)定及記錄。10、各類儀器設備的操作流程及指引。12、各類手術協(xié)作流程及指引。13、手術室工作人員標準預防原則及職業(yè)安全防護制度及執(zhí)行狀況記錄。七、供給室1、《醫(yī)院消毒供給中心：治理標準.清洗消毒及滅菌技術操作標準清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)療機構消毒供給中心審核驗收標準》和《醫(yī)院消毒供給中心質(zhì)量評價指南》等相關法規(guī)資料。2、消毒供給室統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供給及記錄。3、對工作效率進展定期統(tǒng)計與分析記錄。4、消毒供給中心的治理組織和主管部門，人員培訓及配備狀況記錄。5、消毒供給中心建立設備的質(zhì)量治理.維護和監(jiān)測制度及相關記錄。6、消毒供給中心建立工作打算與總結。7、消毒供給中心崗位職責、操作規(guī)程。8、消毒隔離、質(zhì)量治理、監(jiān)測、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。9、消毒供給中心設備治理、器械治理規(guī)定。10、突發(fā)大事的緊急處理與預案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護等相關制度。11、建立非懲罰性不良大事主動報告制度。12、去污區(qū)質(zhì)量治理落實。污染物品能準時回收。污染物品回收保持密閉。13、包裝區(qū)實行組合/包裝檢查雙人復核制及記錄。各種手術器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量治理的制度。14、無菌物品發(fā)放記錄；〔無菌物品存放狀況〕。15、洗消毒監(jiān)測資料，監(jiān)測方法及結果記錄。16、滅菌監(jiān)測記錄；不合格滅菌物品記錄狀況記錄。17、滅菌物品追溯與召回的制度。八、養(yǎng)分科〔總務后勤科〕1《食品安全法》《醫(yī)療機構治理條例》和《臨床養(yǎng)分科建設與治理指南〔試行〕》等相關法律法規(guī)資料。2、專職養(yǎng)分師及相關的專業(yè)人員狀況記錄。3、開展住院患者醫(yī)學養(yǎng)分治療工作狀況記錄。4、指導并開展腸內(nèi)養(yǎng)分液配制狀況及記錄。5、參與腸外養(yǎng)分支持治療方案的設計狀況及記錄。6、開展養(yǎng)分風險篩查和養(yǎng)分評定工作狀況及記錄。7、養(yǎng)分科的工作制度和工作人員崗位職責。8、制定“住院病人的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”及執(zhí)行狀況記錄。9、養(yǎng)分醫(yī)師參與⑴醫(yī)療工作：查房、會診、門診；⑵教學工作：完本錢專業(yè)學生授課及實習帶教工作、擔當進修帶教工作；⑶科研工作：開展臨床養(yǎng)分科研工作；⑷科普工作：開展養(yǎng)分學、臨床養(yǎng)分學宣傳工作；⑸繼教工作：參與國家級、省市級學術活動記錄。10、養(yǎng)分師參與會診記錄。11、住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿足率等問卷調(diào)查記錄。九、血透室1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。2、培訓登記本?！苍谌夅t(yī)院血液透析工作經(jīng)受或培訓經(jīng)受〕。3、設備配置齊全，運行狀況登記本。4、制定相關規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護理制度、病歷治理制度、消毒隔離制度、人員培訓制度、水處理間制度、設備維護制度、感控制度、應急預案制度、透析液配制室制度、復用室制度、庫房制度等。5、對于第一次開頭透析的入患者或由其它中心轉入的患者，必須進展乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查，保存原始記錄并登記。6、工作人員定期進展乙肝和丙肝標志物檢測記錄。7、每月對透析室空氣、物品外表和工作人員手病原微生物監(jiān)測，保存原始記錄，建立登記表。8、每日進展有效的空氣消毒記錄本；9、按設備要求每1～3個月對水處理機和供水管路進展消毒和沖洗，并檢測剩余濃度記錄；10、每次透析完畢后，對透析單元內(nèi)透析機等設備消毒，對透析單元地面進展清潔等記錄；11、透析用水定期監(jiān)測記錄。12、每月一次反滲水及透析液細菌培育，每季度一次反滲水及透析液內(nèi)毒素監(jiān)測記錄。13、透析液質(zhì)量定期監(jiān)測記錄。14、《透析器〔濾器〕復用知情同意書》；15、透析器復用前經(jīng)過總血室容積測定、破膜試驗記錄。16、復用透析器標識內(nèi)容齊全〔姓名、性別、年齡、住院或門診號、透析器型號、復用日期、復用次數(shù)、操作人員或編號〕。17、復用透析器使用前常規(guī)進展消毒劑剩余量檢測記錄。十、高壓氧艙室1、《醫(yī)用氧艙使用證》，嚴格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全治理規(guī)定》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等相關的法律法規(guī)、技術標準等資料。2、氧艙設備使用證，配套壓力容器有效的檢測證等資料。3、一年及三年期氧艙定期檢驗是否實施，定期檢驗報告記錄。4、制定高壓氧治療的各種規(guī)章制度和操作規(guī)程以及治療登記記錄；5、每半年實施一次消防及應急搶救演練并具體記錄。6、制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全治理制度，落實《特種設備安全監(jiān)察條例》和各類人員崗位職責等制度。7、嚴格把握高壓氧治療的適應證，禁忌證，嚴格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。以上資料盒預備內(nèi)容供參考，各科室可依據(jù)實際狀況增加資料和內(nèi)容〔只增不減〕。第三篇：二甲評審各科室需預備材料〔精選〕二甲評審各科室需預備材料1.4.3.2各科室需要依據(jù)護理部制定的預案，人人牢記。1.5.2關于實習生的治理制度、考勤、試卷、實習內(nèi)容、要求到達什么目標、時間安排。1.6.1預備護理論文急診科治理2.3.1.21、急診科排班〔無三年以下獨立執(zhí)業(yè)〕、護士長需要主管護師。護士有崗前質(zhì)量與安全工作培訓與教育的記錄。獨立值班前必需有理論和操作考核成績與準入申請表。2.3.2.1各科轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接〔病情記錄與交接登記本〕，保障患者得到連貫搶救。2.3.2．21、重大突發(fā)大事要有演練記錄2、重大突發(fā)大事醫(yī)療搶救記錄〔建立本〕2.3．3.1檢診、分診人員經(jīng)過培訓，把握履職要求。2.3.3.2有急診留觀患者的治理制度和流程2.3.5.1急救設備有專人保養(yǎng)維護、藥品專人治理。住院、轉診、轉科效勞流程治理2.4.5.1臨床科室對出院患者的隨訪工作有登記、檢查、總結、反響，有改進措施。加強對出院患者的安康教育制度與落實。2.7.1.1護理建立護理投訴登記本，14患者安全3.1.2.1各科室對查對制度執(zhí)行狀況自查、總結，(PDCA)3.1.3.1科室轉科病人要有登記本，并要有督查記錄〔質(zhì)控總結中反映對轉科病人工作的監(jiān)管〕。3.2.2.1各科室對本科室醫(yī)囑執(zhí)行制度的執(zhí)行狀況有監(jiān)管和評價3.2.3.1各科室建立危急值登記本，并且與檢驗科各項登記數(shù)據(jù)符合〔處理醫(yī)囑時間〕。定期自查。3.3.1.1手術室建立手術患者術前預備、手術安全核查制度的監(jiān)管與評價〔質(zhì)控會議記錄中有表達〕23.3.2.1手術部位標識：由醫(yī)生標識、手術室護士核對?！裁吭伦o士長總結標識的正確率，質(zhì)控會議記錄中有表達〕3.7.1.11、病區(qū)對跌倒、墜床制度有培訓考核總結記錄，人員知曉；2、落實安全制度；3、隨時上報，不隱瞞不良大事；3.7.2.11、護士知曉跌倒、墜床制度制度內(nèi)容并有考核總結記錄；3.10.1護理宣教對患者要告知：患者的權利和義務有哪些4.2.3各科室對護理核心制度、三基的培訓、考核、總結、分析、整改。4.2.4.24.6.7.2護士熟知各種術后的常見并發(fā)癥及護理并發(fā)癥的預防，預防措施落實到位。4.7.4.1手術安全核查，相關科室質(zhì)控人員定期檢查、反響有痕跡可尋。手術室質(zhì)量掌握小組要有工作職責、打算和記錄。包括麻藥的治理。手術室護理質(zhì)控：對質(zhì)量與安全治理的培訓重點內(nèi)容進展考核，制定打算并實施?！睵DCA〕4.11．2.2中醫(yī)康復科有中醫(yī)培訓資料和考核。對落實狀況有自查、評估、分析、反響、整改。4.14.2.5全部急救物品及藥品設專人治理，統(tǒng)一標識?！步y(tǒng)一安排〕4.14.3.4護士轉抄醫(yī)囑嚴格執(zhí)行查對制度、落實好雙簽名。加藥簽字、時間字跡清楚、標準。保持治療卡干凈。護士長執(zhí)行好查對制度，并簽名。第五章護理治理與質(zhì)量持續(xù)改進一、護理治理組織體系5.1.1.1各科室治理者生疏崗位職責并履行職責；5.1.1.2近三年的工作打算，護理人員知曉。5.1.2.2科室查看各項制度是否完善：12.治療室工作制度；3.執(zhí)行醫(yī)囑制度；4.病房物品保管制度；5.病房藥品治理制度；6.護理文件書寫治理制度；7.患者出院、入院、轉院、轉科護理89.重要操作前后告知制度；10.3危重病人護理安全措施；11.護理風險評估制度；12.誤用風險藥品治理13.護士意外損害治理制度；14.患者外出檢查的安全治理制度；15.圍手術期護理質(zhì)量治理制度；16.預防輸血反響與輸血錯誤治理制度；17.急、危、重癥病人報告制度；1819.實習生治理制度；20.急診科工作制度；21.手術室工作制度。5.1.2.21、護士執(zhí)業(yè)證書是否完善；2、護士業(yè)務學習筆記本；3、獨立上班申請表。5.1.3.11、護理人員生疏把握整體護理工作方案的內(nèi)容。2、護理人員知曉護理人員崗位職責。3、科室執(zhí)行護士分層級治理方案。4、分層級排班，落實崗位責任制。5、科室每月對責任制護理工作有自查、分析、整改記錄。5.1．4.11、科室護理治理目標完成指標；2、護理人員知曉科室護理治理目標內(nèi)容及落實標準；3、護士長知曉工作職責；4、制定科室工作打算；5.護士長對護理治理目標及護理質(zhì)量有評價與分析。5.1.4.21、落實好護理常規(guī)及操作規(guī)程，護士知曉，并且有培訓考核記錄。2、科室有自查、分析、反響、整改。5.1.4.31、護士把握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行?！财胀?、骨、五官、婦科、內(nèi)、兒、康復〕；2、制定本專業(yè)的專科護理質(zhì)控措施；3、護士有培訓考核記錄；4、護士知曉本專業(yè)護理常規(guī)。5.1.4.41、護士知曉修訂的相關制度，護士長要知曉制度修訂程序〔試行－修改－批準－培訓－執(zhí)行的程序〕2、科室要有培訓、考核記錄。5.1.4.51、護士知曉相關護理治理制度2、科室預備專項培訓、考核記錄。二、護理人力資源治理5.2.1關于護士治理規(guī)定、崗位職責、崗位技術力量要求和工作標準，同工同酬。5.2.1.11、對護士工作的考核記錄；2、護理人員工作考核標準；3、科室上報績效考核結果；5.2.1.21、護士準入〔含獨立值班〕時的培訓考核記錄。5.2.1.3護士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求〔各護理崗位資質(zhì)要求〕45.2.1．5科室預備個人防護用品配置清單5.2.2關于護理人力資源配置，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案5.2.2.11、排班本、責任制分工表。2、每位護理人員平均負責病人數(shù)≤85.2.2.2護士長知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容和流程。5.2.3.2要彈性排班，如需護理人力支援時要上報申請表。5.2.4.11、護理人員績效考核方案；2、考核方案征求意見記錄；3、績效安排明細表。三、臨床護理質(zhì)量治理與改進5.3.1依據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制5.3.1.11、護士把握分級護理制度及內(nèi)容；2、有分級護理的培訓、考核；3、護理分級標識掛床尾4、有護理分級專項檢查記錄。5.3.2.1護士把握相關制度和實施方案〔指《護士條例》、《臨床護理實踐指南》〕。5.3.3*5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理效勞1、有優(yōu)質(zhì)護理的培訓、考核記錄，表達持續(xù)改進；2、相關人員知曉優(yōu)質(zhì)護理效勞目標和內(nèi)涵；3、各科室依據(jù)?？铺攸c細化實現(xiàn)整體責任制的護理模式；4、科室責任護理安排方案5、優(yōu)質(zhì)護理滿足度調(diào)查〔針對患者〕及回訪，并且匯總。 5.3.4實施責任制整體護理，為患者供給連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理效勞5.3.4.11、制定整體護理打算單，并填寫；2、實施包床到戶；3、為患者供給安康教育；4、護士對分管病人的全面了解；5、病區(qū)責任制整體護理的定期檢查記錄總結分析〔PDCA〕。有危重患者護理常規(guī)，親熱觀看患者生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄標準。5.3.5.11、護士要把握危重患者護理常規(guī)及搶救技能、緊急處置5力量等；2、危重患者護理培訓和考核記錄；3、危重患者評估和護理記錄單；4、壓瘡風險評估表；5、患者跌倒、墜床防范報告及傷情認定制度；6、科室護理人員技術檔案表。5.3.5.2科室對危重患者護理常規(guī)有考核記錄、工作流程、應急預案。圍手術期治理5.3.6.11、科室對圍手術期治理有檢查記錄總結分析；2、有手術前的安康教育、術后安康教育記錄。5.3.7查對制度、安全用藥5.3.7.11、科室建立《醫(yī)囑查對本》，2、護士知曉查對、給藥、執(zhí)行醫(yī)囑等相關制度與流程；3、執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程。5.3.8輸血治理5.3.8.11、護士知曉臨床輸血相關制度內(nèi)容與流程；2、科室對輸血質(zhì)量有考核總結分析。5.3.9搶救儀器、設備和物品的治理使用5.3.9.11、護士知曉使用制度和操作流程的主要內(nèi)容2、有培訓考核記錄3、有醫(yī)療設備故障應急預案并熟知。5.3.10安康指導與出院指導5.3.10.11、科室有針對疾病的安康教育宣傳資料；2、集體講解，照片；3、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片等；4、有安康教育的護士培訓、考核，并知曉。5.3.12護理文書書寫5.3.12.11、護士知曉《護理文書書寫根本標準》、《護理文書質(zhì)量考核標準》，護士長定期組織培訓與考核、督查有總結分析〔 PDCA〕。5.3.13護理查房、會診、病例爭論5.3.13.11、護士知曉護理查房、病例爭論、會診制度；2、有護理查房、病例爭論、會診記錄。四、護理安全治理護理質(zhì)量與安全治理組織，職責明確護理質(zhì)量與安全考核記錄、總結分析，表達持續(xù)改進。不良大事65.4.2.1科室有針對護理不良大事的培訓、考核。5.4.3.11、科室針對上報的不良大事有分析；2、有不良大事相關培訓；3、科室應有“不良大事案例成因”的分析報告。5.4.5臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理標準5.4.5.11、科室有護士理論及操作培訓打算、考核；2、嫻熟把握并發(fā)癥的預防和處理標準；重點環(huán)節(jié)應急治理、應急預案和處理流程護理部制定意外大事防范與應急預案、意外大事應急治理制度，護士知曉；2、科室有銳器盒；3、相關科室配備生物安全柜、手套、護目鏡、隔離衣。五、特別護理單元5.5.1手術室護理質(zhì)量治理與監(jiān)測5.5.1.11、手術室嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，分區(qū)明確，護士知曉各區(qū)域功能并嚴格執(zhí)行；2、手術室工作流程圖；3、護理部督導反響表。5.5.1.21、手術室護理進展分層培訓打算及落實記錄〔分兩類：進和三年內(nèi)、三年上〕；2、對于手術室工作制度和崗位職責，要有考試記錄，護士并知曉制度和職責內(nèi)容；3、有手術室護士準入考試資料〔理論、操作兩種〕，獨立值班人員要填寫申請表。5.5.1.31、科室應有應急預案培訓和演練記錄；2、護士知曉手術安全治理方面的主要內(nèi)容和履職要求。重癥醫(yī)學科治理4.8.5.2護士知曉防范意外損害大事的措施與處置突發(fā)大事應急預案，科室應有演練記錄。4.10.24.10.2中醫(yī)科有中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程培訓資料和考核，護士知曉。注：但凡涉及到培訓，都要有考試試卷，總結，分析，整改。執(zhí)PDCA第四篇：二甲評審科室需要預備資料名目平南同安骨傷醫(yī)院科室建設資料名目第一局部中醫(yī)藥效勞功能第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢措施1．2進展戰(zhàn)略規(guī)劃1．2．1發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的實施措施①2023、2023、2023、2023年科室建設工作打算發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢具體措施②各科室中醫(yī)特色治療實施方案 1．3發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢制度1．3．1鼓舞和考核制度①關于印發(fā)《平南同安骨傷醫(yī)院關于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓舞和考核制度》的通知②平南同安骨傷醫(yī)院關于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓舞和考核制度③平南同安骨傷醫(yī)院關于促進我院中藥飲片處方使用量的打算④發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢鼓舞和考核制度其次章隊伍建設2．2隊伍建設規(guī)劃及實施2．2．1隊伍建設規(guī)劃①各科室中醫(yī)隊伍建設培育規(guī)劃〔2023-2023年〕②各科室中長期進展規(guī)劃〔2023-2023〕2．2．2隊伍建設工作打算①各科室2023、2023、2023、2023年工作打算2．3醫(yī)師定期2．3．3“三基”培訓①各科室2023、2023、2023、2023年三基記錄本②2023年中醫(yī)培訓記錄本第三章臨床科室建設3．1科室設置與命名3．1．1醫(yī)院科室設置狀況①關于科室設置的通知②關于重調(diào)整各科室床位編制的通知3.1.2科室命名狀況實地考察3.1.33．2科室建設與治理3.2.13．2科室建設與治理3．2．2科室人員構造①臨床醫(yī)技科室設③臨床科室主任、護士長及臨床醫(yī)師畢業(yè)證職稱證復印件3．2．3中醫(yī)特色工程開展狀況①開展中醫(yī)特色效勞工程3．2．4三級醫(yī)師查房①2023年三級醫(yī)師查房記錄本名目②見2023年歸檔病歷③2023年三級醫(yī)師查房記錄本名目 ④見2023年歸檔病歷中醫(yī)病例爭論①2023年疑難危重病例爭論記錄本名目②見2023年爭論病歷③2023年疑難危重病例爭論記錄本名目④見2023年爭論病歷三級醫(yī)師連續(xù)教育①各科室2023、2023、2023、2023年科室業(yè)務學習打算②各科室2023、2023、2023、2023年院內(nèi)業(yè)務學習內(nèi)容③各科室2023、2023、2023、2023年科室業(yè)務學習內(nèi)容④各科室2023、2023、2023、2023年人員外出學習狀況 3．3中醫(yī)診療方案制定與實施診療方案制定狀況①各科室2023202320232023年優(yōu)勢病種診療方案診療方案把握狀況現(xiàn)場考核診療方案臨床應用抽查病歷療效分析及優(yōu)化狀況①各科室2023、2023、2023年優(yōu)勢病種療效總結、治療難點分析與評估3.3.5圍手術期中醫(yī)診療方案3．4常見病種臨床路徑制定①各科室中醫(yī)臨床路徑工作實施方案②優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實施方案中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑把握狀況現(xiàn)場考核臨床路徑診療方案臨床應用抽查病歷臨床路徑評估及改進狀況①2023優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實施狀況評價分析及改進措施3.53.6中成藥臨床應用指導原則抽查病歷和門診處方3.7中醫(yī)診療設備配置狀況①內(nèi)科中醫(yī)診療設備清單中醫(yī)診療技術及綜合診療3．9．1中醫(yī)診療技術工程①20233.9.2醫(yī)務科3.9.3醫(yī)務科門診使用醫(yī)院中藥制劑、中藥及中藥飲片狀況3．10．1院內(nèi)制劑〔1〕平南縣同安骨傷醫(yī)院中藥制劑品種〔2〕醫(yī)院中藥制劑入出庫單〔3〕平南縣同安骨傷醫(yī)院中藥制劑注冊證3.10.2-3.10.3門診中藥處方構成2023年門診中藥相關處方使用率統(tǒng)計表3.11住院患者非手術比例3.11.1醫(yī)務科其次局部綜合效勞功能第一章根本要求和醫(yī)院效勞1．3應急管理1．3．1傳染病治理①突發(fā)公共衛(wèi)生大事和傳染病報告制度1．3．2突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理1．3．2．2應急救治處理流程及應急預案①重大、緊急、意外大事應急救治處理流程②各科室2023、2023、2023、2023年危重病例搶救應急預案2．3“危急值”報告制度名目2．3．1“危急值”治理制度①臨③危急值報告及處理流程2．3．2“危急值”報告登記本①見科室2．3．3醫(yī)療安全〔不良〕大事報告制度及工作流程①各科室醫(yī)療安全〔不良〕大事上報制度②醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故治理制度③內(nèi)科醫(yī)療安全〔不良〕大事報告及處理流程3．1醫(yī)療質(zhì)量治理組織與制度3．1．1醫(yī)療質(zhì)量治理責任體系①內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量治理小組②各科室2023、2023、2023、2023年醫(yī)療質(zhì)量治理實施方案各科室質(zhì)控小組：1.2023、2023、2023、2023年科室質(zhì)量治理工作打算2.2023、2023、2023、2023年科室“三基三嚴”培訓打算3.2023、2023、2023、2023年1—12月份科室質(zhì)量檢查結果及會議記錄4.2023、2023、2023、20235.入職員工手寫病歷一份〔臨時不要填寫記錄日期〕重點?？平ㄔO重點?？茢?shù)量及構成①關于公布《自治區(qū)重點中醫(yī)?？啤矊２　彻こ探ㄔO名單》的通知②關于印發(fā)《國家中醫(yī)藥治理局辦公室關于確定“”國家中醫(yī)重點專科協(xié)作成員單位》的通知重點?？撇〈矓?shù)①關于成立重點?？频耐ㄖ谄侥贤补莻t(yī)院關于《重調(diào)整各科室設置和負責人》③平南同安骨傷醫(yī)院關于《重確定我院病區(qū)床位數(shù)》的通知4．1．3重②平南同安骨傷醫(yī)院中醫(yī)診療設備4．1．4醫(yī)師隊伍及學術團體任職①科室人員花名冊②科室中醫(yī)人才梯隊及比例③?？迫藛T構成名冊④專科工作人員根本狀況一覽表⑤學術帶頭人材料⑥西學中人員結業(yè)證復印件4．1．5中醫(yī)辨證論治準確率①中醫(yī)辨證論治準確率統(tǒng)計表②抽查10份運行病歷4．1．6中醫(yī)治療率①中醫(yī)治療率統(tǒng)計表②醫(yī)療質(zhì)量治理簡報〔2023中醫(yī)治療率〕4．1．7年門診量及出院人數(shù)①門診量、出院病人增長率統(tǒng)計表〔2023-2023〕②優(yōu)勢病種門診量、出院病人增長率統(tǒng)計表〔2023-2023〕4．24．2．1?？平ㄔO進展規(guī)劃①“十一五”?？平ㄔO進展規(guī)劃〔2023-2023〕②“”?？平ㄔO進展規(guī)劃〔2023-2023〕4．2．2重點?？乒ぷ鞔蛩恽?02320232023②2023年工作打算4．2．3發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施①202320232023發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施4．2．4優(yōu)4．3重點專科診療方案的制定、實施及評估4．3．1診療方案制定狀況①20232023202320234．3．2診療方案醫(yī)師診療方案臨床應用狀況此項為抽查2份運行病歷診療方案臨床療效評估①202320232023年優(yōu)勢病種診療方案療效評估4．4重點?？浦嗅t(yī)臨床路徑中醫(yī)臨床路徑及實施方案①中醫(yī)臨床路徑實施方案〔2023-2023〕②中醫(yī)臨床路徑標準住臨床路徑醫(yī)師把握狀況此項檢查為臨床訪談臨床路徑應用狀況此項查臨床病歷臨床路徑療效分析與改進中醫(yī)臨床路徑實施狀況分析及總結4.54．6重點專科診療技術、特色療法及中藥制劑使用狀況46．1?？萍夹g及特色療法開展狀況①各?？浦嗅t(yī)診療技術開展操作標準②?？圃\療技術與特色療法登記表4．6．2?？萍夹g及特色療法把握狀況此項現(xiàn)場訪談與考核臨床醫(yī)師4．6．3?？浦兴幹苿幷摯蛩慵皩嵤┑谖迤憾自u審期間科室預備內(nèi)容二甲評審期間科室預備內(nèi)容一、病區(qū)環(huán)境及護士禮儀：1、每個科室在檢查期間全部用醫(yī)院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不準待會病房。保持每個病床單元的干凈清潔，床單被褥的折疊要按標準要求執(zhí)行。未住病人的空床要鋪成備用床；床頭柜內(nèi)、外無污跡，保持清潔、整齊，無雜物堆放；床頭牌齊全，姓名、診斷正確無誤；病人臥位舒適，無任何并發(fā)癥，每床只留一個陪員；病房內(nèi)地面清潔干凈，無垃圾堆放，窗臺清潔干凈，無雜物堆放，窗簾清潔無污跡。2、病區(qū)走廊清潔無垃圾堆放，垃圾桶清潔并套有黑色塑料袋，垃圾滿后隨時清潔；廁所、水房保持清潔無尿騷等臭味，無雜物擺放，便池內(nèi)無糞便積存；病區(qū)內(nèi)全部玻璃擦的窗明幾凈，各死角地方無塵土；檢查期間清潔工不得離開病區(qū)，隨時清掃病房、走廊、廁所。二、治療室、換藥室、房產(chǎn)要求：1、治療室無菌區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)標志醒目；醫(yī)療垃圾、生活垃圾分別用黃色和黑色塑料袋裝置；一次性用品用后馬上毀行、消毒，具體毀形方法和消毒依據(jù)護理部以前下發(fā)的文件執(zhí)行；器械消毒灌、棉簽缸、鑷子、剪刀等清潔無污垢、無銹跡，消毒液濃度的配置和液面的高度符合標準要求。其他日常用品〔體溫表、濕化瓶、霧化口含嘴、螺紋管、掃床套、抹布等〕的消毒依據(jù)護理部以前的要求執(zhí)行；全部浸泡桶內(nèi)消毒液農(nóng)濃度符合要求，病人靜脈和肌肉所用藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，不得提前配置，配置藥物時肯定要按正規(guī)操作配置〔瓶蓋、安瓿消毒，鑷子取放，無菌棉簽夾取，藥物抽吸等要按標準要求操作〕，使用一次性針管，配置皮試等所用的溶酶在啟封后不能超過24小時；所用棉簽放置在棉簽缸中，桌面或其他地方確定不能放置剪開或剪開的棉簽袋，取用棉簽時肯定要按正規(guī)操作程序執(zhí)行；配置藥物后的針管馬上毀形，不能亂放在桌面上。十項操作用物提前準備好放置在治療室相應柜中，以便隨即抽查。治療室柜子中確定不能放置其他無用之物；搶救藥品數(shù)量、質(zhì)量、批號、生產(chǎn)日期符合標準要求，盒內(nèi)外包裝全都，如有批號不全都的要特意注明，確定不能有過期、變質(zhì)藥品存放。保證搶救藥品的種類齊全。搶救柜中清潔無塵土，藥品擺放有序。全科護理人員必需把握每一種搶救藥品的精準劑量、作用和副作用；每科各種搶救器械要求每位護理人員能嫻熟操作使用。2、住院病人一覽表中等級護理標志醒目。全部護理人員對本病區(qū)病人總數(shù)、危重病人數(shù)、一級護理病人數(shù)、二級護理病人數(shù)都要