小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)解讀

關(guān)于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)解讀主要內(nèi)容

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀小兒術(shù)后疼痛評(píng)估方法

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用鎮(zhèn)痛藥物小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則第2頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性疼痛是一種主觀感受，但對(duì)傷害性刺激的感知是一種極其原始的生理反射在孕25周時(shí)，疼痛感受器就已經(jīng)發(fā)育新生兒和嬰兒都會(huì)對(duì)手術(shù)疼痛產(chǎn)生激素水平的變化第3頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛不治療的后果除了會(huì)造成操作當(dāng)時(shí)的疼痛外，還會(huì)形成疼痛的記憶影響術(shù)后恢復(fù)甚至影響某些外科手術(shù)的開(kāi)展增加小兒和家長(zhǎng)的焦慮影響醫(yī)生的形象第4頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀家長(zhǎng)強(qiáng)烈要求疼痛治療（近期德國(guó)的一項(xiàng)對(duì)300個(gè)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行的調(diào)查顯示，在對(duì)“住院期間的期望排序調(diào)查”中，“治療疼痛”僅次于“得到正確的診斷”位列第二，這是期望值與滿意度差異最大的一項(xiàng)）

發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)護(hù)人員已普遍重視第5頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況調(diào)查第6頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況調(diào)查所有參與調(diào)查的醫(yī)院都認(rèn)為小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛有必要麻醉醫(yī)師存在的顧慮是：低齡小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性尚未得到確認(rèn)，用藥配方難掌握麻醉科的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量緊張，沒(méi)有足夠的隨訪觀察人員病房醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后疼痛不了解、不重視，擔(dān)心安全性缺乏術(shù)后鎮(zhèn)痛管理經(jīng)驗(yàn)，病房監(jiān)護(hù)條件有限，無(wú)法配合工作病房人員對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用無(wú)法正確處理部分患兒家長(zhǎng)懷疑小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性，對(duì)副作用擔(dān)心較多費(fèi)用問(wèn)題也是阻力之一第7頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天小兒常用評(píng)估方法良好的評(píng)估是發(fā)現(xiàn)和處理痛疼的前提小兒疼痛較成人困難目前沒(méi)有一種量表可以評(píng)估所有種類的疼痛和各個(gè)年齡組的小兒第8頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天小兒疼痛評(píng)估方法自我評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分法數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表面部表情評(píng)估Wong-Baker面部表情量表行為學(xué)評(píng)估CRIESFLACC量表PPPM（術(shù)后疼痛家長(zhǎng)評(píng)估量表）適用于1-12歲出院病人生理學(xué)評(píng)估心率、呼吸、血壓、心率變異度、皮質(zhì)醇變化、皮層誘發(fā)活動(dòng)等第9頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

疼痛自我評(píng)估無(wú)痛劇痛無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910

無(wú)痛輕度痛中度痛重度痛劇痛視覺(jué)模擬評(píng)分法數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表第10頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天Wong-Baker面部表情量表（適用于嬰幼兒）

無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810改良面部表情量表（適用于學(xué)齡前兒童）第11頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRIES（Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness）第13頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天FLACC（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）第14頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天CHEOPS疼痛評(píng)分第15頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

家長(zhǎng)疼痛評(píng)估PPPM量表第16頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天小兒疼痛評(píng)估注意不同年齡階段使用不同的評(píng)估方法多種評(píng)估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性患兒的自我評(píng)估作為首選，但需結(jié)合一種觀察性的評(píng)估方法必需與患兒、家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人及疼痛管理的相關(guān)人員進(jìn)行交流按時(shí)規(guī)律地進(jìn)行疼痛評(píng)估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何干預(yù)治療后要評(píng)估其效果和不良反應(yīng)對(duì)進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)第17頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法

局部麻醉藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多

非甾體抗炎藥(NSAIDs）

對(duì)乙酰氨基酚第18頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物

第19頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----持續(xù)硬膜外腔阻滯第20頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天芬太尼的使用劑量推薦第21頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天舒芬太尼的使用劑量推薦

第22頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第23頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

非甾體抗炎藥本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒(méi)有系統(tǒng)驗(yàn)證，因此說(shuō)明書(shū)上不建議用于兒童使用，但有大量臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道，但一般不推薦用于3個(gè)月以下的嬰兒。第24頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天非甾體抗炎藥使用劑量第25頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSAIDs使用注意NSAIDS影響血小板凝集，延長(zhǎng)出血時(shí)間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類藥物。NSAIDS抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的病人。因此，NSAIDS不能與有腎臟毒性的藥物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)镹SAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對(duì)有哮喘病史的兒童，必須詢問(wèn)以前是否安全地使用過(guò)NSAIDS藥物，重癥哮喘患兒禁用NSAIDS。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)大劑量NSAIDS類藥物可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用此類藥物。對(duì)于新生兒，NSAIDS藥物可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用第26頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

對(duì)乙酰氨基酚的應(yīng)用由于其毒副作用小，可以定時(shí)規(guī)律用藥，幾乎可以用于各類術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)用藥。輕度疼痛可以單獨(dú)使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。中度疼痛可以與NSAIDS或可待因等弱阿片藥物聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達(dá)到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。本藥物在肝臟代謝，新生兒可以安全使用。第27頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)乙酰氨基酚給藥劑量推薦表

第28頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則

第29頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天第30頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南推薦：多模式鎮(zhèn)痛這些組織所制定的術(shù)后疼痛治療指南均推薦進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛（包括局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛）APS(美國(guó)疼痛協(xié)會(huì))ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))ASPAN（美國(guó)麻醉護(hù)理協(xié)會(huì)）DOD（防御部門）GuidelineAgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR).AHCPRClinicalPracticeGuideline,AcutePainManagement:OperativeorMedicalProceduresandTrauma.U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,1992.AgencyforHealthcareResearch&Quality(AHRQ).Acutepainmanagement:Operativeormedicalproceduresandtrauma./clinic/medtep/acute.htm.AccessedMay11,2011.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Practiceguidelinesforacutepainmangementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology2004;100(6):1573-1581.AmericanSocietyofPeriAnesthesiaNurses.ASPANpainandcomfortclinicalguideline./Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfor.pdf.AccessedMay11,2011.BaderP,DeMeerleerG,EchtleDetal.GuidelinesonPainManagement.Arnhem,TheNetherlands:EuropeanAssociationofUrology(EAU);2010.VeteransHealthAdministration/DepartmentofDefense.VHA/DoDclinicalpracticeguidelineforthemanagementofpostoperativepain./Post_Operative_PainManagement_POP.asp.AccessedMay11,2011.GordonDB,DahlJL,MiaskowskiCetal.AmericanPainSocietyrecommendationsforimprovingthequalityofacuteandcancerpainmanagement:AmericanPainSocietyQualityofCareTaskForce.ArchInternMed2005;165(14):1574-1580.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第33頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天ASA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛指南-專家意見(jiàn)指南專家意見(jiàn)中有71.7%強(qiáng)烈支持麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛，而有73.1%的專家強(qiáng)烈支持將局部阻滯聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分?。racticeguidelinesforacutepainmanagementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.第34頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部浸潤(rùn)麻醉實(shí)施簡(jiǎn)單、安全，可以有效應(yīng)用于

術(shù)后鎮(zhèn)痛。減少患者術(shù)后急性疼痛減少患者術(shù)后阿片類藥物的使用