醫(yī)學(xué)課件三叉神經(jīng)痛3

三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛（trigeminalneuralgia）是一種原因未名的三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫而反復(fù)發(fā)作的劇痛。病因：尚不清楚，可能原因?yàn)槿嫔窠?jīng)脫髓鞘而產(chǎn)生的異位沖動(dòng)或偽突出傳遞所致。病因與病理病理：

過(guò)去認(rèn)為并無(wú)特殊病理改變。

近年來(lái)活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)節(jié)內(nèi)節(jié)細(xì)胞消失；神經(jīng)纖維脫髓鞘或髓鞘增厚，軸突變細(xì)或消失。部分患者顱后窩小的異常血管團(tuán)壓迫三叉神經(jīng)根或延髓外側(cè)面，手術(shù)解除壓迫后可治愈。三叉神經(jīng)

臨床表現(xiàn)

多發(fā)于中年人，40歲以上起病者占70%-80%，女略多于男，約2:1-3:1。疼痛限于三叉神經(jīng)分布區(qū)的一支或兩支，以第二三支最多見(jiàn)，三支同時(shí)受累者為罕見(jiàn)。

多數(shù)為單側(cè)，通常無(wú)預(yù)兆，開(kāi)始和停止都很突然，間歇期可完全正常。發(fā)作表現(xiàn)為電擊樣，針刺樣，刀割樣或撕裂樣的劇烈疼痛，為時(shí)短暫，每次數(shù)秒至1-2分鐘，疼痛以面頰，上下頜及舌部最為明顯。

口角，鼻翼，頰部和舌部為敏感，輕觸及可誘發(fā)，成為扳機(jī)點(diǎn)。誘發(fā)第二支疼痛發(fā)作多因碰及觸發(fā)點(diǎn)如洗臉?biāo)⒀赖?。誘發(fā)第三支發(fā)作多因咀嚼，呵欠和講話等。痛性抽搐（ticdouloureux）：嚴(yán)重者伴有面部肌肉的反射性抽搐，口角牽向患側(cè)?？砂槊娌堪l(fā)紅，皮溫增高，結(jié)合膜充血和流淚等。嚴(yán)重者可晝夜發(fā)作，夜不成眠或睡后痛醒。病程可呈周期性，每次發(fā)作期可為數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月不等。

病程越長(zhǎng)發(fā)作越頻繁越重；很少自愈。神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無(wú)陽(yáng)性體征。

診斷及鑒別診斷診斷：根據(jù)疼痛的部位，性質(zhì)，面部扳機(jī)點(diǎn)及神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。

鑒別診斷：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：表現(xiàn)三叉神經(jīng)麻痹（面部感覺(jué)減退，角膜反應(yīng)遲鈍等）并持續(xù)性疼痛，常合并其他腦神經(jīng)麻痹，可因多發(fā)性硬化，延髓空洞癥，原發(fā)型或轉(zhuǎn)移性顱腦腫瘤所致。

牙痛：

三叉神經(jīng)痛易誤診為牙痛，有的患者拔牙后仍然疼痛不止才確診。一般牙痛呈持續(xù)性鈍痛，局限于牙齦部，可因進(jìn)食冷熱食物而加劇。

X線檢查有助于鑒別。舌咽神經(jīng)痛（glosspharyngealneuralgia）是局限于舌咽神經(jīng)分布區(qū)的發(fā)作性劇痛，每次持續(xù)數(shù)秒至1分鐘。疼痛經(jīng)于扁桃體、舌根、咽、耳道深部，吞咽、講話、呵欠、咳嗽?？烧T發(fā)。檢查咽喉，舌根和扁桃體窩可有疼痛觸發(fā)點(diǎn)。地卡因涂于患側(cè)扁桃體和咽部可暫時(shí)阻止發(fā)作。治療抗癇藥物：長(zhǎng)馬西平：一般為0.6-0.8/d，有效率約70%。

苯妥英鈉：0.1g，3次/d口服。氯硝安定：6~8mg/d，40~50%完全控制，25%略顯緩解。氯苯氨丁酸：30~40mg/d，有效率70%。副作用有惡心、嘔吐和嗜睡。大劑量維生素B12:每次1000~3000ug肌肉注射，每周2~3次，連用4~8周為1療程。如復(fù)發(fā)可按三叉神經(jīng)的分支注射，眼支注射眶上神經(jīng)，上頜支注射眶下神經(jīng)，下頜支注射下頜神經(jīng)。注射維生素B12之前先行普魯卡因局部麻醉。肌肉注射大劑量維生素B12多無(wú)副作用，偶有一過(guò)性頭暈、全身瘙癢及復(fù)視。封閉療法：用無(wú)水酒精，甘油封閉神經(jīng)分支或半月神經(jīng)節(jié)。

經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻電凝療法：方法：在x線監(jiān)視下或經(jīng)CT導(dǎo)向?qū)⑸漕l電極針經(jīng)皮插入半月神經(jīng)節(jié)，通電加熱至65-75攝氏度，持續(xù)1分鐘。療效90%以上。長(zhǎng)期隨訪復(fù)發(fā)率為21—28%，但重復(fù)應(yīng)用仍有效。

并發(fā)癥：面部感覺(jué)異常，角膜炎，咀嚼無(wú)力，復(fù)發(fā)和帶狀皰疹。手術(shù)治療：

三叉神經(jīng)感覺(jué)根部分切斷術(shù)。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)。并發(fā)癥：聽(tīng)力減退或喪失，面部感覺(jué)減退，滑動(dòng)，外展，面神經(jīng)暫時(shí)性麻痹。手術(shù)切口：乳突切跡后、上方各0.5cm為中心，做長(zhǎng)約4cm的橫切口骨窗位置：枕乳縫后枕骨鉆孔并成形2-2.5cm的骨窗，上緣顯露部分橫竇，外側(cè)暴露乙狀竇后緣妥善處理乳突氣房-預(yù)防腦脊液漏妥善處理骨窗邊緣-預(yù)防氣栓探查有無(wú)占位、畸形及血管壓迫打開(kāi)小腦延髓池逐步釋放腦脊液,待腦壓下降后探查橋小腦角；顯露巖靜脈及三叉神經(jīng)；尋找責(zé)任血管：并進(jìn)一步?jīng)Q定術(shù)式：將責(zé)任血管與神經(jīng)之間以Teflon棉；懸吊術(shù)；梳理術(shù)；部分切斷術(shù)術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)預(yù)防感染預(yù)防腦脊液漏注意顱內(nèi)血腫（妥善處理巖靜脈）腦干梗塞顱神經(jīng)損傷（聽(tīng)力，面癱，）預(yù)防角膜潰瘍！影響手術(shù)效果的因素

微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的臨床有效率為90%-98%。其中壓迫血管的類型、神經(jīng)受壓的程度及減壓方式的不同對(duì)其臨床治療和預(yù)后的判斷有著重要的意義。患者的性別、年齡、疼痛的支數(shù)、疼痛部位、病程、近期療效及壓迫血管的類型也影響手術(shù)效果。其他影響手術(shù)效果因素壓迫血管為粗大硬化的椎動(dòng)脈責(zé)任血管遺漏短小穿通動(dòng)脈壓迫血管穿行于第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)之間REZ（rootexitzone)被動(dòng)脈夾持包繞術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯責(zé)任血管術(shù)后即刻效果約15.9%～18%的患者存在延遲治愈,即MVD術(shù)后癥狀未立即消失,而是經(jīng)過(guò)一段時(shí)間甚至半年才逐漸消失。隨訪至少6個(gè)月-1年，至少3-6個(gè)月以后再選擇再次手術(shù)。微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛也存在5%-10%的復(fù)發(fā)率，不同術(shù)者和手術(shù)方法的不同差異很大。導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因有：病程大于8年；靜脈為壓迫因素；術(shù)后無(wú)即刻癥狀消失者；隔墊物脫落或移位；新的責(zé)任血管壓迫；隔墊物太薄或變薄；局部蛛網(wǎng)膜增厚粘連或隔墊物置入位置或大小不當(dāng)形成新的壓迫；炎性細(xì)胞肉芽腫

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因單根