2019年中國心血管病一級預(yù)防指南

2019年中國心血管病一級預(yù)防指南（全文）

隨著我國人口老齡化和居民生活方式的改變，心血管病已成為威脅我

國人民生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題［1-2］0為應(yīng)對不斷增長的心血

管病負(fù)擔(dān)，我國已頒布了針對高血壓、血脂異常和糖尿病等心血管病危險

因素的各項(xiàng)防治指南［3-5］02011年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會（CSC）

頒布了我國第一部《中國心血管病預(yù)防指南》［6］,并于2017年進(jìn)行了

修訂［7］。這些指南的制定和實(shí)施對我國心血管病的防治工作起到了積

極的作用。但我國迄今尚無專門指導(dǎo)心血管病危險因素綜合防控的一級預(yù)

防指南。2016年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）頒布了《2016歐洲心血管病預(yù)

防臨床實(shí)踐指南》［8］,2019年美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）/美國心臟

協(xié)會（AHA）頒布了《2019ACC/AHA心血管病一級預(yù)防指南》［9］。

但是由于我國人群C血管病及其危險因素的流行特征與西方人群有較大

差異［10］,歐美指南中的一些建議并不完全適用我國人群。為了從整體

上提高我國心血管病預(yù)防能力，努力實(shí)現(xiàn)"健康中國2030”規(guī)劃綱要的戰(zhàn)略

目標(biāo)，達(dá)到2030年時4類重大慢性非傳染性疾?。òㄐ难懿?、腫瘤、

糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?dǎo)致的過早死亡率較2015年降低30%的目

標(biāo)，落實(shí)預(yù)防為主的慢病防控工作方針，由CSC牽頭，聯(lián)合中國康復(fù)醫(yī)學(xué)

會心臟預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)會心臟專業(yè)委員會

和中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會，共同制定了

《中國心血管病一級預(yù)防指南》（以下簡稱《指南》）?！吨改稀穮⒖剂?/p>

國內(nèi)外最新研究結(jié)果和相關(guān)指南，遵循《中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會關(guān)于

心血管疾病指南或?qū)＜夜沧R制定及文件撰寫規(guī)范的建議》，堅(jiān)持科學(xué)、公

正的原則，形成基于最新臨床研究證據(jù)的建議文件，用以指導(dǎo)我國心血管

病預(yù)防實(shí)踐。

《指南》制定的方法學(xué)

一、組織結(jié)構(gòu)

本《指南》的制定過程嚴(yán)格遵循《中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會關(guān)于心

血管疾病指南或?qū)＜夜沧R制定及文件撰寫規(guī)范的建議》。在CSC指南制定

工作組的組織下成立指南制定聯(lián)合委員會和指南制定工作組，并提名通信

作者、主要執(zhí)筆人及專家委員會成員。專家委員會包括從事臨床醫(yī)學(xué)（心

內(nèi)科、內(nèi)分泌）和公共衛(wèi)生/預(yù)防醫(yī)學(xué)（流行病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)等）

的專業(yè)成員，具有廣泛代表性。

二、內(nèi)容和目標(biāo)人群

指南編寫組一致決定本《指南》的目標(biāo)人群為尚未發(fā)生心血管病臨床

事件的18歲及以上人群。《指南》內(nèi)容主要聚焦動脈粥樣硬化性心血管

?。ˋSCVD）的一級預(yù)防。ASCVD指臨床明確診斷的動脈粥樣硬化性疾

病，包括急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心

肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化疾病等。同時,

鑒于我國人群出血性卒中高發(fā)的流行病學(xué)特征，在血壓管理方面也應(yīng)特別

強(qiáng)調(diào)評估和控制包括出血性卒中在內(nèi)的總心血管病風(fēng)險。其他類型的心血

管病，如心力衰竭、心房顫動（房顫）、心臟瓣膜病等不作為本《指南》

的主要內(nèi)容。

三、證據(jù)檢索和系統(tǒng)評價

在廣泛征集專家意見和多輪討論后，專家委員會凝練了六大類核心問

題，即風(fēng)險評估、生活方式干預(yù)、血脂管理、血壓管理、2型糖尿病管理

和阿司匹林的使用。主要執(zhí)筆人首先對這些核心問題進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索。

如有近期發(fā)表的系統(tǒng)綜述可直接借鑒，同時注重補(bǔ)充國內(nèi)研究證據(jù)；如無

近期發(fā)表的系統(tǒng)綜述，則需制定檢索策略進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，并采用

Newcastle-Ottawa量表和Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評價工具分別對觀

察性研究和隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行研究質(zhì)量評價。針對尚無發(fā)表文獻(xiàn)

的一些核心問題，指南執(zhí)筆人直接分析我國人群長期隊(duì)列研究數(shù)據(jù)，提供

第一手證據(jù)?；谏鲜鑫墨I(xiàn)復(fù)習(xí)和數(shù)據(jù)分析，同時參考最新國外指南的相

關(guān)推薦意見，由主要執(zhí)筆人形成對各核心問題的推薦意見。最后，執(zhí)筆人

和核心專家對有意見分歧的核心問題及其推薦類別（表1）和證據(jù)級別（表

2）進(jìn)行討論，形成共識，以此確定本《指南》各項(xiàng)推薦意見。

表1《中國心血管病一級預(yù)防指南》中的推薦類別

推薦意見中的

定義

類別描述方法

已證實(shí)和/或一致公認(rèn)該治療或方法有益、推薦、右.指征

有用或有效

關(guān)于該治療或方法的用途、療效證據(jù)

不一致和/或觀點(diǎn)有分歧

Ila證據(jù)和/或觀點(diǎn)傾向于有用、有效應(yīng)該考慮

Ul)證據(jù)和/或觀點(diǎn)不足以確立有用、有效可以考慮

ni已證實(shí)和/或一致公認(rèn)該治療或方法無用、不推薦

無效,在某些情況,下可能彳害

表2《中國心血管病一級預(yù)防指南》中的證據(jù)級別

證據(jù)級別定義一

A證據(jù)來H多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)或隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析

B證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)或多個大型非隨機(jī)研究

C資料來白專家共識和/或小規(guī)模研究、回顧性研究或

注冊研究

四、撰寫和審校

指南制定工作組指定的執(zhí)筆人負(fù)責(zé)《指南》中心血管病風(fēng)險評估、生

活方式干預(yù)、血脂管理、血壓管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用6

部分主要內(nèi)容的撰寫。每部分又經(jīng)過核心專家審校。經(jīng)執(zhí)筆人修改后的稿

件由專家委員會成員審核通過，然后由通信作者審核通過后正式定稿。

五、其他

《指南》全文和簡化版將以書籍、期刊文章、多媒體資料等形式發(fā)布,

供廣大臨床醫(yī)師、公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師和科研人員學(xué)習(xí)和實(shí)踐。雖然編寫人

員付出了極大努力，《指南》可能仍存在不足之處，例如有些推薦意見尚

缺乏高級別證據(jù)，多數(shù)臨床試驗(yàn)證據(jù)來自國外人群等。

我國心血管病流行病學(xué)現(xiàn)狀及一級預(yù)防面臨的挑戰(zhàn)

一、我國人群心血管病流行病學(xué)現(xiàn)狀

公共衛(wèi)生問題，每年導(dǎo)致死亡人數(shù)達(dá)400萬，占總死亡的40%以上,

也是傷殘和壽命損失的重要原因。卒中和缺血性心臟病是主要的心血管系

統(tǒng)疾病,分列我國單病種死亡的第一位和第二位［2］。隨著我國人口老

齡化和心血管病危險因素水平上升，心血管病的發(fā)病率和死亡率持續(xù)升

高，以缺血性心臟病和缺血性卒中為主的ASCVD死亡率升高更為明顯。

ASCVD死亡在總心血管病死亡中所占比例從1990年的40%上升至2016

年的61%,同期年均死亡人數(shù)從100萬增至240萬，防治形勢日益嚴(yán)峻

［10］。相比之下，我國出血性卒中發(fā)病率上升趨勢已基本控制，死亡率

明顯下降，在總心血管病死亡中的占比從1990年的39%下降至2016年

的27%。但我國仍是出血性卒中負(fù)擔(dān)最重的國家，出血性卒中占總心血管

事件的15%~20%，約占所有卒中事件的30%［11-12］,是歐美白人

的2~3倍［13-14］。可見，我國人群心血管病的流行病學(xué)特征有別于歐

美人群，需要基于國人的研究證據(jù)制定適用于我國人群的心血管病防治策

略。

二、我國心血管病一級預(yù)防的現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)

1.心血管病一級預(yù)防：心血管病的一級預(yù)防是指在心血管事件發(fā)生之

前，通過控制吸煙、高血壓、血脂異常和糖尿病等心血管病的主要危險因

素，降低心血管臨床事件發(fā)生風(fēng)險的預(yù)防措施［15］0實(shí)踐證明，一級預(yù)

防措施可有效延緩或避免心血管事件發(fā)生，從而降低心血管病的發(fā)病率和

死亡率。研究顯示，西方國家心血管病死亡率下降，其中40%~70%歸因

于危險因素控制［16］。

2.生活方式：健康生活方式是預(yù)防心血管病危險因素發(fā)生發(fā)展和臨床

事件的上游措施，是心血管病預(yù)防的基石。根據(jù)《中國心血管健康與疾病

報告2019》［1］,自20世紀(jì)90年代以來，我國人群的一些生活方式

指標(biāo)已有改善，但食鹽攝入量仍為14.5g/d,是我國相關(guān)指南推薦攝入量

的2倍以上；20歲及以上人群經(jīng)常鍛煉率為14.7%,30-39歲人群只有

12.4%;男性吸煙率高達(dá)50.5%,仍屬于全球吸煙率最高的人群之一。此

外，調(diào)杳顯示有52.7%的20-34歲吸煙者在20歲以前即每日吸煙。數(shù)

據(jù)提示在我國不良生活方式仍普遍存在，特別是在青壯年人群中廣泛流

行，需大力加強(qiáng)生活方式干預(yù)以預(yù)防心血管病。

3.心血管病的危險因素：隨著人口老齡化和不良生活方式的流行，具

有高血壓、血脂異常和糖尿病等危險因素的患者人數(shù)快速增加。除需進(jìn)行

生活方式干預(yù)外，此類患者大部分需進(jìn)行藥物治療，增加其對心血管病危

險因素的知曉率、治療率和控制率是心血管病一級預(yù)防的關(guān)鍵。

高血壓是導(dǎo)致我國居民心血管病發(fā)病和死亡增加的首要且可改變的

危險因素，約50%的心血管病發(fā)病和20%的心血管病死亡歸因于高血壓

[17]0雖然我國高血壓防治已取得長足進(jìn)步，但最新數(shù)據(jù)仍顯示我國2

18歲成人高血壓加權(quán)患病率為23.2%，估計(jì)現(xiàn)患人數(shù)2.45億，而其中僅

46.9%的人知曉，40.7%的人服用降壓藥，15.3%的人血壓得到控制。特

別是35~44歲人群高血壓患病率已達(dá)到15.0%，但知曉率、治療率和控

制率分別僅為31.7%、24.5%和9.9%[18]0此外，在我國有高達(dá)23.2%

的成年人血壓處于130~139/80~89mmHg(1mmHg=0.133kPa)水平,

此類中青年人群15年內(nèi)將有2/3發(fā)展為高血壓，其心血管病發(fā)病風(fēng)險是

血壓＜130/80mmHg人群的3.01倍[19]。可見高血壓的防控力度仍

需提高，值得注意的是中青年高血壓人群的早期防治對降低心血管病的長

期風(fēng)險至關(guān)重要。

2000年以來，我國成人的血脂異?；疾÷屎突疾∪藬?shù)明顯增加。

2010至2013年的中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測研究顯示，我國218歲

人群血脂異?；疾÷矢哌_(dá)40.4%[20]研究顯示在我國人群中與ASCVD

關(guān)系最為密切的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平顯著升高，＞

4.14(71171。1人者達(dá)8.1%,23.4mmol/L者達(dá)26.3%，僅39%的人LDL-

C處于理想水平(W2.6mmol/L)[21]。然而，目前我國218歲人群血

脂異常知曉率、治療率和控制率僅為31%、19.5%和8.9%[22]。

糖尿病不僅是心血管病的獨(dú)立危險因素,而且因糖尿病患者一旦發(fā)生

ASCVD,其病變彌漫復(fù)雜、預(yù)后差，遂近期國內(nèi)外指南均將糖尿病患者列

為心血管病的高危人群[3,5-9]02013年我國218歲成人糖尿病患病

率為10.9%,估計(jì)患病人數(shù)1.03億，是1980年的5倍,而糖尿病的知

曉率和治療率僅為36.5%和32.2%,在接受治療的患者中血糖控制率僅

為49.2%[23]o

即使在心血管病高危人群中一級預(yù)防的現(xiàn)況也不容樂觀。2014至

2016年開展的全國七大區(qū)域39個社區(qū)的橫斷面調(diào)查顯示，在10年心血

管病風(fēng)險210%的245歲女性中，降壓和調(diào)脂治療率分別為44.4%和

10.2%,男性則更低，分別為36.3%和6.3%0雖然女性治療率略優(yōu)于男

性，但控制率卻低于男性[24]0

綜上所述，目前我國心血管病發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升。雖然一些不

良生活方式的流行和危險因素的防控有所改善，便巨離健康中國的目標(biāo)仍

有較大差距，心血管病一級預(yù)防面臨巨大挑戰(zhàn)。倡導(dǎo)全民健康生活方式是

預(yù)防心血管病的基本策略，同時需進(jìn)一步規(guī)范高血壓、血脂異常和糖尿病

等危險因素的檢出、診斷和治療，提升其知曉率、治療率和控制率。生活

方式干預(yù)和危險因素防控是心血管病一級預(yù)防的核心，也是心血管病防控

體系的關(guān)鍵。

心血管病一級預(yù)防的總體建議

推薦意見推薦類別證據(jù)級別

通過多學(xué)科合作控制心血管病危險因

素【25*26)IA

通過醫(yī)患溝通確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)策略⑵】IB

評估與患者健康相關(guān)的社會相關(guān)因素，保

證心血管病預(yù)防干預(yù)措施能夠執(zhí)行〔出刈IB

一、概述

《指南》強(qiáng)調(diào)對心血管病危險因素的防控應(yīng)以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)，以患

者為中心，以醫(yī)患溝通為手段，充分評估患者的社會相關(guān)因素，結(jié)合患者

意愿，制定合理、有效、可行的個體化干預(yù)策略。

二、支持證據(jù)

1.通過多學(xué)科合作控制心血管病危險因素：以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的防治實(shí)踐

是指通過多學(xué)科專業(yè)人員的努力以及與患者和家屬的合作共同提高心血

管病預(yù)防的質(zhì)量。這種多方合作的實(shí)踐模式可促進(jìn)臨床決策制定。既往研

究證實(shí)，與常規(guī)模式相比，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的模式可更好地降低高血壓、糖

尿病和血脂異常患者的心血管病風(fēng)險[25-26]0

2.通過醫(yī)患溝通確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)策略：只有通過充分的醫(yī)患溝通才能

獲得最佳的干預(yù)策略。醫(yī)師應(yīng)邀請患者參與針對其本人的個體風(fēng)險評估，

與患者一起討論治療目標(biāo)及各種干預(yù)措施的獲益和風(fēng)險?；颊咧苯訁⑴c臨

床決策的制定有利于避免治療過程中可能遇到的障礙［27］。

3.評估與患者健康相關(guān)的社會相關(guān)因素：社會經(jīng)濟(jì)狀況對危險因素的

發(fā)生發(fā)展和治療的依從性都有較大影響，是心血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險的重

要決定因素［28］。已有大量觀察性研究結(jié)果顯示，低收入［28］、低教

育程度［28］,失業(yè)［29］、社區(qū)生活環(huán)境差［30］等因素均顯著增加

心血管病發(fā)病風(fēng)險。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)通過醫(yī)患溝通，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀

況、教育程度、文化背景、工作和生活環(huán)境等因素來制定最適合患者的干

預(yù)措施。

心血管病風(fēng)險評估

-

推薦證

推薦意見物

類別

總體風(fēng)險評估是心血管病一級預(yù)防決策的

基礎(chǔ)13.7.9,北刈1B

對18-75歲的成人,推薦采用基于我國人群長期隊(duì)

列研究建立的“中國成人心血管病-級預(yù)防風(fēng)險評

估流程”進(jìn)行風(fēng)險評估和危險分層:糖尿?。挲g》

40歲）或LDL（24.9inmol/L［或總膽固醉（TC）2

7.2或慢性腎臟?。–KD）3/4期直接列為高1B

危,⑺；不符合上述高危條件者評估ASCVD和總

心血管病10年發(fā)病風(fēng)險〔3二9,甸;<55歲且10年風(fēng)

險為中危者應(yīng)關(guān)注其心血管病余生風(fēng)險°，7?必⑸）

對10年風(fēng)險為中危的個體,應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險DaB

增強(qiáng)因索決定干預(yù)措施⑻公）

一、概述

總體風(fēng)險評估是心血管病一級預(yù)防決策的基礎(chǔ)。風(fēng)險評估應(yīng)在啟動干

預(yù)措施之前進(jìn)行，依據(jù)總體風(fēng)險評估和危險分層采取不同強(qiáng)度的干預(yù)措施

是危險因素防控的核心策略（I,B）。本《指南》推薦采用基于我國人

群長期隊(duì)列研究數(shù)據(jù)建立的"中國成人心血管病一級預(yù)防風(fēng)險評估流程（圖

1）"評估心血管病風(fēng)險（I,B）o

評估流程分為3步：第一步檢出直接列為高危的個體。糖尿病（>40

歲）或LDL-C>4.9mmol/L（或TC>7.2mmol/L）或CKD3/4期的患者

直接列為心血管病高危人群，無需進(jìn)行10年和余生風(fēng)險評估。第二步評

估10年風(fēng)險。對于不符合直接列為高危條件的個體，建議按流程分別評

估ASCVD和總心血管病的10年發(fā)病風(fēng)險（I,B）。10年ASCVD風(fēng)

險評估延用《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［3,48］

的方案。該方案將LDL-C或TC水平和高血壓作為危險分層的重要參數(shù)，

同時結(jié)合吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及年齡245/55歲(男

性/女性)3個ASCVD危險因素的個數(shù)分成21種組合，并按照不同組合

的10年ASCVD發(fā)病平均風(fēng)險按<5%、5%~9%和210%分別定義為低

危、中危和高危。<40歲的糖尿病患者較為年輕、病程較短、糖尿病本身

相關(guān)的ASCVD風(fēng)險不高，應(yīng)結(jié)合其他危險因素評估其10年ASCVD風(fēng)

險和余生風(fēng)險。10年ASCVD風(fēng)險分層主要用于指導(dǎo)調(diào)脂、降糖治療以及

阿司匹林的使用(阿司匹林的使用需結(jié)合表3中的風(fēng)險增強(qiáng)因素，詳見"阿

司匹林的使用"部分)，而在決定降壓治療策略時，還需考慮包括ASCVD

和出血性卒中在內(nèi)的總心血管病風(fēng)險(詳見"血壓管理"部分)。血壓為正

常高值［130~139/85~89mmHg回合并吸煙、低HDL-C及年齡245/55

歲(男性/女性)3個危險因素，高血壓1級合并上述危險因素中的2個,

或高血壓2級合并上述危險因素中1個時，總心血管病的10年發(fā)病風(fēng)險

>10%,為高危。其他情況下總心血管病風(fēng)險分層與ASCVD的風(fēng)險分層

一致。第三步評估余生風(fēng)險。10年心血管病發(fā)病風(fēng)險為中危且年齡<55

歲的人群應(yīng)進(jìn)行心血管病余生(終生)風(fēng)險的評估，以識別中青年群體中

心血管病余生風(fēng)險高危的個體。具有以下任意2個或以上危險因素者心血

管病余生風(fēng)險為高危：(1)收縮壓2l60mmHg或舒張壓JOOmmHg;

(2)HDL-C>5.2mmol/L(200mg/dl);(3)HDL-C<1.0mmo/L

(40mg/dl);(4)體重指數(shù)(BMI)>28kg/m2;(5)吸煙。

符合下列任意條件者，可直接列為心血管病商危人群

（1）年齡》40歲的糖尿癌患者

（2）LDL-CZ4.9MOI/L或TCM7.2naol/L

（3）CKD3/4期

不符合者，評估其10年ASCVD和心血管病風(fēng)險

10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險10年心血管癌發(fā)病風(fēng)險

仇清膽固醉水平分層（皿。1人）

3.1WTCV4.14.1WTCV5.25.2STCV7.2心血管病高危

或或或

1.8WLDL-CV2.62.6近LDL-CV3.43.4WLDL-CV4.9（1）正常高值血壓

無0~1低危（＜5%）低危(<5%)低危(<5%)+3個危險因素

?2低危(<5?)低危(<5%)中危（5%~9?）（2）高血壓1級

E3低危(<5?)中危(5%~9%)中危（5U95O+2個危險因素

育o低危(<5%)低危(<5?)低危(<5?)（3）高血壓2級及以上

高1低危（＜5?）中危(5?~9%)中危（5%~9?）+1個危險因素

現(xiàn)2中危(5?~9?)其他情況分層同ASCVD

壓3

10年風(fēng)險為中危且年齡〈55歲者評估余生風(fēng)險

具有以下任意2項(xiàng)及以上危險因素者心血管病余生風(fēng)險為離危

(1)收縮壓，160皿iHg或舒張壓力100mmHg

(2)^HDL-C>5.2loool/L

(3)HDL-C<1.0mnol/L

(4)體重指數(shù)、28kg/??

(5)吸煙

l.ni.-C：低密度脂蛋門膽固醇.TC：總膽固醉.CKD：慢性腎臟病.ASCVD：動除粥樣硬化性

心血管病.HDLC高密度指蛋門膽固解「危險因素包括吸煙,低HDL-C及年齡“5/55歲

（男性/女性）；危險因索的水平均為干預(yù)前水平；ImmHg=0.l33kPa

圖1中國成人心血管病一級預(yù)防風(fēng)險評估流程圖

需指出，上述危險分層僅考慮了主要伴隨疾病的狀態(tài)和危險因素，而

在臨床實(shí)踐中每位患者的實(shí)際情況可能更為復(fù)雜，醫(yī)患雙方往往需針對風(fēng)

險充分討論。如對于風(fēng)險評估為中危的人群，是否啟動他汀類藥物治療有

時難以確定。此外，考慮一級預(yù)防時是否使用阿司匹林，僅依據(jù)ASCVD10

年風(fēng)險210%尚不足以識別獲益顯著大于風(fēng)險的人群[67]。上述情況下

可考慮結(jié)合心血管病風(fēng)險增強(qiáng)因素（表3）[52-57,65-66,68-74],

在充分考慮患者意愿的前提下進(jìn)一步確定是否啟動干預(yù)措施（Ua,B）。

二、支持證據(jù)

1.總體風(fēng)險評估是心血管病一級預(yù)防決策的基礎(chǔ)：心血管病是多個危

險因素共同作用的結(jié)果，心血管病風(fēng)險不僅取決于某一危險因素水平，還

取決于多個危險因素的相互作用［37］,而多重危險因素共同干預(yù)可能具

有協(xié)同作用，有助于進(jìn)一步降低心血管病風(fēng)險［75］。因此，孤立控制單

一危險因素是不夠的，應(yīng)重視對心血管病總體風(fēng)險的綜合評估。心血管病

總體風(fēng)險評估指根據(jù)心血管病多種危險因素的水平和組合判斷或預(yù)測一

個人或一群人未來（5年、10年或余生）發(fā)生心血管病急性事件的概率"

［76］?？傮w風(fēng)險評估是心血管病一級預(yù)防決策的基礎(chǔ)（I,B）。國內(nèi)

外多部心血管病預(yù)防和危險因素防控指南推薦根據(jù)個體的心血管病總體

危險分層決定干預(yù)的起始和目標(biāo)水平，對不同的風(fēng)險等級給予相應(yīng)強(qiáng)度的

干預(yù)，從而最大程度提高預(yù)期效益，避免過度治療可能造成的危害，同時

優(yōu)化醫(yī)療資源配置、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用［3,7-9,31-34］。

表3心血管病風(fēng)險增強(qiáng)因索

項(xiàng)目內(nèi)容

靶和了冠狀動脈鈣化積分》100AU?54?⑹

損定超聲示頸動脈內(nèi)膜中層厚度》0.9mm或存在頸動脈粥

樣龐塊⑹依.6849］

踝/臂血壓指數(shù)＜0.9⑸的

左心室肥厚：心電圖Sokolow-Lyon電壓＞3.8mV或

Cornell乘積＞244mV?ms,或超聲心動圖示左心室施

址指數(shù)N115/95g/nr（男性/女性），或室間隔厚度＞

11

血清生非HDL-O4.9mmoVL（190rag/dl）152-5M6）

鬻載脂蛋白BN130mMnd】

脂蛋白a2125nmol/L或50mg/dlt55-⑺

甘油三酯》2.3mmoVL（200mg/dl）［72*74］

高敏C反應(yīng)蛋白N2.0mg/L⑻闌

其他早發(fā)心血管病家族史［發(fā)病年齡＜55/65歲（男性/

因索女性）等

2.風(fēng)險評估的流程：心血管病風(fēng)險評估需基于由長期隨訪數(shù)據(jù)的隊(duì)列

研究建立的數(shù)學(xué)模型。國際上廣泛使用的預(yù)測模型包括美國弗萊明翰心臟

研究模型、歐洲的SCORE模型和美國的匯總隊(duì)列模型等［76］0然而，

既往研究顯示上述基于歐美人群數(shù)據(jù)建立的預(yù)測模型并不適用于我國人

群［77-79］0為此，我國學(xué)者基于國內(nèi)心血管病隊(duì)列研究的長期隨訪數(shù)

據(jù)建立了冠心?。?7］、卒中［80］、缺血性心血管病［11,78］、ASCVD

［48］和總心血管?。?9］的10年發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型。為保持風(fēng)險評估

方案的延續(xù)性，本指南采納《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂

版）》［3,48］的10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險評估方案作為調(diào)脂治療、降糖

治療和阿司匹林干預(yù)的決策依據(jù)；同時評估包括ASCVD和出血性卒中的

總心血管病風(fēng)險，以便檢出總心血管病高危個體，更好地指導(dǎo)與出血性卒

中密切相關(guān)的降壓治療決策。

風(fēng)險評估的第一步是檢出心血管病高危個體，包括240歲的糖尿病患

者或LDL-C(或TC)水平極高或CKD3/4期的患者。大量觀察性研究及

薈萃分析顯示糖尿病患者心血管病發(fā)病風(fēng)險顯著升高［35-36］0雖然也

有研究顯示糖尿病患者的心血管病風(fēng)險不足以等同于已患有心血管病的

患者［81］,但糖尿病患者常合并多種心血管病危險因素［37］,其ASCVD

病變更為嚴(yán)重［82］,長期心血管病風(fēng)險較高［38］,且一旦發(fā)生心血管

事件預(yù)后更差［39］。此外，多項(xiàng)RCT及薈萃分析結(jié)果顯示他汀類藥物

治療可降低40-75歲糖尿病患者ASCVD風(fēng)險401cLDL-C>4.9mmol/L

(或TC>7.2mmol/L)的嚴(yán)重高膽固醇血癥患者ASCVD發(fā)病風(fēng)險顯著升

高，可能存在家族性高膽固醇血癥(familialhypercholesterolemia,FH)

等遺傳異常及高膽固醇水平的長期暴露，從而導(dǎo)致極高的早發(fā)ASCVD風(fēng)

險［41-43］o越來越多的證據(jù)顯示強(qiáng)化降膽固醇治療可顯著降低此類患

者ASCVD風(fēng)險［44-45］0此外，還有大量隊(duì)列研究及薈萃分析顯示估

算的腎小球?yàn)V過率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)降低者

心血管病風(fēng)險增加，eGFR<15ml-min-1-1.73m-2者心血管病風(fēng)險增

加2倍以上，且獨(dú)立于傳統(tǒng)危險因素［46-47］0因此，參考國內(nèi)外相關(guān)

指南［3,7-9］,建議將糖尿病(年齡240歲)或LDL-C>4.9mmol/L

(或TC>7.2mmol/L)或CKD3/4期的患者直接列為心血管病高危人群,

并應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)，無需再進(jìn)行10年和余生風(fēng)險評估。

風(fēng)險評估的第二步是對于不符合上述高危條件人群，按本《指南》建

議的流程評估ASCVD和總心血管病10年發(fā)病風(fēng)險。10年ASCVD發(fā)病

風(fēng)險評估延用《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》的方案

[3]0該方案以中國多省市心血管病隊(duì)列研究長期隨訪建立的預(yù)測模型

為基礎(chǔ)。經(jīng)驗(yàn)證，該模型具有較好的判別和校準(zhǔn)能力[48]。此外，雖然

ASCVD已成為我國人群的主要心血管病類型，但出血性卒中仍占心血管

病發(fā)病的近20%和心血管病死亡的近30%[10-12]0因此，我國人群

心血管病一級預(yù)防需同時考慮ASCVD的風(fēng)險和包括出血性卒中在內(nèi)的總

心血管病風(fēng)險。

風(fēng)險評估的第三步是對<55歲且10年心血管病發(fā)病風(fēng)險為中危的人

群進(jìn)行余生風(fēng)險評估。年齡是預(yù)測10年心血管病發(fā)病風(fēng)險最重要的危險

因素，中青年人群即使合并3種心血管病危險因素，其10年心血管病風(fēng)

險仍可能達(dá)不到高危，而危險因素的累積暴露可能增加長期心血管病風(fēng)

險。如僅依據(jù)10年風(fēng)險評估結(jié)果，可能錯失早期預(yù)防的契機(jī)，因此提出

了心血管病余生風(fēng)險的概念[83]。余生風(fēng)險也被稱為終生風(fēng)險，指被觀

察個體在其平均期望壽命內(nèi)發(fā)生目標(biāo)事件的絕對累積風(fēng)險。目前，美國、

日本等已有心血管病余生風(fēng)險的研究報道[84-85],我國隊(duì)列研究也相

繼發(fā)布了中國人群心血管病余生風(fēng)險的研究結(jié)果［49-50］0經(jīng)模型預(yù)測，

對于余生風(fēng)險高危個體進(jìn)行早期干預(yù)，可避免或延遲心血管病的發(fā)生，獲

得更長的無事件預(yù)期壽命，終生獲益更多［51］。近年來，心血管病余生

風(fēng)險評估陸續(xù)被引入到歐美及中國的心血管病防治指南，作為心血管病10

年風(fēng)險評估的補(bǔ)充。本《指南》沿用《中國成人血脂異常防治指南（2016

年修訂版）》［3］的余生風(fēng)險評估方案。心血管病余生風(fēng)險評估為中青

年人群的風(fēng)險管理提供了依據(jù)，對于激勵個體改善生活方式和提高治療依

從性意義重大。

3.心血管病風(fēng)險增強(qiáng)因素：對于高危個體應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)，通常需在

生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上啟動藥物治療。對于低危個體則建議保持健康生活

方式，定期進(jìn)行危險因素篩杳。對于10年風(fēng)險為中危的個體，預(yù)防干預(yù)

的利弊不明確，是否需啟動藥物治療有時難以決斷。風(fēng)險評估為中危，即

傳統(tǒng)危險因素某種組合下的平均預(yù)測風(fēng)險處于5%~<10%,而實(shí)際情況

下各種危險因素水平的高低及合并的其他因素可能使個體風(fēng)險高于或低

于預(yù)測水平。除傳統(tǒng)心血管病危險因素外，大量研究發(fā)現(xiàn)還有很多靶器官

損害的指標(biāo)［53-54,58-60,65-66］、血清生物標(biāo)志物［52,54-57］

以及心血管病家族史、先兆子癇、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎［9,61］等因素與心血

管病密切相關(guān)。但研究顯示在加入預(yù)測模型后，踝/臂血壓指數(shù)（ABII54］、

頸總動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）［62］、FH［54］、高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）

［54］以及非HDL-C、甘油三酯（TG）和載脂蛋白B（ApoB）［55］

等指標(biāo)未能在傳統(tǒng)危險因素的基礎(chǔ)上改善模型的預(yù)測能力或危險分層。冠

狀動脈鈣化CAC、頸動脈IMT和斑塊、ABI、ApoB、脂蛋白a[lipoprotein

(a),Lp(a)]和hsCRP等指標(biāo)尚不能普遍在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測

且費(fèi)效比還有待評價。因此，目前國內(nèi)外心血管病風(fēng)險評估模型納入的因

素均以傳統(tǒng)心血管病危險因素為主[76]。那些與心血管病密切相關(guān)但尚

不宜納入預(yù)測模型的因素可作為心血管病風(fēng)險增強(qiáng)因素，當(dāng)10年風(fēng)險評

估為中危的個體難以權(quán)衡治療的風(fēng)險與獲益時，建議考慮結(jié)合上述風(fēng)險增

強(qiáng)因素確定是否啟動干預(yù)措施(Ua,B)。所具有的風(fēng)險增強(qiáng)因素越多越

傾向于高危，反之亦然。值得注意的是CAC積分為0時，絕大多數(shù)患者

10年ASCVD風(fēng)險＜5%[63],可暫不考慮藥物干預(yù)[64]o

生活方式干預(yù)

一、合理膳食

推薦意見推薦類別證據(jù)級別

強(qiáng)調(diào)新鮮蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果、全

谷物和魚類的攝入以減少心血管1B

病風(fēng)險[8696]

限制過高膽固醉攝入有助于降低

B

ASCVD風(fēng)險?】Ila

用不飽和脂肪代替飽和脂肪有助于

降低ASCVD風(fēng)險W硯DaB

應(yīng)避免攝入反式脂肪（酸）,以減少

ASCVD風(fēng)險〔以如明IIIB

限制過多鈉攝入（每日食鹽不超過

5g）有助于降低心血管病風(fēng)險:心同DaB

碳水化合物攝入供給每日能信的

5（）%~55%.有助于降低ASCVDDaB

風(fēng)險IM2）

（一）概述

合理膳食包括增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和

脂肪，減少烹飪、調(diào)味品用鹽（包括食鹽、醬油及醬制品），控制膽固醇、

碳水化合物攝入、避免攝入反式脂肪等措施，有助于逆轉(zhuǎn)或減輕肥胖、高

膽固醇血癥、糖尿病和高血壓以及心血管病預(yù)防。但既往包含心血管結(jié)局

的RCT有限，證據(jù)多來自觀察性研究。多項(xiàng)研究關(guān)注了飲食模式與心血管

病死亡率的關(guān)系，特別是糖、低熱量甜味劑、高碳水化合物飲食、低碳水

化合物飲食、精制谷物、反式脂肪、飽和脂肪、鈉（鹽）、紅肉（通常指

豬、牛、羊肉等）和加工紅肉制品（如培根、臘腸、火腿等）方面的研究

[86-99,106-108,110-117]0

中國營養(yǎng)學(xué)會建議的"中國居民平衡膳食"模式強(qiáng)調(diào)食物多樣化，并注

意能量平衡，每日攝入大米、小麥、玉米、馬鈴薯等谷薯類食物250~400g

（其中全谷物和雜豆類50~150g、薯類50~100g），蔬菜300~500g,

水果200~350g,魚、禽、蛋、瘦肉120~200g（其中蛋類40~50g,相

當(dāng)于1個雞蛋），奶類300g。合理膳食可增加纖維素、維生素、鉀等攝

入量，降低血脂、改善心血管健康[118]0膳食結(jié)構(gòu)及主要食物來源見

表40

表4膳食結(jié)構(gòu)及主要食物來源

名稱主要食物來源舉例

飽和脂肪動物脂肪（牛油、豬油、黃油等）及部分植物脂肪

（椰子油、棕一油等）

不飽和脂肪橄欖油、菜籽油、葵花籽油、大豆油、花生油、玉米油、

茶油、紅花籽油等植物油及魚油

反式脂肪氧化植物油（人造黃油、人造奶油、咖啡伴侶等

及精煉植物油等）

碳水化合物糖類，水稻、小麥、玉米、燕麥、高粱等谷物，西瓜、

香蕉、鋤萄等水果.干果類.干豆類及胡蘿卜、

番磐等根莖蔬菜類

蛋白質(zhì)肉、蛋、奶和豆類

（二）支持證據(jù)

1.健康膳食結(jié)構(gòu)有助于降低心血管病風(fēng)險：觀察性研究結(jié)果顯示，攝

入以植物為基礎(chǔ)的素食加之水果、堅(jiān)果、蔬菜、豆類、低脂的植物或動物

蛋白（最好是魚類）、固有可溶性和不溶性植物纖維以及地中海飲食（主

要由全谷物、堅(jiān)果、蔬菜和水果組成并輔以橄欖油、魚類和紅酒等，包括

較少的家禽和奶制品、紅肉和肉制品）的人群全因死亡率較低[86-89,

91-92,94,119-120]0PREDIMED研究結(jié)果顯示地中海飲食加之特級

初榨橄欖油或堅(jiān)果可降低人群復(fù)合終點(diǎn)事件（心肌梗死、卒中或心血管病

死亡）的發(fā)生率，其中以減少卒中為主[86]。進(jìn)一步分析顯示，植物源

性食物占比最高的‘超素食"飲食模式可顯著降低人群死亡率[96]。

CARDIVEG研究將超重的受試者分為低卡路里素食組和地中海飲食組，并

進(jìn)行交叉研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種飲食模式均能有效降低體重、BMI和脂肪量,

其中素食降低LDL-C更為有效，而地中海飲食降低TG水平更為有效

[113]0AdventistHealthStudy-2隊(duì)列研究表明，動物蛋白高攝入者較

低攝入者死亡率增加61%而用堅(jiān)果和種子類食物代替肉類作為蛋白質(zhì)來

源，其高攝入者較低攝入者死亡率降低40%[95]0芬蘭的一項(xiàng)男性隊(duì)

列研究結(jié)果顯示飲食中動物蛋白比例高、肉類攝入量大者死亡風(fēng)險高

[114]0一項(xiàng)針對美國醫(yī)療保健專業(yè)人員的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示用

植物蛋白替代動物蛋白可減少心血管病死亡率，與植物蛋白相比，攝入家

禽和魚類、乳制品、未加工紅肉、雞蛋、加工紅肉者死亡率分別增加6%、

8%、12%、19%、34%?？傮w而言，植物蛋白每增加3%的能量替代動

物蛋白死亡率降低10%[94]0關(guān)于攝入乳制品以減少ASCVD風(fēng)險因

素有效性的證據(jù)不一。包括低脂乳制品的DASH

[dietaryapproachestostophypertension（膳食途徑終止高血壓）]飲

食可降低血壓[103]0PURE研究結(jié)果顯示，與無乳制品攝入者比較，

每日攝入乳制品2份（約500ml）心血管死亡率降低23%[121]0但

上述美國醫(yī)療保健人員的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，與攝入植物蛋白相比，攝入

乳制品心血管死亡率增加11%[94]0

2.膽固醇與ASCVD風(fēng)險：膳食中膽固醇的來源包括肉類、雞蛋等。

其中肉類（包括家禽、紅肉、加工肉制品及海鮮）對膽固醇貢獻(xiàn)約占42%,

雞蛋約占25%,其他約占1/3。目前膳食膽固醇攝入與心血管病及死亡之

間的關(guān)系仍具有爭議。由于混雜因素較多，觀察性研究的結(jié)果不一，通常

不支持飲食中膽固醇與心血管病風(fēng)險存在關(guān)聯(lián)；但干預(yù)研究及薈萃分析的

結(jié)果提示高膽固醇攝入可導(dǎo)致血TC、LDL-C水平升高[122]。20多年

來，我國居民膳食膽固醇攝入量上升34%,目前成人平均攝入量已達(dá)

266.3mg/d，與美國相當(dāng)，且其中1/3每日膽固醇攝入量已經(jīng)超過既往推

薦的300mg的界限[123]0盡管目前多數(shù)指南因證據(jù)不足取消這一界

限，但過高的膽固醇攝入導(dǎo)致血膽固醇水平升高帶來的潛在風(fēng)險仍不容忽

視。2019年美國AHA給出如下建議（供參考）：在遵循當(dāng)前健康膳食模

式的基礎(chǔ)上，普通人每日食用1個雞蛋（585mg膽固醇/100g雞蛋）或

等量膽固醇；素食者如無其他膽固醇來源，可適當(dāng)增加奶制品及蛋攝入量；

高脂血癥的患者，尤其是2型糖尿病或心力衰竭高風(fēng)險人群攝食高膽固醇

食物需謹(jǐn)慎；非高膽固醇血癥的老年人可適當(dāng)增加雞蛋攝入，不超過每日

2個[124]。

3.飽和脂肪、不飽和脂肪與ASCVD風(fēng)險：反式脂肪和飽和脂肪與總

死亡風(fēng)險增加及特定原因的死亡相關(guān)，用不飽和脂肪酸等效替代5%的飽

和脂肪總死亡率可降低27%[97]0而PURE研究的結(jié)果顯示，使用飽

和脂肪和不飽和脂肪替代精制碳水化合物可減少卒中發(fā)生、降低死亡率

[98]0

4.反式脂肪（酸）與ASCVD風(fēng)險：攝入反式脂肪（酸）可增加ASCVD

風(fēng)險。研究表明反式脂肪與高全因死亡率有關(guān)[97,99]。一些食品添加

劑含部分（未完全）氫化油，是反式脂肪酸的來源[102]o研究發(fā)現(xiàn)在

食品工業(yè)中禁止使用反式脂肪的法規(guī)與卒中和心肌梗死的減少有關(guān)

[100]o反式脂肪對脂質(zhì)和脂蛋白有不利影響，并可加劇內(nèi)皮功能障礙、

胰島素抵抗、炎癥和心律失常[125]0

5.鹽與心血管病風(fēng)險：DASH研究和TOHP研究結(jié)果顯示減少日常鈉

攝入量可降低血壓和心血管事件發(fā)生率[103,115-116]0國家健康與

營養(yǎng)調(diào)查（NationalHealthandNutritionExaminationSurveys,

NHANES）的數(shù)據(jù)表明，攝入過多鈉[>2g/d（相當(dāng)于5g食鹽）]與心

血管死亡相關(guān)[105]0一項(xiàng)關(guān)于山東省多區(qū)縣鈉攝入量與心血管病死亡

的調(diào)查分析顯示，2011年山東省25-69歲人群中近20%的心血管死亡

可歸因于高鈉攝入（>2g/d）引起的收縮壓升高[126]0世界衛(wèi)生組織

（WHO）全球慢病防控目標(biāo)為到2025年人群鈉攝入量應(yīng)較2010年減少

30%[127]02012年我國居民膳食鈉攝入量（5702mg/每標(biāo)準(zhǔn)人日，

折合成食鹽的量為14.5g）仍然遠(yuǎn)高于推薦的攝入量（中國推薦＜6g/d,

WHO推薦＜5g/d）[1]0通過減少烹調(diào)用鹽以及避免高鹽食物等措施

有助于降低血壓、減少ASCVD發(fā)生風(fēng)險。而PURE研究對限鹽提出了挑

戰(zhàn)，研究顯示W(wǎng)HO推薦的低鈉攝入（＜2g/d）和高鉀攝入（＞3.5g/d）

在其研究人群中非常罕見（僅為0.002%）,適量的鈉攝入（3~5g/d）

與高鉀攝入相結(jié)合，死亡和心血管事件的風(fēng)險最低[117]0這一結(jié)果有

待更多證據(jù)支持。此外，我國成人鉀攝入量普遍低于WHO和中國營養(yǎng)學(xué)

會推薦的水平。因此鼓勵增加蔬菜、水果等天然富含鉀的食物的攝入，可

能有助于預(yù)防心血管病。

6.碳水化合物與ASCVD風(fēng)險：高碳水化合物（糖）攝入可能增加

ASCVD風(fēng)險。每日飲用1份含糖飲料可使患糖尿病的幾率增加20%

[106]o研究顯示每日攝入的添加糖的能量超過全天能量的10%與死亡

率增加有關(guān)[107]。習(xí)慣攝入高糖飲料的成人可采用低卡路里甜味飲料

作為替代，提供甜味的同時減少熱量攝入，并有能利于向純水過渡口08]0

REGARDS研究顯示，美國南方飲食模式（包括較多的油炸食品、內(nèi)臟、

加工肉類及甜味飲料）顯著增加健康風(fēng)險，其中冠心病風(fēng)險增加56%,卒

中風(fēng)險增加30%[109]。食用果汁、含糖飲料、精制谷物、土豆/薯?xiàng)l

和甜食會增加冠狀動脈事件發(fā)生率，甚至比食用動物制品的風(fēng)險還高

[89]。此外，長期低碳水化合物但高動物脂肪、蛋白質(zhì)攝入的飲食模式

與心臟和非心臟死亡率增加相關(guān)［110-112］。ARIC研究顯示，含動物

源性蛋白質(zhì)和脂肪（如羊肉、牛肉、豬肉、雞肉）的低碳水化合物飲食與

死亡率增加相關(guān)，而植物源性（如蔬菜、堅(jiān)果、花生醬、全麥面包）與死

亡率降低相關(guān)；包含ARIC的隊(duì)列研究的薈萃分析結(jié)果顯示，高碳水化合

物攝入（供能＞70%）及低碳水化合物攝入（供能＜40%）均增加死亡風(fēng)

險，供能占50%~55%定義為適度的碳水化合物攝入［110］。中國健康

與營養(yǎng)調(diào)杳的數(shù)據(jù)表明，高碳水化合物飲食可能與心血管病的危險因素有

關(guān)，建議每天攝入適量的碳水化合物［128］0止匕外，飲用添加人工甜味

劑的飲料增加卒中、冠心病及全因死亡風(fēng)險［129］,應(yīng)避免飲用。

二、身體活動

推薦證據(jù)

推薦意見

類別級別

成人每周應(yīng)進(jìn)行至少I50min中等強(qiáng)度身體活動

或75min高強(qiáng)度身體活動（或等效的中等強(qiáng)度

與兩強(qiáng)度身體活動組合）,以降低心血管病風(fēng)1B

險【IMM3打

對于因疾病或身體狀態(tài)等無法達(dá)到上述推薦活動

量的成人.低于推薦量的中等或高強(qiáng)度身體活11aB

動也有助于降低心血管病風(fēng)險〔中“33］

減少靜態(tài)生活方式可能有助于降低心血管病風(fēng)

險156-138］HaB

（一）概述

規(guī)律身體活動是維持和改善心血管健康的基石［133］02014年國

民體質(zhì)監(jiān)測結(jié)果顯示20-59歲人群身體活動達(dá)標(biāo)率僅為22.8%［139］,

僅為同期美國人群身體活動達(dá)標(biāo)率的一半［140］。而中國健康與營養(yǎng)調(diào)

查顯示，1991至2011年中國居民身體活動量呈下降趨勢［1］o因此，

需大力提倡增加身體活動［141-142］0

觀察性研究的薈萃分析和系統(tǒng)綜述支持加強(qiáng)有氧運(yùn)動以降低ASCVD

風(fēng)險的建議［130-135,143］0有氧運(yùn)動通常是安全的［144］,可以

采用快走、慢跑、游泳、騎自行車、廣場舞等形式。但習(xí)慣于久坐不動的

人開始進(jìn)行身體活動時應(yīng)從低強(qiáng)度、短時間開始，循序漸進(jìn)［145］0目

前尚不明確長期達(dá)到活動量或強(qiáng)度上限是否會對心血管產(chǎn)生不良后果

［146］0需與患者進(jìn)行溝通，高強(qiáng)度的身體活動僅適用于小部分人群

［140］0老年人也可選擇瑜伽、太極拳、廣場舞等形式進(jìn)行活動，以增

加心肺適應(yīng)性。對于已存在明顯功能障礙的患者，身體活動的形式、強(qiáng)度

和時間需結(jié)合患者情況給與個體化指導(dǎo)。

抗阻運(yùn)動（如健身器械、彈力帶等）可改善身體機(jī)能［143］、有助

于糖尿病患者的血糖控制［147-148］并降低血壓［149］。但尚不清楚

抗阻運(yùn)動能否降低心血管病風(fēng)險［140］。

靜態(tài)生活方式對健康有害。盡量減少久坐時間，可能有助于降低心血

管病風(fēng)險[130,136-138]0

關(guān)于身體活動的強(qiáng)度有多種評價方式。以代謝當(dāng)量

(metabolicequivalent,MET)為例，MET指相對于安靜休息時身體活

動的能量代謝水平，表現(xiàn)為單位時間能量消耗量。1MET相當(dāng)于每公斤體

重每分鐘消耗3.5ml氧或每公斤體重每小時消耗1kcaSkcal=4.184kJ)

能量的活動強(qiáng)度。低、中、高強(qiáng)度身體活動對應(yīng)的通常為1~<3、3~<6、

>6MET0

(二)支持證據(jù)

1.中高強(qiáng)度身體活動降低心血管病風(fēng)險：眾多研究一致顯示中至高強(qiáng)

度身體活動與心血管事件和死亡減少相關(guān)[130-135]0我國一項(xiàng)大型前

瞻性隊(duì)列研究表明，無論是職業(yè)性還是非職業(yè)性身體活動均與心血管病風(fēng)

險呈負(fù)相關(guān)，即活動量越大心血管病風(fēng)險越低。每日4MET或更高強(qiáng)度的

身體活動可使各種心血管病風(fēng)險降低5%~12%[150]0建議成人每周

應(yīng)進(jìn)行至少150min中等強(qiáng)度身體活動或75min高強(qiáng)度身體活動兩種方

式結(jié)合。有證據(jù)顯示更高強(qiáng)度的身體活動，如每周累計(jì)進(jìn)行300min以上

的中等或150min以上的高強(qiáng)度身體活動，心血管病風(fēng)險進(jìn)一步下降；進(jìn)

一步增加身體活動達(dá)到極高水平，會帶來持續(xù)但逐漸減少的附加效益[132

-133,140],但其潛在風(fēng)險不明確，不做常規(guī)推薦。

2.規(guī)律的身體活動有助于降低心血管病風(fēng)險：中至高強(qiáng)度的身體活動

一旦開始，降低ASCVD風(fēng)險的收益即出現(xiàn)并逐漸增加［133］。研究表

明即使活動水平低于當(dāng)前的推薦量，心血管保護(hù)效果依然明顯［151-

152］0因而鼓勵所有成年人達(dá)到建議的最低活動量，不能達(dá)到最低標(biāo)準(zhǔn)

者應(yīng)循序漸進(jìn)、量力而行，選擇適宜的活動強(qiáng)度與時間，以最大程度地降

低心血管病風(fēng)險［133］。

3.減少久坐等靜態(tài)生活方式有助于降低心血管病風(fēng)險：久坐行為指在

清醒狀態(tài)下長時間坐位不活動,能量消耗通常W1.5MET［153］。久坐行

為與心臟代謝危險因素增加相關(guān)［130,136-138］0平時很少進(jìn)行中至

高等強(qiáng)度身體活動的人，久坐可能大大增加心血管病風(fēng)險［130,137］0

因此減少久坐行為，特別是未達(dá)到當(dāng)前推薦身體活動水平者，可能有助于

降低心血管病風(fēng)險［154］。

三、控制體重

推薦意見推薦類別證據(jù)級別

超重和肥胖者,推薦采用限制熱hl:攝入、

增加身體活動等綜合管理措施減輕并IB

維持體重,以降低心血管病風(fēng)險〔心的

（一）概述

近年來我國成人中超重及肥胖者所占比例呈上升趨勢，農(nóng)村居民超重

和肥胖率雖低于城市居民但上升幅度超過城市居民［1］o

肥胖及超重人群心血管病風(fēng)險增加［157-162］。大量研究發(fā)現(xiàn)通過

限制熱量攝入、增加身體活動等方式減輕并維持體重，有助于降低心血管

病風(fēng)險，甚至可減少全因死亡［155-156］0而單純采用藥物干預(yù)雖也可

減輕并維持體重，但不良反應(yīng)率高且難以堅(jiān)持［155］0近年來，對于重

度肥胖者，可通過胃減容手術(shù)減重取得一定效果，但在一級預(yù)防中尚難普

及［163］.

（二）支持證據(jù)

LeBlanc等［155］關(guān)于127項(xiàng)RCT薈萃分析的結(jié)果顯示，限制熱

量攝入、增加身體活動等行為模式改變堅(jiān)持1278個月，可有效減輕并

維持體重，可降低血壓以及LDL-C和血糖水平，減少新發(fā)糖尿病且不增加

其他心血管病風(fēng)險。采用藥物治療12~18個月，同樣可有效減輕并維持

體重，但由于藥物的不良反應(yīng)，患者往往難以堅(jiān)持。Ma等［156］對納

入共30296名受試者的54項(xiàng)RCT進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)低脂肪及低飽

和脂肪飲食聯(lián)合或不聯(lián)合身體活動減重，可使全因死亡風(fēng)險下降18%，心

血管病死亡風(fēng)險下降7%0推薦將每周150min以上中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動作

為初始減重措施，每周200~300min高強(qiáng)度身體活動用于維持體重、減

少反彈。熱量攝入男性宜控制在1500~1800kcal