肺栓塞病人的護理

肺栓塞病人的護理教學主講人：護理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相關知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應急處理能力。目錄CONTENT01020304病史匯報與檢查治療肺栓塞概述與病因臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療護理診斷及措施01病史匯報與檢查治療熟悉肺栓塞疾病的相關知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應急處理能力。病史匯報患者于入院前1年余，無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，以活動及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無肩背部放射痛；無發(fā)熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”，檢查胸片未見明顯異常，予以對癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉。此后上述癥狀反復發(fā)作，曾多次就診于“海軍醫(yī)院”。于1天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時即可出現(xiàn)，無法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發(fā)加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史匯報患者于入院前1年余，無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，以活動及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無肩背部放射痛；無發(fā)熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”，檢查胸片未見明顯異常，予以對癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉。此后上述癥狀反復發(fā)作，曾多次就診于“海軍醫(yī)院”。于1天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時即可出現(xiàn)，無法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發(fā)加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。實驗室及特殊檢查1.雙下肢彩超示：雙側股動脈、股深淺動脈、未見明顯異常2.超聲心動示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動脈重度高壓，估測肺動脈收縮壓約86mmHg以上。3.血氣：入院時急查血氣：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。4.2月22日復出血氣：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。6.胸部CT：右肺下葉斑片影，考慮炎癥。5.BNP：2342.17pg/ml。7.肺動脈CTA：雙側肺動脈分支多發(fā)充盈缺損，提示肺動脈栓塞。實驗室及特殊檢查凝血四項凝血酶原時間（PT）國際標準化比值（PTINR）

D二聚體凝血酶活動度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%診療經(jīng)過日期抗凝輸液2月-19日——23日依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mgQd磷酸肌酸液丹紅注射液現(xiàn)在身體狀況01030502040607神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黃色成形便小便：小便通暢，解淡黃色尿液。自理：生活部分自理精神情緒狀況：精神可，情緒穩(wěn)定癥狀：患者無胸悶氣促等情況，在吸氧的狀況下指尖血氧95-100%，雙下肢未見明顯水腫，現(xiàn)患者并未出現(xiàn)明顯的休克及循環(huán)衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。02熟悉肺栓塞疾病的相關知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應急處理能力。肺栓塞概述與病因相關知識定義由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。

臨床意義1.發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓2.易漏診及誤診，國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上3.不經(jīng)治療死亡率高，可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死4.診斷明確并經(jīng)過積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%病因提出血栓形成的三個因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷?，F(xiàn)代認為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機械性創(chuàng)傷，長期缺氧及免疫復合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應鏈。血液停滯能激活凝血機制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機制之一。引起靜脈血栓的危險因素高危因素骨折(髖部或大腿)/髖或膝關節(jié)置換/大型普外科手術/大的創(chuàng)傷/脊髓損傷中危因素關節(jié)鏡膝部手術/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等低危因素臥床＞3天/長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）/年齡/腔鏡手術（如膽囊切除術）/肥胖/靜脈曲張引起靜脈血栓的危險因素01.下肢和盆腔靜脈血栓（是公認的首位原因占68%）02.心臟?。槲覈嗡ㄈ淖畛Ｒ娫?，占40％）03.腫瘤（在我國為第二位原因，占35％）04.妊娠和分娩05.其他少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞03熟悉肺栓塞疾病的相關知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應急處理能力。臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎狀態(tài)，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀；重者15～16個肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個臨床癥候群：011.急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上的患者。022.肺梗死突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。033.“不能解釋的呼吸困難”栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀。044.慢性反復性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中，由肺動脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導管有關的空氣栓塞輔助檢查0102030405血氣分析血漿D一二聚體分析心電圖胸部X線檢查胸部螺旋CT檢查0607080910磁共振(MRI)放射性核素顯像灌注掃描肺動脈造影超聲檢查靜脈血栓診斷技術診斷臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關系1.大面積肺栓塞表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。3.微栓塞可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征4.肺梗死常有發(fā)熱、輕度黃疸治療1.一般治療除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者立即做復蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。2.溶栓療法應早期給予溶栓治療，但對近期作過外科手術、分娩、嚴重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應在術前做血小板計數(shù)、部分凝血活酶時間和凝血酶時間測定，以便治療中掌握速度和劑量。3.抗凝療法輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。低分字肝素——注射方法留置氣泡技術低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預灌針劑，注射時不必排氣，針筒內(nèi)有0.lml的空氣，注射時將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準確，又避免了針尖上的藥液對局部的刺激，可減少局部淤血。腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時，臍旁兩側距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。腹壁臍旁兩側注射時提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細血管壁破裂出血，形成局部淤血。04熟悉肺栓塞疾病的相關知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應急處理能力。護理診斷及措施護理診斷及措施一、潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷1、給氧：病人有呼吸困難時，應立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧分數(shù)。2、休息：病人應臥床休息，抬高床頭，指導病人進行深慢呼吸、采用放松術等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。3、呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、血氣分析，當出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損。4、循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可致右心功能不全，應嚴密監(jiān)測血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，準確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡護理診斷及措施010203二、潛在并發(fā)癥：出血1、密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。2、觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。3、抗凝治療的護理按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝治療，監(jiān)測療效及不良反應。治療期間需定期測定INR。護理診斷及措施三、潛在并發(fā)癥：再栓塞1、需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力4、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送護理診斷及措施010203四、自理能力受限（相關因素；活動無耐力，疾病受限）1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進食，大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。2、24小時心電監(jiān)護，加強巡視，及時滿足患者所需。3、提供患者有關疾病治療及預后的確切信息，強調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復程序。護理診斷及措施010203040506五、焦慮：與生命受到威脅，對治療不了解，對預后的擔心、環(huán)境的改變有關1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進患者對治療、護理的信賴2、向患者提供表達情感的機會，及時緩解患者的不適。3、指導患者進食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6、經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰護理診斷及措施六、知識缺乏1、評估患者知識水平，理解能力，對疾病了解情況。2、向病人解釋病因及愈后情況。3、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應及時就醫(yī)。5、飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。6、抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險。急性肺栓塞應急預案4-6L/min吸氧，注意保持氣道通暢立即平臥，保持安靜，心理護理通知醫(yī)生生命體征、神志、SPO2監(jiān)測。備搶救車建立兩組以上靜脈通道解除肺血管及冠脈痙攣：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右血栓切除術和下腔靜脈阻斷術內(nèi)科治療無效、存在抗凝溶栓禁忌癥觀察病情變化、用藥反應做好護理記錄迅速止痛：嗎啡或杜冷丁預防心衰：強心劑、利尿劑感謝聆聽

贈送以下課件跳水是中國體育運動項目的強項之一，但是在俄國作家列夫·托爾斯泰的筆下，跳水卻有著完全不同的意義，讓我們走進小說《跳水》。17跳水第一課時第二課時

列夫·托爾斯泰，19世紀末20世紀初俄國最偉大的文學家，也是世界文學史上最杰出的作家之一，他的文學作品在世界文學中占有第一流的地位。代表作有《安娜·卡列尼娜》《戰(zhàn)爭與和平》《復活》以及自傳體小說三部曲《幼年》《少年》《青年》等。第一課時sìwéihǔzīliě我會認朗讀課文掃清障礙肆桅桿唬嚇齜咧嘴撕瞄開準sīmiáo牙放肆帽桅鉤扭咧艙我會寫sōuhánɡsìmàowéisīdòuhǔɡōuniǔliěcānɡōumiáo航逗唬瞄艘撕鷗左右結構半包圍結構艘肆航桅唬鉤艙逗帽撕扭咧鷗瞄識字方法加一加：木+危=桅字謎識字：

虎口邊唬識字方法換一換：例圖片識字：

瞄咧咧開sōu艘造句：一艘小船在湖面劃行，十分愜意。注意這里是“叟”。易寫錯肆sì造句：雪花像綻放的禮花，天地間肆意地飄灑。注意這里是兩橫。船艙跳水比賽識字游戲嗚咽醒悟頂端逃脫放肆桅桿詞語解釋他的怪異舉動引得我們哈哈大笑。哈哈大笑：形容開懷地大笑起來。本文指小猴子模仿人的動作，逗得大家大笑起來?？扌Σ坏茫嚎抟膊皇?，笑也不是。形容處境尷尬，不知如何是好。本文指船長的兒子對猴子的行為感到哭笑不得。猴子把小孩的帽子掛在桅桿上，孩子們哭笑不得。默讀課文，想想這個故事的起因、經(jīng)過和結果，把下面的內(nèi)容填寫完整，再講講這個故事。（課后第一題）水手拿猴子取樂猴子戲弄孩子，孩子走上橫木船長命令孩子跳水，孩子得救結果經(jīng)過起因整體感知故事中水手們的表現(xiàn)如何推動情節(jié)的發(fā)展？船長的辦法又好在哪里呢？下節(jié)課我們一起去研讀！yìsōuhángchuán

miáozhǔnhǎiōu（）（）gèngjiāfàngsìsīyǎodòulè（

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（）課堂演練一、讀拼音，寫詞語。撕咬逗樂一艘航船瞄準海鷗更加放肆艘顆頂只條支根塊一（）帽子一（）猴子一（）橫木一（）甲板一（）帆船一（）炮彈一（）繩子一（）步槍頂只根塊艘顆條支一、選擇合適的詞語填空。三、根據(jù)課文內(nèi)容填空?！疤边@個故事發(fā)生在一艘環(huán)游世界正往回航行的輪船上，船上有船長、水手、孩子和猴子。由于水手拿猴子（），使猴子很（）；猴子放肆起來就去（）；孩子就去（）猴子，一直追到了（），處境非常危險，船長看到了就（）孩子跳水，使孩子脫險，最后得救了。取樂放肆拿孩子的帽子追桅桿頂端逼

上節(jié)課，我們學習了“跳水”這課的生字，詞語，初步感知了本文的主要內(nèi)容，這節(jié)課讓我們繼續(xù)走進文本，感知猴子、孩子、船長之間的“精彩片段”！第二課時

閱讀課文第一段，思考：這段寫了什么內(nèi)容？從哪些地方看出猴子非常放肆？猴子為什么會放肆起來？互動課堂

這一天風平浪靜，水手們都在甲板上。進行環(huán)境描寫，為下文“跳水”做鋪墊。故事起因一只猴子在人群里鉆來鉆去，模仿人的動作，惹得大家哈哈大笑。它顯然知道大家拿它來取樂，因而更加放肆起來。......水手拿猴子取樂，猴子更加放肆。

課文多次描寫水手們的“笑”，把相關語句找出來，說說這幾次“笑”與故事情節(jié)發(fā)展的聯(lián)系。(課后第二題)故事經(jīng)過猴子忽然跳到他面前，摘下他的帽子戴在自己頭上，很快地爬上了桅桿。突發(fā)狀況，讓人意想不到。很快地迅速、敏捷水手們又大笑起來，只有那個孩子哭笑不得，眼巴巴地望著猴子坐在桅桿的第一根橫木上。生氣無奈~~~~~~~~~~~~~~~~~~~水手們的大笑刺激了孩子的情緒孩子嚇唬它，朝著它大喊大叫。猴子不但不理，還撕的更兇了。表示遞進關系，突出猴子的放肆?！坏€……他不但不聽同學的勸告，還變得變本加厲。水手們笑得更歡了，孩子卻氣得臉都紅了。他脫了上衣，爬上桅桿去追猴子。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~他們的笑聲加上猴子的戲弄，使得孩子更加生氣，致使孩子做出沖動的舉動——爬上桅桿去追猴子。水手們笑得更歡了，孩子卻氣得臉都紅了。他脫了上衣，爬上桅桿去追猴子。此時孩子可能在想些什么呢？我太沒有面子了，我一定要追上這只可惡的猴子，搶回帽子。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~———————————水手們的笑

推動了情節(jié)發(fā)展“你逃不了！”孩子一邊追趕一邊喊。突出孩子要追上猴子拿回帽子的決心和信心。讀句子，一邊讀一邊想象當時的畫面。

爬到了桅桿的頂端，它用后腳勾住繩子，把帽子掛在最高的那根橫木的一頭，然后坐在桅桿的頂端，扭著身子，齜牙咧嘴做著怪樣。猴子越來越放肆，孩子忍無可忍。孩子氣極了，他的手放開了繩子和桅桿，張開胳膊，搖搖晃晃地走上橫木去取帽子。這時候，甲板上地水手全都嚇呆了。處境危險~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~水手們的表現(xiàn)說明了孩子處境的危險。孩子只要一失足，直摔到甲板上就沒命了。即使他走到橫木上拿到了帽子，也難以回轉身來。有個人嚇得大叫了一聲，孩子聽到叫聲往下一望，兩條腿不由得發(fā)起抖來。突出孩子進退兩難，處境危險。千鈞一發(fā)危在旦夕迫在眉睫萬分危急詞語積累（哪些詞語可以用來形容孩子的處境）正在這時候，船長從船艙里出來，手里拿著一支槍，立刻瞄準兒子，道：“向海里跳！快！不跳我就開槍了！”“向海里跳！不然我就開槍了！”說一說父親此時的心情。擔心焦急故事結果正在這時候，船長從船艙里出來，手里拿著一支槍，立刻瞄準兒子，道：“向海里跳！快！不跳我就開槍了！”“向海里跳！不然我就開槍了！”故事結果說明船長說話語氣的強硬，逼迫孩子跳水的決心。用五個“！”和兩次“開槍”有什么意義？撲通一聲，孩子像顆炮彈一樣扎進了海里。二十來個勇敢的水手已經(jīng)跳進了大海。等孩子一上來，水手們就立刻抓住了他，把他救上了甲板。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~這兩句對水手的描寫表明了事情的結局——孩子得救了。在那個危急時刻，船長是怎么想的？他的辦法好在哪里？(課后第三題)因為發(fā)現(xiàn)自己的兒子處境危險，如果孩子橫木上走回去，就有跌下來的危險，摔到甲板上必然粉身碎骨，沒有生還的可能；而跳入水中，既不會傷害到身體，又有水性好的水手們能迅速地打撈他，使他能夠脫離危險。從當時的情形來看，跳水是最好的辦法。這是船長的思維過程。如果孩子沒有跳水，父親會不會開槍？為什么？船