危重癥多發(fā)性神經(jīng)病課件

危重癥多發(fā)性神經(jīng)病ICU周玉娟危重癥多發(fā)性神經(jīng)病概述:危重病性多發(fā)性神經(jīng)病（criticalillnesspoly-neuropathy，CIP）的術(shù)語首先被更廣泛地應(yīng)用和描述是在20世紀(jì)80年代早期。主要是發(fā)生在不能脫機(jī)的患者。CIP是指在急性重癥患者，如多器官功能衰竭（MOF）、嚴(yán)重感染以及系統(tǒng)感染反應(yīng)綜合征（SIRS），發(fā)生急性發(fā)作的、以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索性損害為主的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展和醫(yī)療條件的改善，為ICU病房的危重患者提供了更好的條件來維持生命，但卻增加了嚴(yán)重感染和MOF的發(fā)生率，而嚴(yán)重感染和MOF又易并發(fā)CIP。危重癥多發(fā)性神經(jīng)病病因和發(fā)病機(jī)制：CIP的原發(fā)病因主要是嚴(yán)重感染和MOF，特別是各種肺炎、創(chuàng)傷、大手術(shù)及大面積燒傷后的繼發(fā)性感染。CIP為嚴(yán)重感染和MOF的一部分，但有人認(rèn)為嚴(yán)重感染并非最重要的病因，因?yàn)樵诖蟛糠职橛蠱OF的創(chuàng)傷性患者中，血培養(yǎng)為陰性，且在嚴(yán)格無菌的情況下仍可發(fā)生CIP，故CIP可能只是MOF的一部分。引起MOF的前提一般是炎癥反應(yīng)，而不是微生物。但微生物只是引起炎癥反應(yīng)的一條途徑，引起炎癥反應(yīng)的其他還有中毒、創(chuàng)傷、缺血等。CIP通常與住院時(shí)間的長短及患者的年齡有關(guān)，一般住ICU的時(shí)間越長，CIP越重；年齡越大，越易發(fā)生CIP，與老年人的免疫系統(tǒng)功能降低有關(guān)。危重癥多發(fā)性神經(jīng)病病因和發(fā)病機(jī)制：CIP發(fā)生的確切機(jī)制尚不清楚。一項(xiàng)前瞻性研究的多項(xiàng)回歸分析表明：CIP與抗生素、營養(yǎng)狀況、水和電解質(zhì)、肝腎功能、肌酸磷酸激酶的水平均無相關(guān)性，而與血糖水平呈負(fù)相關(guān)，與血液中清蛋白水平呈正相關(guān)。在嚴(yán)重感染和MOF綜合征中，常發(fā)生血糖水平升高和白蛋白降低，這兩種變化引起神經(jīng)缺氧，從而導(dǎo)致周圍神經(jīng)功能的惡化。近來的研究發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子是引起全身器官功能障礙的介質(zhì)，可損害血-神經(jīng)屏障，使神經(jīng)發(fā)生缺血性改變；也可干擾維持神經(jīng)和肌細(xì)胞跨膜電位的耗能過程。CIP的發(fā)病率在有嚴(yán)重感染和系統(tǒng)炎癥反應(yīng)（SIRS）的病人中最高可達(dá)100%，神經(jīng)肌肉病一般是選擇性地累及成年不能脫機(jī)的患者。也可發(fā)生在昏迷、癱瘓和腱反射缺失的患者。危重癥多發(fā)性神經(jīng)病病例資料患者，女性，89歲，于5月31日以冠心病，慢性心房纖顫收入我院。入院后給予活血化瘀，強(qiáng)心，利尿等治療。6月15日因急性Ⅱ型呼吸衰竭行氣管插管后轉(zhuǎn)入我科行機(jī)械通氣，于6月17日拔除氣管插管，6月25日凌晨患者出現(xiàn)胸悶，氣喘，心率增快，神志曾嗜睡狀，并出現(xiàn)四肢無法活動(dòng)，肌力為0級(jí)，再次行氣管插管，機(jī)械通氣，并予以強(qiáng)心利尿擴(kuò)冠抗炎等支持治療。7月5日行氣管切開，患者現(xiàn)在仍是呼吸機(jī)輔助呼吸，機(jī)械通氣模式SIMV+PS,F18次／分，VT480ml，PS18㎝H2O，F(xiàn)iO235％。神志清楚，自主呼吸微弱，四肢肌力仍是0級(jí)，肌張力低。危重癥多發(fā)性神經(jīng)病輔助檢查1、電生理檢查，CIP患者肌電圖表現(xiàn)為原發(fā)性軸索變性。2、肌肉活檢：肌肉活檢標(biāo)本在光鏡下可見到肌纖維不同程度的變性壞死萎縮再生3、血肌酸激酶：基本正常，但偶有升高。可高達(dá)1000U\L4、腦脊液檢查：基本都正常，偶見蛋白輕度升高。危重癥多發(fā)性神經(jīng)病診斷及鑒別診斷當(dāng)患者出現(xiàn)不能以原發(fā)病解釋的四肢遲緩性癱瘓，應(yīng)考慮有CIP的可能，但須有以下常見病的鑒別：1、低鉀血癥：危重癥患者常有電解質(zhì)紊亂，其中低鉀血癥可致四肢無力，可依血鉀降低，心電圖T波低平，出現(xiàn)U波，校正電解質(zhì)紊亂后臨床癥狀緩解以資鑒別。2、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。耗X脊液檢查出現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象以資鑒別。3、多發(fā)性肌炎：通常起病緩慢，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)四肢近端肌無力伴壓痛，逐漸加重。肌肉活檢可見骨骼肌炎癥改變以資鑒別。4、重癥肌無力：該病特征為受累肌肉易于疲勞，涉及顱神經(jīng)支配肌較為多見。危重癥多發(fā)性神經(jīng)病臨床表現(xiàn)成人和兒童均可發(fā)病，多在危重癥病后數(shù)天至三周左右。臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病，運(yùn)動(dòng)感覺均受累，以運(yùn)動(dòng)癥狀為主，多無顱神經(jīng)受損及自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。病情可輕可重，輕者表現(xiàn)為電生理檢查異常，重者可致四肢松弛性癱瘓，腱反射消失，甚至是呼吸肌癱瘓。但無明顯的感覺障礙。危重癥多發(fā)性神經(jīng)病治療積極防對(duì)于CIP的預(yù)防是至關(guān)重要的，要積極地治療潛在的膿毒血癥/SIRS。加強(qiáng)高血糖的胰島素控制在危重癥患者。保持血糖水平于4.4～6.1mmol/L之間，可減少CIP44%的發(fā)生率。多器官衰竭和（或）革蘭陰性膿毒血癥后存活的患者應(yīng)用免疫球蛋白可能預(yù)防或減輕CIP。另外，應(yīng)加強(qiáng)物理療法、預(yù)防褥瘡、預(yù)防深靜脈血栓和其他的重病特別護(hù)理?；颊叱鯥CU之后，應(yīng)該積極進(jìn)行康復(fù)治療。CIP患者應(yīng)慎用類固醇激素和神經(jīng)肌接頭阻滯藥。治原發(fā)病，治療原發(fā)病危重癥多發(fā)性神經(jīng)病護(hù)理診斷

低效性呼吸形態(tài)：與呼吸肌無力有關(guān)廢用綜合征：與四肢肌力0級(jí)，無法自主活動(dòng)有關(guān)清理呼吸道無效：與插管，咳痰無力有關(guān)焦慮：與對(duì)ICU陌生環(huán)境和對(duì)疾病知識(shí)不了解有關(guān)有肺部感染的危險(xiǎn)有深靜脈血栓的危險(xiǎn)有壓瘡的危險(xiǎn)危重癥多發(fā)性神經(jīng)病護(hù)理目標(biāo)危重癥多發(fā)性神經(jīng)病護(hù)理措施一、低效性呼吸形態(tài)和清理呼吸道無效1、首要需要做好氣道護(hù)理，患者呼吸肌無力，應(yīng)至少2小時(shí)給予翻身，拍背，吸痰。2、設(shè)置好呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警。3、危重癥多發(fā)性神經(jīng)病廢用綜合征加強(qiáng)早期康復(fù)鍛煉：生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再加重。24至48小時(shí)后就可以進(jìn)行康復(fù)鍛煉至少每兩小時(shí)翻一次身，防止壓瘡和肺部感染的發(fā)生危重癥多發(fā)性神經(jīng)病肢體康復(fù)保持良知位，可保護(hù)肩關(guān)節(jié)，防止半脫位，防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋，預(yù)防和緩解肢體痙攣。危重癥多發(fā)性神經(jīng)病平臥位患者肩部下方應(yīng)墊小的軟枕，使肩部上抬前挺，上肢離開軀干外展，外旋位，肘部伸直，腕背屈，掌心向上，五指分開，下肢大腿或膝關(guān)節(jié)外側(cè)墊一軟枕，防止髖關(guān)節(jié)外展外旋危重癥多發(fā)性神經(jīng)病患側(cè)臥位患者肩胛帶前伸，防止肩關(guān)節(jié)因受壓而產(chǎn)生疼痛，肩關(guān)節(jié)屈曲＜90°，屈肘，前臂旋后，腕背伸，手指伸展。腰部放軟枕支撐。患者下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度彎曲，健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲，下面墊一個(gè)枕頭。危重癥多發(fā)性神經(jīng)病健側(cè)臥位患者上肢向前伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，下面用枕頭支持，手放在枕頭上維持拇指外展四指伸展位。健側(cè)上肢可自由擺放，患側(cè)下肢髖膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，背后擠放一枕頭，使軀干曾放松狀態(tài)。踝關(guān)節(jié)處呈中立位，防止屈內(nèi)翻危重癥多發(fā)性神經(jīng)病功能鍛煉給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止肌肉，結(jié)締組織攣縮，預(yù)防深靜脈血栓的形成和組織粘連。對(duì)于肌張力低的病人，要保護(hù)各關(guān)節(jié)，特別是肩關(guān)節(jié)，防止翻身起坐時(shí)損傷，在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，避免過分運(yùn)動(dòng)；對(duì)肌張力高的患者，避免異常刺激，動(dòng)作應(yīng)緩慢，輕柔，可適當(dāng)增加被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽拉。輸液時(shí)盡量避免患肢和關(guān)節(jié)，防止局部腫脹發(fā)生。危重癥多發(fā)性神經(jīng)病上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：①肩部運(yùn)動(dòng)：一手托住患者上肢肘部，一手將患者上臂外展，復(fù)原再向前做上舉動(dòng)作；動(dòng)作要輕，活動(dòng)范圍要小，肩關(guān)節(jié)以不過90度為好，因癱瘓初期關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛，要防止被動(dòng)運(yùn)動(dòng)造成關(guān)節(jié)損傷和脫位。②前臂運(yùn)動(dòng)：一手托住患者手腕，掌心向上，另一手托住肘關(guān)節(jié)，抬起前臂向上臂靠攏，做屈曲伸展動(dòng)作，伸直前臂再做前臂內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作；③手部運(yùn)動(dòng)：一手握住病人手指，另一手握住前臂遠(yuǎn)端手腕上，幫助病人手腕屈伸運(yùn)動(dòng)，再幫助病人做手指的屈伸運(yùn)動(dòng)；④按摩運(yùn)動(dòng)：上肢平伸，由上向下進(jìn)行按摩，可先自肩部周圍開始，然后上臂、前臂、再按摩手部。危重癥多發(fā)性神經(jīng)病下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：①勾腿運(yùn)動(dòng)：抬起病人一條腿，伸膝關(guān)節(jié)保持伸直位，一只手托住小腿下部，另一只手握住腳底前方，向前推腳前掌部，足尖勾起，再向后使腳面繃起。②轉(zhuǎn)足運(yùn)動(dòng)：保持以上姿勢，手推腳底前部，由外向內(nèi)，再由內(nèi)向外做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。③伸腿運(yùn)動(dòng)：一手托住踝部，一手握住膝部使大腿抬起；小腿下垂，一手按膝，一手順勢將腿抬起，使腿伸直。④繞膝運(yùn)動(dòng)：一手托住腘窩，另一手握腳心，由外向內(nèi)，再由內(nèi)向外繞膝運(yùn)動(dòng)。⑤壓腿運(yùn)動(dòng)：一手扶膝，一手扶小腿前下部，保持屈膝收腿姿勢，將小腿壓向大腿，大腿壓向胸部。⑥轉(zhuǎn)髖運(yùn)動(dòng)：兩個(gè)手同時(shí)扶膝，由右向左，再由左向右做關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)，并可根據(jù)病情逐漸擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)范圍。⑦下肢按摩：將腿平伸，兩手按住大腿上部由上至下做鑷式按摩。危重癥多發(fā)性神經(jīng)病一般情況下，每天被動(dòng)活動(dòng)2—4次，每次做同一動(dòng)作5—6遍，開始做時(shí)動(dòng)作要輕，幅度不宜過大，以患肢不痛為原則。每日肌肉按摩5-6次，每次20-30分鐘危重癥多發(fā)性神經(jīng)病心理護(hù)理重視心理康復(fù)的作用，以心理康復(fù)促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，護(hù)士通過語言鼓勵(lì)患者發(fā)生自身的潛能，變悲觀失望為主觀努力，使患者樹立信心，以堅(jiān)強(qiáng)的毅力接受治療和訓(xùn)練。