中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)

ICU朱亞瓊

中心靜脈置管的重要性中心靜脈置管的定義中心靜脈置管的適應(yīng)癥中心靜脈置管的禁忌癥中心靜脈置管的分類中心靜脈置管的護(hù)理中心靜脈置管的并發(fā)癥及預(yù)防處理中心靜脈置管的定義中心靜脈置管:是使用人體大靜脈，如上腔靜脈下腔靜脈等，能直接快速輸注大量液體進(jìn)入循環(huán)或需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療而留置的靜脈導(dǎo)管.是一種介入性操作和治療手段.目的：監(jiān)測(cè)中心靜脈壓緊急放置心內(nèi)起搏導(dǎo)管補(bǔ)充水分及電解質(zhì)增加循環(huán)血量，改善微循環(huán)供給營養(yǎng)物質(zhì)，維持正氮平衡輸入藥物，治療疾病中心靜脈置管的適應(yīng)癥中心靜脈置管的適應(yīng)癥

6.經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者7.抽取血標(biāo)本8.血液透析、血液濾過、血漿置換9.腫瘤患者化療10.外周靜脈通路不暢

禁忌癥1.穿刺局部破損、感染2.局部解剖結(jié)構(gòu)改變3.有出血傾向者4.疑心近端血管損傷中心靜脈置管分類根據(jù)置管形式不同,可將中心靜脈置管粗略分為以下四類:A無隧道式〔CVC〕指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。B隧道式〔CVIC〕指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半局部在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。中心靜脈置管分類以下圖展示無隧道式的靜脈導(dǎo)管

(最常用的一種)

常用穿刺置管的途徑1鎖骨下靜脈a鎖骨上路b鎖骨下路2頸內(nèi)靜脈a前路b中路c后路3股靜脈常用穿刺置管的途徑1.鎖骨下靜脈置管〔12-15CM)優(yōu)點(diǎn)：易固定，血量大，特別適用于化療藥物缺點(diǎn)：穿刺風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動(dòng)脈，并發(fā)癥較多，易穿破胸膜造成血胸、氣胸，出血和血腫不易壓迫2.頸內(nèi)靜脈置管〔14-18CM〕優(yōu)點(diǎn)：穿刺成功率高，快速給藥、輸血、補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，并發(fā)癥少缺點(diǎn)：頸部活動(dòng)受限，固定不方便常用穿刺置管的途徑3.股靜脈置管〔20-25CM〕優(yōu)點(diǎn)：血管粗缺點(diǎn)：不易穿刺，易感染，易形成深靜脈血栓，不宜長時(shí)間置管和靜脈高營養(yǎng)治療導(dǎo)管留置時(shí)間原那么上不要超過2周,但提高護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)延長導(dǎo)管的存留時(shí)間有很大意義。常用穿刺包常用穿刺包

A:單腔管B:雙腔管AB中心靜脈穿刺置管前的準(zhǔn)備置管后的護(hù)理1.置管后24h內(nèi)要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況.2.前3天每天局部換藥，以后每周2次更換無菌敷貼和肝素帽，用碘伏消毒局部，注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止將導(dǎo)管拉出.

3.注意觀察全身情況,假設(shè)患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng).

4.每日更換輸液裝置，保持導(dǎo)管通暢,每次輸液完畢，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀釋液脈沖式封管.

置管后的護(hù)理5.肝素鈉鹽水配置:含肝素5～10u/ml.(常用NS250ml+肝素鈉1支)6.輸注高營養(yǎng)液體后要及時(shí)沖洗導(dǎo)管,以減少感染發(fā)生的可能.

7.導(dǎo)管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時(shí)可使用注射器盡力回抽,嚴(yán)禁向內(nèi)推注,以防肺栓塞發(fā)生,仍不通時(shí)只能拔管.

8.置管期間,如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有向外脫出,那么不能將脫出局部再向內(nèi)插入.9.要注意,導(dǎo)管的意外拔除可能導(dǎo)致局部大出血.中心靜脈導(dǎo)管留置后的觀察滴速的觀察液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，那么每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。液體泄漏的觀察當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。中心靜脈導(dǎo)管留置后的觀察敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)每周更換1~2次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原那么。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時(shí)先去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。導(dǎo)管留置期并發(fā)癥1靜脈血栓形成鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑前方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。導(dǎo)管留置期并發(fā)癥2空氣栓塞除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并防止液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。導(dǎo)管留置期并發(fā)癥3導(dǎo)管漂移或脫出主要是由于導(dǎo)管固定不妥、肢體活動(dòng)過度和外力的牽拉。預(yù)防的重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“s〞形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地。同時(shí)在更換敷料時(shí)應(yīng)注意向心端揭開敷料。再者置管時(shí)要做好記錄，每次更換敷料時(shí)注意觀察導(dǎo)管的刻度，判斷導(dǎo)管有無滑脫。此外還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)病人置管側(cè)肢體勿負(fù)重和過度活動(dòng).固定方法導(dǎo)管留置期并發(fā)癥4折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。股靜脈穿刺最易發(fā)生！5導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。特別在股靜脈穿刺最易發(fā)生！導(dǎo)管留置期并發(fā)癥6導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的病癥和體征,在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。導(dǎo)管留置期并發(fā)癥7導(dǎo)管漂移或脫出主要是由于導(dǎo)管固定不妥,肢體活動(dòng)過度和外力的牽拉.預(yù)防的重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管,留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“s〞形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地。同時(shí)在更換敷料時(shí)應(yīng)注意向心端揭開敷料。另外,置管時(shí)要做好記錄，每次更換敷料時(shí)注意觀察導(dǎo)管的刻度，判斷導(dǎo)管有無滑脫。此外還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)病人置管側(cè)肢體勿負(fù)重和過度活動(dòng).結(jié)語近年來中心靜脈置管在危重病中的應(yīng)用根本取代了傳統(tǒng)的靜脈切開，成為危重病人搶救治療的重要措施之一.雖然置入穿刺較周圍靜脈穿刺復(fù)雜,但其快捷、