2020-護士資格講義-消化系統(tǒng)疾病病人-呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

消化系統(tǒng)疾病病人的護理

上呼吸道

食道

腹主動脈

胃

脾臟

十二指胰腺

結腸小腸

回腸

闌尾

直腸

一、食管的解剖生理概要

食管上連咽部，約起于第6頸椎平面，下端在膈下與賁門相連接，長約25cm,門齒距食管起點約15cm。

食管位于氣管之后，但因氣管的下端稍偏，故在氣管分叉處食管的前面是左支氣管。食管分為頸、胸、腹

三部，胸部食管為了便于描述，又分為上、中、下三段。

食管行二處較為狹窄:一處在食管上端，有環(huán)咽肌圍繞食管的入口；另一處在主動脈弓水平，有主動

脈和左支氣管橫跨食管；最后一處在食管下端，即食管穿過膈的裂孔處。這三處狹窄是生理性的，但常為

瘢痕性狹窄、憩室、腫瘤等病變的好發(fā)區(qū)域。

二、胃的解剖生理概要

胃位于腹腔左上方，為一弧形囊狀器官，上連食管，入口為賁門，出口為幽門，連接十二指腸。胃壁

從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。肌層在賁門和幽門處均增厚形成賁門和幽門括約肌。黏

膜下層有豐富的血管、淋巴管及神經(jīng)叢。黏膜層有豐富的腺體，由功能不同的細胞組成：①主細胞，分泌

胃蛋白酶和凝乳酚原：②壁細胞，分泌鹽酸和抗貧血因子；③黏液細胞，分泌堿性黏液，有保護黏膜、對

抗胃酸腐蝕的作用。胃底和胃體腺由主細胞、壁細胞和黏液細胞組成，而胃竇只含黏液細胞；④胃竇部有G

細胞分泌促胃液素：⑤胃底部尚有功能不明的嗜銀細胞。

胃是貯存和消化食物的重要臟器，具有運動和分泌兩大功能。混合性食物從進食至胃完全排空約需4?

6小時。胃液由壁細胞和非壁細胞分泌的成分組成。壁細胞分泌鹽酸，而非壁細胞分泌的成分幾乎相當于細

胞外液，呈堿性，鈉是主要離子。胃液分泌可分為自然分泌（消化間期分泌）和刺激性分泌（消化期分泌）。

三、小腸的解剖生理概要

小腸包括十二指腸、空腸和回腸，十二指腸位于幽門和空腸之間，呈“C”形，長約25cm,分為球部、

降部、橫部和升部四部分。十二指腸除接受膽汁和胰液外，本身還能分泌堿性十二指腸液，內(nèi)含多種消化

酶?？漳c大部分位于上腹部，回腸主要位于左下腹和盆腔，末端連接盲腸。

小腸系膜長，呈扇形，根部窄，固定在腹后壁，活動度較大。小腸壁由內(nèi)至外分黏膜、黏膜下層、肌

層和漿膜層?？漳c回腸的血液供應來自腸系膜上動脈，靜脈分布與動脈相似，最后匯入門靜脈。

小腸是食物消化和吸收的主要部位，小腸黏膜分泌含有多種酶的堿性腸液，使食糜在小腸內(nèi)分解和吸

收。

四、大腸的解剖生理概要

結腸包括盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸和乙狀結腸，下接直腸。在末端回腸進入盲腸處，有黏膜和

環(huán)形肌折疊成的回盲瓣，能阻止大腸內(nèi)容物反流入小腸，并控制食物殘渣進入大腸的速度。結腸的靜脈分

別經(jīng)腸系膜上下靜脈匯入門靜脈。

結腸的主要生理功能是吸收水分、儲存和轉運糞便，還能吸收部分電解質(zhì)和葡萄糖。結腸內(nèi)存在大量

細菌，這些細菌利用腸內(nèi)物質(zhì)合成維生素K、維生素B合物和短鏈脂肪酸等，供體內(nèi)代謝需要.

闌尾起于盲腸根部，外形呈蚯蚓狀，其體表投影約在臍與右骼前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥氏

點。由于闌尾隨盲腸的位置改變而多變，闌尾尖端可指向六個方向。闌尾動脈是腸系膜上動脈所屬回結腸

動脈的分支，屬無側支的終末動脈，當血運障礙時易致闌尾壞死。

直腸位于盆腔的后部，上接乙狀結腸，下連肛管，長約12?15cm。以腹膜反折為界，直腸分為上段直

腸和下段直腸，下段直腸位于腹膜外。直腸外層為縱肌，其下端與肛提肌和內(nèi)外括約肌相連。內(nèi)層是環(huán)肌,

在直腸下端增厚而成為肛管內(nèi)括約肌，屬于不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，有協(xié)助排便的功能，無括約肛門

的功能。肛管外括約肌屬隨意肌，分為皮下部、淺部和深部。由肛管內(nèi)括約肌、直腸縱肌的下部、肛管外

括約肌的深部和部分肛提肌共同組成肛管直腸環(huán)，具有括約肛管的功能，若手術切斷后，可引起肛門失禁。

齒狀線是直腸和肛管的交界線，具有重要的臨床意義。肛管長約3cm,上自齒狀線，下至肛門緣。

齒狀線的臨床意義：上皮組織、神經(jīng)支配、動脈來源、靜脈回流、淋巴引流以齒狀線為分界，以上為

黏膜、自主神經(jīng)、直腸上下動脈、門靜脈分支匯入腹主動脈旁淋巴結；以下為皮膚、軀體神經(jīng)、肛管動脈、

下腔靜脈匯入腹股溝淋巴結。直腸與肛管周圍有數(shù)個間隙，常見的有骨盆直腸間隙、坐骨肛管間隙和肛門

周圍間隙，其內(nèi)充滿脂肪結締組織，是容易發(fā)生感染的部位。

直腸的主要功能是排便，也能吸收少量水、電解質(zhì)、葡萄糖和部分藥物，還能分泌黏液以利排便。肛

管的主要功能是排泄糞便。排便過程有著非常復雜的神經(jīng)反射。

本章節(jié)目錄

消化系統(tǒng)解剖生理

口炎病人的護理

慢性胃炎病人的護理

消化性潰瘍病人的護理

潰瘍性結腸炎病人的護理

小兒腹瀉的護理

腸梗阻病人的護理

急性闌尾炎病人的護理

腹外疝病人的護理

痔病人的護理

直腸肛管周圍膿腫病人的護理

肛髏病人的護理

肝硬化病人的護理

細菌性肝膿腫病人的護理

肝性腦病病人的護理

膽道感染病人的護理

膽石癥病人的護理

急性胰腺炎病人的護理

上消化道大出血病人的護理

慢性便秘病人的護理

急腹癥病人的護理

消化系統(tǒng)解剖生理

食管三段頸胸腹，三個狹窄要記住；

胃居劍下左上腹，二門二彎又三部；

賁門幽門大小彎，胃底胃體幽門部；

小彎胃竇易潰瘍，及時診斷莫延誤。

考點濃縮：

胸中段食管最易發(fā)生食管癌

胃液由壁細胞和非壁細胞所分泌的消化液組成

十二指腸球部、胃竇部是消化性潰瘍最好發(fā)部位

大腸功能主要吸收水分和電解質(zhì)

膽汁由肝臟合成，膽管負責運輸和排泄，膽囊負責濃縮和調(diào)節(jié)膽汁

口炎病人的護理

指口腔黏膜的炎癥，如病變僅局限于舌、齒齦、口角亦可稱為舌炎、齒齦炎或口角炎。本病多見于嬰

幼兒，可單獨發(fā)生或繼發(fā)于急性感染、腹瀉、營養(yǎng)不良、維生素缺乏等全身性疾病。

■口播

一、病因

自身原因嬰幼兒口腔解剖生理特點，機體抵抗力1

衛(wèi)生因素食具消毒不嚴、口腔不衛(wèi)生

鵝口瘡（雪口?。┌咨钪榫腥?/p>

新生兒口炎多由產(chǎn)道感染或使用不潔奶具、哺乳時乳頭不潔所致

皰疹性口腔炎單純皰疹病毒感染

潰瘍性口腔炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌

二、臨床表現(xiàn)（重點）

疾病特點備注

鵝口口腔黏膜表面出現(xiàn)白色乳凝塊樣物（不易擦

-

瘡去）

皰疹1?3歲嬰幼兒多見，起病時高熱，小皰疹一皰疹性咽峽炎（柯薩奇病毒）鑒別，發(fā)生于

性口破潰形成淺潰瘍（上面覆蓋黃白色纖維素性夏秋季，皰疹主要在咽部和軟腭，不累及牙

腔炎滲出物）,病程1?2周齦、頰黏膜，頜下淋巴結不大

潰瘍

充血、水腫一糜爛面或淺潰瘍一灰白色假膜

性口頜下淋巴結腫大

（易拭去）

腔炎

三、治療原則

以清潔口腔和局部涂藥為主,發(fā)熱時可用退熱劑，有繼發(fā)細菌感染時可選用有效抗生素。

注意水分和營養(yǎng)的補充。

四、護理問題

口腔黏膜受損與口腔不潔、抵抗力低及病原體感染有關

疼痛與口腔黏膜炎癥損傷有關

體溫過高與感染有關

知識缺乏患兒及家長缺乏口炎的預防及護理知識

記憶：

感染不凈黏膜損，疼痛發(fā)熱接踵至

缺乏知識是根源，預防護理是關鍵

五、護理措施（重點）

措施方法

保持口用3%雙氧水或0.遙依沙口丫嚏（利凡諾）清洗潰瘍面，較大兒童可用含漱劑。1

促進腔清潔口瘡患兒宜用2%碳酸氫鈉溶液清潔口腔，2?4次/日，餐后lh左右為宜

愈合正確涂

涂藥前應先清洗口腔，囑患兒不可立即漱口、飲水或進食

藥

減輕口痛輕柔涂藥，避免刺激，流食

防止繼發(fā)感染

護士操作前洗手，及時消毒，注意隔離

及交叉感染

小結——碳酸氫鈉的考點

濃度考點

1%?2%提高沸點，去污防銹

1%?4%口腔真菌感染時的口腔護理,敵百蟲農(nóng)藥中毒禁用

2%?4%外陰陰道假絲酵母菌的陰道灌洗

2%小兒鵝口瘡口腔清洗

糾正酸中毒,堿化尿液,增加血紅蛋白降解度,減少結晶用于溶血反應。水痘患兒緩

5%

解皮膚瘙癢局部外涂

六、健康教育（了解）

1.向家長介紹口炎發(fā)生的原因和治療要點。

2.指導家長清潔口腔及局部涂藥的方法。

3.指導家長做好清潔消毒工作，食具專用，哺乳婦女勤換內(nèi)衣、喂奶前后應清洗乳頭。

4.教育孩子養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，不吮指，正確刷牙，進食后漱口。

5.宣傳均衡營養(yǎng)對提高機體抵抗力的重要性，避免偏食、挑食，培養(yǎng)良好的飲食習慣。

慢性胃炎病人的護理

三部曲

慢性胃炎一消化性潰瘍一胃癌（HP）

肝炎f肝硬化f肝癌（病毒）

慢支f肺氣腫fCOPD

（一）病因和發(fā)病機制（☆）

?自身免疫性胃炎以壁細胞的胃體黏膜萎縮為主

A型胃炎

?患者血液中存在自身抗體如壁細胞抗體PCA,伴惡性貧血者還可查到內(nèi)因子抗體IFA；

感染幽門螺桿菌（此）最主要

飲食及環(huán)境粗糙與刺激性食物

B型胃炎

其他生物因素膽汁反流

物理性、化學性

（-）臨床表現(xiàn)

多數(shù)為上腹部隱痛或不適、反酸、上腹部飽脹、曖氣、食欲缺乏、惡心、嘔吐等，少數(shù)病人有嘔血與

黑便；自身免疫性胃炎病人可有舌炎及貧血。

（三）輔助檢查

胃鏡檢查是最可靠的確診方法。

（四）治療原則一一抗HP+保護胃黏膜

2種抗生素阿莫西林、克拉霉素、替硝嚏

抗幽門螺桿菌治療

1種抑酸藥奧美拉喋（應先于硫糖鋁05?lh給予）

保護胃黏膜硫糖鋁餐前l(fā)h與睡前服用效果最好

促進胃動力多潘立酮應在飯前服用

生活習慣戒煙酒

惡性貧血者|注射維生素B12

—

（五）護理問題

疼痛胃黏膜炎癥有關

營養(yǎng)不良低于機體需要量與消化吸收障礙有關

活動無耐力胃炎所致貧血有關

焦慮與疼痛癥狀反復出現(xiàn)，病情遷延不愈有關

記憶：

慢性遷移伴焦慮，反復腹痛炎癥致

吸收不良營養(yǎng)差，并發(fā)貧血耐力差

（六）護理措施

急性發(fā)作期臥床休息

恢復期規(guī)律生活，避免勞累

無渣、半流質(zhì)的溫熱飲食，如病人有少量出血可給予牛奶、米湯等，以中和

急性期

胃酸，利了黏膜的恢復。劇烈嘔吐、嘔血的病人應禁食，予靜脈營養(yǎng)支持

飲食護理

高熱量、蛋白、維生素，易消化的飲食，避免食用過咸、過甜、辛辣、生冷

恢復期

,等刺激性食物。定時進餐、少量多餐、細嚼慢咽

疼痛的護理局部熱敷、按摩等或給止痛藥物等緩解疼痛

心理護理消除緊張、恐懼，使其精神放松

定期復查有10%病人轉為胃癌，定期復查，防止病情進展

消化性潰瘍病人的護理

（―）病因

pH胃酸和胃蛋白酶（胃酸起主導地位）

HpHP感染（最主因）也是慢性胃炎的發(fā)病機制

非留體藥次因，也急性胃炎的發(fā)病機制

其他因素?,遺傳，急性應激，胃十二指腸運動異常

胃酸/胃蛋白酶、微生物，膽鹽、胰酶、藥物、乙醇水楊酸，保泰松，叫跺美

損傷粘膜的侵襲力

辛等

粘膜屏障、粘液HC03-鹽屏障、粘膜血流量、細胞更新、前列腺素和表皮生長

粘膜防衛(wèi)因子

因子

侵襲

□防衛(wèi)

（-）臨床表現(xiàn)（重點）

十二指腸潰瘍胃潰瘍

年齡30歲左右、男性多40-50歲、男性多

疼痛的餐后延遲痛（3?4小時）饑餓痛，空腹痛，進食不如DU明顯，餐后0.5?1小時即痛，

節(jié)律性后緩解，伴夜間痛，疼痛-進食-緩解進食不緩解，進食-疼痛-緩解

壓痛劍突與臍中間，偏右劍突與臍之中，偏左

抗酸明顯，可鎮(zhèn)痛療效不明顯

癌變無<1%

并發(fā)癥

消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，十二指腸潰瘍比胃潰瘍易發(fā)生。可表現(xiàn)為嘔血與黑便。

出血

出血量大時甚至可排鮮血便

穿孔十二指腸潰瘍多發(fā)，主要表現(xiàn)腹部劇痛和具有急性腹膜炎的體征

幽門梗阻頻繁嘔吐宿食

癌變少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變

（三）輔助檢查

胃鏡+活檢有確診價值，首選

X線鋼餐龕影一直接確診價值；十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側痙攣切跡一一間

接征象

侵入性快速尿素酶實驗（首選）、組織學檢查、Hp培養(yǎng)。

HP檢測

13C/14c尿素呼氣試驗（復查首選）、糞便幽門螺桿菌抗原檢測、血清

（了解）非侵入

IgG抗體檢測

便潛血持續(xù)陽性，考慮有癌變的可能

（四）治療原則內(nèi)科治療

1.首先給予根除幽門螺桿菌治療質(zhì)子泵阻滯劑或膠體鈕劑和兩種抗菌藥物如氨羊西林、克拉霉素、甲

硝哇等三聯(lián)治療（阿莫西林、克拉霉素、替硝噪也可以），可使幽門螺桿菌根除率可達80%以上。

2.抑制胃內(nèi)酸度的藥物

（1）4受體拮抗劑：能阻止組胺與H?其受體相結合，使壁細胞分泌胃酸減少。常用藥物有西咪替丁、

雷尼替丁和法莫替丁。主要副反應為乏力、頭昏、嗜睡和腹瀉。

（2）質(zhì)子泵阻滯劑：以奧美拉理為代表的，是目前最強的胃酸分泌抑制劑，作用時間長，可以抑制壁

細胞分泌H，離子的最后環(huán)節(jié)*離子、（離子、ATP酶（質(zhì)子泵），減少了胃酸分泌。常用的藥物有奧美拉喋、

蘭索拉哇等。

（3）制酸劑：使胃內(nèi)酸度降低，常用藥物有氫氧化鋁、碳酸氫鈉、鋁碳酸鎂等。

3.保護黏膜的藥物在酸性環(huán)境中，與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)相結合，形成一覆蓋潰瘍的保護膜。

（1）枸椽酸秘鉀：可形成一層防止酸和胃蛋白酶侵襲的保護屏障。此外，還具有抗幽門螺桿菌的作用。

常用枸檬酸鈿鉀240mg,每日2次口服。

（2）硫糖鋁：是一種硫酸化蔗糖的氫氧化鋁鹽，可與潰瘍面上帶陽電荷的滲出蛋白質(zhì)相結合，它還可

能刺激局部內(nèi)源性前列腺素的合成，對黏膜起保護作用。

（3）前列腺素類藥物：如米索前列醇，也具有增強胃黏膜防御能力。因價格昂貴，不作為治療首選的

藥物.

目的觴病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)和防治并發(fā)癥.

一般治療|生活有規(guī)律，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒

根除幽門螺桿菌，抑制胃酸和保護胃黏膜

藥物

“質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗生素

________胃粘膜保護劑一一硫糖鋁、枸椽酸鈕鉀（保護胃黏膜+抑制HP）和前列腺素類藥物

（四）治療原則一一外科治療

目的永久地減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶能力

胃大部切除術（畢I、切除胃遠端2/3?3/4（我國最常用）包括胃體大部，整個胃竇部,

方

II式）幽門和部分十二指腸球部，吻合口要求在3cm左右DU,GU均可用

迷走神經(jīng)切斷術（了

法切斷迷走神經(jīng)僅DU

解）

BillrothIBillrothII

|胃殘端與十二指腸吻合’將殘胃與近端空腸吻合

圖解

操作簡單，吻合后胃腸道接近

優(yōu)點切除足夠胃體且不至于胃腸張力過大，術后潰瘍復發(fā)低

于正常解剖生理，并發(fā)癥少

缺點吻合口張力較高操作復雜，改變生理解剖，并發(fā)后遺癥多

適應胃潰瘍胃、十二指腸潰瘍通吃

（五）護理問題

疼痛與消化道黏膜潰瘍有關

營養(yǎng)不良低于機體需要量與腹痛導致攝入量減少、消化吸收障礙有關

特定知識缺乏缺乏潰瘍病防治的知識

焦慮與疼痛、癥狀反復出現(xiàn)、病程遷延有關

并發(fā)癥上消化道出血、胃穿孔

記憶：

慢性遷移伴焦慮，反復腹痛潰瘍致

吸收不良營養(yǎng)差，出血穿孔梗阻多

（六）護理措施（要點）

1.囑病人少吃多餐，避免刺激性食物攝入。

2.抗酸藥在餐后lh及睡前服用1次，抗膽堿能藥及胃動力藥如多潘立酮、西沙比利在餐前l(fā)h及睡前

lh服用。

3.合并幽門梗阻者，非完全性梗阻者可進無渣半流質(zhì)，輸液、輸血，糾正營養(yǎng)不良及低氯、低鉀性堿

中毒。術前3天，每晚用300?500ml溫等滲鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫和炎癥，有利于術后吻合口愈合。

4.十二指腸殘端破裂：是畢II式胃大部切除術后近期的嚴重并發(fā)癥。

（七）健康教育（了解）

1.告知其病因及導致加重的因素等。

2.避免緊張、和諧環(huán)境、良好飲食、避免勞累、少食多餐、規(guī)律睡眠。

3.正確服用藥物，避免損傷胃黏膜。

4.不適及時就醫(yī)。

潰瘍性結腸炎病人的護理

（-）病因病理

病因尚未完全清楚，目前認為本病可能與遺傳、感染、精神因素和免疫機制異常有關。

1.免疫因素研究認為潰瘍性結腸炎病人的腸黏膜存在異常的上皮細胞，分泌異常黏液糖蛋白，正常防

御功能被削弱，影響腸黏膜屏障的完整性，使一般不易通過正常腸黏膜及對人體無害菌群、食物等抗原，

可以進入腸黏膜，激發(fā)一系列免疫反應與炎性變化。

2.氧自由基損傷在腸內(nèi)黃嗯吟氧化酶等作用下，導致大量氧自由基形成，損傷腸黏膜。

3.遺傳因素有研究表明病人直系親屬中有10%?20%的人發(fā)病，其遺傳性與II類組織相容復合物

HLA-DR2區(qū)的基因組有關。

4.感染因素可能與痢疾桿菌或溶組織阿米巴感染有關。

5.精神因素應激事件、重大精神創(chuàng)傷后可誘發(fā)本病，病人常有焦慮、抑郁等表現(xiàn)。

病因自身免疫性，多發(fā)生青壯年

好發(fā)部位直腸，乙狀結腸

里急后重病變在直腸可有

病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，可見粘膜彌漫性充血、水腫，彌漫性糜爛或多發(fā)性淺

結腸鏡

潰瘍

（二）臨床表現(xiàn)

消化系統(tǒng)腹瀉（粘液膿血便）+里急后重+左下腹或下腹痛（排便后緩解）

癥狀

全身表現(xiàn)發(fā)熱+貧血+消瘦+皮膚節(jié)紅斑、關節(jié)痛、脾大、口腔黏膜潰瘍等

一般體征慢性面容+消瘦、貧血貌

體征出現(xiàn)反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱等。對于重病人應警惕中毒性結腸擴張

消化系統(tǒng)

（結腸袋消失）、腸穿孔的發(fā)生

中毒性巨

見于重癥患者

結腸

并發(fā)癥直腸結腸

病程長且重的患者

癌變

其它出血、腸梗阻、腸穿孔等

（三）輔助檢查

血液檢查Hb降低，WBC升高，血沉加快，C反應蛋白增高（活動期標志）

便常規(guī)黏液膿血便，鏡下可見紅、白細胞

X線專貝劑灌腸對中、重癥者診斷有一定意義

結腸鏡檢查本病診斷、確定病變范圍有重要價值

（四）治療原則

1.目的：在于控制急性發(fā)作、緩解病情、減少復發(fā)、防止并發(fā)癥。

2.藥物治療

1）首選柳氮磺毗咤（適用于輕、中型或重型，使用糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者）

一般作為首選藥物。用法4?6g/d,分4次口服，用藥3?4周病情緩解后，可逐漸減量持續(xù)約3?4周

后，到達維持量2g/d,分次口服，維持1?2年治療。其副作用有惡心、嘔吐、皮疹、白細胞減少等。目前

使用奧沙拉嗪效果也較好。也可用對氨基水楊酸2g溶于60ml水中，1次/天保留灌腸治療。

2）腎上腺糖皮質(zhì)激素：適用于暴發(fā)型或重型病人，常用氫化可的松200?300mg靜脈滴注，待病情穩(wěn)

定后可改為口服潑尼松，隨病情好轉可逐漸減量。在減藥期間應配合應用柳氮磺毗咤，療程應維持數(shù)月。

（五）護理問題（了解）

腹瀉與炎癥導致腸蠕動增加，腸內(nèi)水、鈉吸收障礙有關

腹痛與腸道黏膜的炎性浸潤、潰瘍有關

體液不足的危險與頻繁腹瀉有關

營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與長期腹瀉及吸收障礙有關

焦慮與頻繁腹瀉、疾病遷延不愈有關

有皮膚完整性受損的危險頻繁腹瀉刺激肛周皮膚有關

記憶：

炎癥腸蠕致腹瀉，腹痛炎癥潰瘍致

反復腹瀉營養(yǎng)差，焦慮缺水皮損多

（六）護理措施（了解）

休息規(guī)律生活，減少胃腸蠕動及體力消耗

觀察病情監(jiān)測生命體征，觀察腹瀉，腹部壓痛，腸鳴音等

高熱量、富營養(yǎng)而少纖維、易消化、軟食物，禁食生、冷食物及含纖維素多的蔬菜

飲食護理

水果，忌食牛乳和乳制品

腹瀉護理注意肛門周圍皮膚的護理，觀察糞便性質(zhì)和量

用藥護理解釋藥物相關副作用

心理護理鼓勵患者，建立信心和勇氣

（七）健康教育（要點了解）

介紹知識；指導心理調(diào)節(jié)；合理安排休息；注意飲食；避免勞累；堅持治療；定期復診。

小兒腹瀉的護理

小兒腹瀉或稱腹瀉病，是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組臨床

綜合征，嚴重者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,是嬰幼兒時期的常見病，多發(fā)生在2歲以下小兒，

一年四季均可發(fā)病，夏秋季發(fā)病率最高。

一、病因和發(fā)病機制

（一）病因

方感一嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善；生長發(fā)育快；機體防御功能較差；腸道菌群失調(diào)；人工

易~口索喂養(yǎng)：不能從母乳中獲得SIgA等成分

上秋冬季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%以上是由病毒感染所致，以輪狀病揖感染最為常見；細菌

’3感染以致病性大腸桿菌為大

:非感工染性飲食、過敏、氣候因素組成

因素

（ZD發(fā)病機制

1.感染性腹瀉：病原體產(chǎn)生毒素f小腸液分泌增加一超過結腸的吸收能力一腹瀉一丟失大量的水和電

解質(zhì)，引起脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂

2.非感染性腹瀉一一消化不良（吃多了，食物下不去，在體內(nèi)饅了）

二、臨床表現(xiàn)

腹瀉根據(jù)病因分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。

根據(jù)病程分為急性腹瀉（病程<2周）；遷延性腹瀉（病程在2周?2個月）；慢性腹瀉（病程>2個

月）。

根據(jù)病情分為輕型腹瀉及重型腹瀉★

輕型腹瀉重型腹瀉**

病因多飲食因素或腸道外感染多腸道內(nèi)感染引起

胃腸道癥狀食欲缺乏、偶有嘔吐食欲缺乏，常有嘔吐

<10次/日，黃色或黃綠色稀水樣，常>10次/日，多為黃水樣便或蛋花湯樣便，

腹瀉

見白色或黃白色奶瓣和泡沫量多，有少量黏液

發(fā)熱、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡甚至昏

全身中毒癥狀通常無

迷、休克

脫水通常無常有,伴代酸，低鉀、低鈣、低鎂血癥等

重度腹瀉的相關并發(fā)癥一一脫水的分度

輕度中度電咬

失水占體重3%?5%5%?10%>10%

精神狀態(tài)稍差，略煩躁煩躁或萎靡昏睡、昏迷

皮膚彈性道差差揚差

口腔黏膜逍干燥干燥極干燥

眼窩及前囪也凹陷明顯凹陷深凹陷，眼瞼不能閉合

眼淚有少無

尿量也少少無

休克癥狀無無有

輕度：無特殊；中度：淚少尿少四肢涼;

重度：無尿肢冷血壓低

重度腹瀉的相關并發(fā)癥一一不同性質(zhì)脫水

低滲性等滲性高滲性

血鈉(mmol/L)<130130—150>150

口渴不明顯明顯極明顯

皮膚彈性極差稍差尚可

血壓明顯下降下降正常/稍低

神志嗜睡/昏迷菱摩煩躁/驚厥

重度腹瀉的相關并發(fā)癥一一代謝性酸中毒分度

代謝性酸中毒：發(fā)生原因：①腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)：②進食少，腸吸收不良，熱能不足導致脂肪分

解增加，產(chǎn)生大量酮體；③血容量減少，血液濃縮使血流緩慢，組織缺氧導致乳酸堆積；④腎血流量不足,

酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。

輕度中度重度

精神狀態(tài)正:常精神萎靡、煩躁不安昏睡、昏迷

呼吸改變呼吸稍快呼吸深大呼吸深快、節(jié)律不整、有爛蘋果味

口唇顏色正常櫻桃紅發(fā)綱

重度腹瀉的相關并發(fā)癥一一電解質(zhì)失衡

低鉀血癥：主要表現(xiàn)為：

①神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神不振、無力、腱反射減弱或消失，腹脹、腸鳴音減弱或消失;

②心臟損害：心音低鈍，心律失常，心電圖出現(xiàn)U波等。

低鈣和低鎂血癥：出現(xiàn)低鈣癥狀，表現(xiàn)為抽搐或驚厥。

不同病因所致腹瀉的臨床特點（了解）

發(fā)病特點全身癥狀大便特點大便檢查

，狀病毒

多發(fā)生在秋冬季常伴上感癥狀，感染中黃色水樣或蛋花湯樣，含少少量白細胞，血清

腸炎

節(jié)，以6?24個月毒癥狀不明顯，常伴脫量黏液，無腥臭味，幾次到抗體多在感染后

又稱秋季

嬰幼為多水、酸中毒幾十次/日，量多3周上升

腹瀉

致病性和

多見于氣溫較高可伴發(fā)熱、脫水、電解腹瀉頻繁，蛋花湯樣或水

產(chǎn)毒性大可見少量白細胞

季節(jié)質(zhì)紊亂和酸中毒樣，含有黏液

腸埃希菌

續(xù)表

發(fā)病特點全身癥狀大便特點大便檢查

惡心嘔吐、里急后重

侵襲性大腸大便呈粘液、膿血便、有腥可見大量膿細

同上及全身中毒癥狀，處

埃希菌腸炎臭味胞、WBC和RBC

豆

出血性大腸黃色水樣便一血水便，有特有大量紅細胞，

同上伴腹痛、體溫多正常

埃希菌腸炎殊臭味常無白細胞

空腸彎曲菌有劇烈腹痛，并發(fā)癥可見大量WBC、

多發(fā)生在夏季膿血便

腸炎較多RBC

續(xù)表

發(fā)病特點全身癥狀大便特點大便檢查

1金黃色不同程度的全身中毒典型大便為暗綠有大量膿細胞和成簇的革蘭

多繼發(fā)于使用大

葡萄球癥狀、脫水和電解質(zhì)紊色，量多，含黏液,陽性球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌

量抗生素后

菌腸炎亂，甚至休克少數(shù)為血便生長，凝固酶試驗+

常為白色念珠菌

真菌性稀黃，泡沫帶粘液,

所致,2歲以下嬰病程遷延，常伴鵝口瘡可見真菌死子和假菌絲

腸炎可見豆腐渣樣細塊

兒多見

續(xù)表

發(fā)病特點全身癥狀大便特點大便檢查

多見于6個月以

除大便次數(shù)增多

下嬰兒，生后不外觀虛胖，常有濕疹，

生理性外，無其他癥狀，

就即腹瀉,不需精神、食欲好，體重增

腹瀉添加輔食后，大便

特殊治療，不影長正常

即逐漸轉為正常

響生長發(fā)育

三、輔助檢查

便常規(guī)、血液生化檢查等

四、治療原則

(-)調(diào)整飲食加強營養(yǎng)，繼續(xù)飲食，補充消耗

(-)預防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

1.口服補液鹽(ORS)溶液

0RS配方：氯化鈉3.5g,枸檬酸2.5g,氯化鉀1.5g,葡萄糖20g,用前以溫開水1000ml溶解；一一般用

于輕、中度脫水無明顯嘔吐者，新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、心腎功能不全等患兒不宜采用。一一鈉(杯)

鉀桔子糖水

2.靜脈補液適用于中度以上脫水、嘔吐或腹脹叨顯的患兒

(1)常用液體的種類

1)非電解質(zhì)溶液：常用5%或10%葡萄糖溶液,主要供給水分和供應部分能量

2)電解質(zhì)溶液：主要用于補充損失的體液、電解質(zhì)和糾正酸堿失衡

補鉀“五不宜”：不宜過早、過濃、靜推、過量、過快

(2)補液原則一一補充累計損失量

定輸

嬰幼兒輕度脫水＜50ml/kg,中度脫水50?100ml/kg,幣:度脫水100?120ml/kg

液量

低滲2/3張?等張含鈉液

定輸?shù)葷B1/2?2/3張含鈉液

液種高滲1/3?1/4張含鈉液

類判斷

先按等滲脫水處理，同時測電解質(zhì)，確定后指導補液

困難

時間先快后慢，累計損失量應在8?12小時內(nèi)補足

?定輸

8-lOml/Wh,重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者應首先靜脈推注或快速滴入2：1等張

液速

滴速含鈉液20ml/kg,總量不超過300ml,于30?60min內(nèi)靜脈輸入，以擴充血容量，改

度

善血液循環(huán)和腎功

諧音記憶法：重度脫水，嚴重周圍循環(huán)衰竭(疾病很重)，那么就是在中間的位置，所以2:1

(2)補液原則一一補充繼續(xù)損失量

繼續(xù)損失量是補液開始后繼續(xù)丟失的液體量。補充繼續(xù)損失量一般用1/3?1/2張含鈉液。

(2)補液原則一一供給生理需要量

供給基礎代謝需要的水60?80ml/kg,實際用量應除去口服部分，用1/4?1/5張含鈉液補充。

繼續(xù)損失量和生理需要量在后12?16小時內(nèi)輸入。滴速約為5ml/(kg?h)。

在實際補液過程中，要對以上三部分需要進行綜合分析，對補液量的計算為以上三部分合計，一般輕

度脫水約90?120ml/kg,中度脫水約120?150ml/kg,重度脫水約150?180ml/kg,并根據(jù)治療效果，隨時

調(diào)整.

3.藥物治療（了解）

控制感染合理使用抗生素

腸道微生態(tài)恢復腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙歧桿菌、

療法嗜酸乳桿菌等制劑

腸黏膜保護

吸附病原體和毒素、保護腸黏膜的作用，如蒙脫石散

劑

五、護理問題

腹瀉喂養(yǎng)不當、胃腸道功能紊亂有關

體液不足腹瀉、嘔吐導致體液丟失過多和攝入不足有關

有皮膚完整性受損的危險大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關

營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與嘔吐、腹瀉丟失營養(yǎng)過多及攝入減少有關

體溫過高與腸道感染有關

潛在并發(fā)癥電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

知識缺乏家長缺乏喂養(yǎng)知識及相關護理知識

六、護理措施一一補液的護理

服用期間讓患兒照常飲水，防止高鈉血癥發(fā)生，如患兒出現(xiàn)眼險水腫，應停

口服補液

止服用，改服白開水

一般了解病情，正確配置

原則先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補鉀

速度過快心衰，過慢無法達到治療效果

靜脈補液

若補液合理，3?4小時應排尿，表明血容量恢復；若24小時患兒皮膚彈性

★

觀察效及前因、眼窩凹陷恢復，說明脫水已糾正；若僅是尿量多而脫水未糾正，可

果能是輸入的液體中葡萄糖比例過高；若補液后患兒出現(xiàn)眼瞼水腫，是電解質(zhì)

溶液比例過高

想想自己可樂喝多了什么感覺，是不是老想上廁所，上多了反而更加脫水了!

鹽吃多了，想上廁所嗎，不會的！所以水鈉會潴留！

護理措施——藥物治療

微生態(tài)制劑如果是活菌制劑，服用時應與口服抗生素間隔至少1小時以上。

護理措施——密切觀察病情

1.監(jiān)測生命體征。

2.觀察并記錄大便次數(shù)、性狀及量，正確收集糞便送檢。

3.觀察全身中毒癥狀：如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡或嗜睡等。

4.觀察水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂癥狀：見前文臨床表現(xiàn)。

護理措施——合理喂養(yǎng)

嘔吐嚴重者禁食4?6小時（不禁水），好轉后盡早恢復喂養(yǎng)

母乳喂養(yǎng)的患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，縮短每次哺乳時間，少量多次喂哺，暫停輔食

人工喂養(yǎng)的患兒可喂稀釋的牛奶或米湯、脫脂奶等

飲食調(diào)整原則山少到多，山稀迎稠，逐漸過渡到正常飲食

護理措施——做好消毒隔離

防止交叉感染對感染性腹瀉的患兒應進行消化道隔離。護理患兒前后要認真洗手，對患兒的食具、玩

具、衣物、被服、尿布等要進行消毒處理。

護理措施——維持皮膚的完整性

原則保持臀部及會陰部皮膚的清潔、干爽

臀紅的臀部暴露于空氣中，保持皮膚干燥；局部用紅外線燈或鵝頸燈照射；臀部烤燈后（防止

護理燙傷），酌情涂以潤膚油類或藥膏

七、健康教育

1.向家長講解小兒腹瀉的病因及預后，飲食調(diào)整的方法，臀部護理的方法；ORS溶液的配制、喂服方法

和注意事項。指導家長學會病情觀察的內(nèi)容和方法，一旦病情加重應及時到醫(yī)院就診。

2.囑家長注意飲食衛(wèi)生，應食物新鮮、食具清潔；合理喂養(yǎng)；氣候變化時避免腹部受涼；教育兒童飯

前便后洗手；加強體格鍛煉，適當戶外活動；避免長期應用廣譜抗生素。

3.已有口服疫苗，可選用。

腸內(nèi)容物不能正常運行，或通過障礙，稱為腸梗阻。是常見的急腹癥之一。

一、病因及分類

1.按梗阻發(fā)生的基本病因可分為

機械性腸梗阻粘m連性常在腹腔內(nèi)手術、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起腸粘連的基礎上發(fā)生

（最常見）腸梗阻———

山“*小腸扭轉多見于青壯年，常在飽食后劇烈運動時而發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)臍周

I劇烈絞痛,常牽涉至腰背痛，極易發(fā)生絞窄性腸梗阻，故應及時手術治療

一,一I多見于2歲以內(nèi)兒童，常突然發(fā)作劇烈陣發(fā)性腹疝，伴有嘔吐和果醬樣1111

腸套疊--------------------------------------

偃，腹部可捫及臘腸形腫塊,X線：“杯口狀”陰影

續(xù)表

一，，神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂導致腸內(nèi)容物不能正常運行，可分為麻痹性腸

動力性==

二:“梗阻和痙攣性腸梗阻，如腹膜炎，術后感染等，腸道功能紊亂及鉛中毒引起痙攣性腸梗

腸梗阻---------------------------------------

幽

血叱運上性口較少見，由于腸系膜血管受壓、栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙

腸梗阻--------

蛤中餐

2.其它分類

各類腸梗阻可相互轉變。

如單純性一絞定性

不完全性f完全性梗阻

△單純性一

僅腸內(nèi)容物受阻

△高位一空腸以上△絞窄性一

△低位一回腸末端梗阻伴腸壁血運障

腸腔完全不通和結腸礙需首要了解

△不完全性

二、臨床表現(xiàn)★

機械性腸梗阻腸扭轉麻痹性腸梗阻絞窄性腸梗阻

過氣水聲或金屬音腹脹不對稱腹脹均勻，腸鳴音減弱固定性壓痛，腹膜刺激征

癥狀特點

機械性陣發(fā)性劇烈腹痛

腹痛絞窄性腹痛發(fā)作間隙時間縮短，呈持續(xù)性劇烈腹痛伴陣發(fā)性加重

麻痹性持續(xù)性脹痛

高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早且頻繁,主要為胃及十二指腸內(nèi)容物

低位腸梗阻嘔吐遲而少,嘔吐物為糞樣

嘔吐

麻痹性嘔吐呈溢出性

血運障礙嘔吐物呈棕褐色或血性

腹脹高位腸梗阻腹脹不明顯；低位腸梗阻腹脹明顯

停止排氣排便絞窄性腸梗阻，可排出血性黏液樣糞便

記憶

共同癥狀痛吐脹閉四大癥；腸鳴蠕動見腸型

機械性陣發(fā)絞痛伴腸鳴；痛吐脹閉見腸型

麻痹性麻痹梗阻無絞痛；腹脹均勻不蠕動

陣發(fā)加劇持續(xù)痛；嘔吐頻頻早期癥

絞窄性腹脹不均腹膜征；排出物液為血性

早期休克難糾正

三、輔助檢查

X線：一般梗阻發(fā)生4?6小時后，立位或側臥位腹部平片可見多個階梯狀排列的氣液平面。絞窄性腸

梗阻可見孤立、突出脹大的腸神,且不受體位、時間的影響或有假腫瘤陰影。

四、治療原則

治療原則解除腸道梗阻和矯正全身生理紊亂

非手術治

禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調(diào)、防治感染和中毒

療

粘連松解術、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉復位術、腸切除腸吻合術、短路手術、

手術治療

腸造口術等

五、護理問題

1.體液不足與頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)大量積液與胃腸減壓有關

2.疼痛與腸蠕動增強或腸壁缺血有關

3.體溫升高與腸腔內(nèi)細菌繁殖有關

4.潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、腹腔感染、腸瘦、腸粘連等

六、護理措施（要點）

1.維持體液平衡

（1）合理輸液并記錄出入量：根據(jù)病人脫水情況及有關的血生化指標安排合理的輸液計劃；輸液期間

嚴密觀察病情變化、準確記錄出入量。

（2）營養(yǎng)支持：腸梗阻病人應禁食，給予胃腸外營養(yǎng)。若經(jīng)治療腸梗阻解除，腸蠕動恢復正常，則可

經(jīng)口進流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡為半流質(zhì)及普食。

2.有效緩解疼痛

禁食、胃腸減壓清除腸腔內(nèi)積氣、積液，有效緩解腹脹、腹痛______________________________

腹部按摩追扁人為不全性、疼攣性或單純蛔蟲所致的腸梗阻，可適當順時針輕柔按摩腹部

應用解痙劑腹痛病人在明確診斷后可遵醫(yī)囑適當予解痙劑治療，如阿托品肌內(nèi)注射

3.維持體溫正常

遵醫(yī)囑正確、合理地應用抗菌藥物控制感染并觀察病人在用藥過程中的反應。

4.并發(fā)癥的預防和護理

預防病人嘔吐時，應協(xié)助其坐起或?qū)㈩^偏向一側

吸入性肺炎病情監(jiān)測是否發(fā)生嗆咳，有無咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等

護理若發(fā)生，則抗炎+翻身、叩背+霧化+指導咳嗽

避感染保持引流通暢，無菌操作

腹腔感染及腸疼營養(yǎng)根據(jù)情況合理補充營養(yǎng)

觀察引流液糞臭味+局部或彌漫性腹膜炎，應警惕腹腔感染及腸疹

術后早?活動翻身+肢體活動，盡早活動促進腸蠕動，預防粘連

腸粘連

觀察是否再次痛吐脹等腸梗阻癥狀

七、健康教育（了解）

1.術后早期下床活動，防止發(fā)生腸粘連。

2.養(yǎng)成良好飲食習慣，多吃富含營養(yǎng)易消化的食物，注意飲食衛(wèi)生，忌暴飲暴食，忌食生硬及刺激性

食物，避免腹部受涼和餐后劇烈活動。

3.出院后有腹痛脹、嘔吐等不適時應及時復診。

附：腸套疊（要點）

好發(fā)人群2歲以內(nèi)兒童

痛突然劇烈的陣發(fā)性腸絞痛

吐初為乳汁、乳塊和食物殘渣，后可含膽汁

癥狀及體

便發(fā)病后6?12h排出果醬樣黏液血便

征

腹多數(shù)患兒在右上腹可觸及臘腸樣包塊,晚期發(fā)生腸壞死或腹膜炎時，可出現(xiàn)腹脹、

部腹肌緊張和壓痛等

保病程＜48小時，全身情況良好，無腹脹，無明顯脫水及電解質(zhì)紊亂者，首選空氣

守灌腸

?治療

手

保守搞不定，病程＞48?72h、疑有腸壞死或穿孔者以及小腸型套疊

術

急性闌尾炎病人的護理

一、病因

最常見的原因闌尾管腔阻塞

阻塞主要原因管壁內(nèi)豐富淋巴濾泡的明顯增生,其次糞石阻塞

急性單純性

急性化膿性

分型

壞疽性及穿孔性

闌尾周圍膿腫

二、臨床表現(xiàn)★

腹痛始于上腹,逐漸移向臍部,數(shù)小時（6?8小時）后轉移并局限在右下腹

癥胃腸道惡心、嘔吐、腹瀉

狀炎癥加重可有全身感染中毒癥狀。腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱。門V炎可出現(xiàn)黃

全身

疽

右下腹壓

最重要和常見的體征，壓痛點和麥氏點

痛

體腹膜刺激

反跳痛（Blumberg征）腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失提示已化膿、壞疽或穿孔

征征

右下腹包

區(qū)固定包塊+壓痛=闌尾周圍膿腫

二、臨床表現(xiàn)一一輔助體征

結腸充氣試驗（Rovsing右手壓左下腹降結腸部，左手反復壓迫近側結腸f結腸內(nèi)氣體f盲腸/

征）闌尾f右下腹部痛感者為陽性

患者左側臥，使右大腿后伸，引起右下腹痛為陽性，提示闌尾位置位于

腰大肌試驗（psosa征）

腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位

閉孔內(nèi)肌試驗患者仰臥位，使右髓和右大腿屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉，引起右下腹痛

（obturator征）陽性，提示闌尾位置較低（靠近閉孔內(nèi)?。?/p>

腹平片可見液平及盲腸擴張

影像學