創(chuàng)口的處理與難點(diǎn)

關(guān)于創(chuàng)口的處理與難點(diǎn)

外科創(chuàng)口包括各種化學(xué)、物理、機(jī)械、生物損傷因素或者手術(shù)引起的傷口，按照時(shí)限可以分為急性和慢性創(chuàng)口；按照有無感染可以分為感染性和非感染性創(chuàng)口。創(chuàng)口的處理對(duì)創(chuàng)口的愈合過程至關(guān)重要。清創(chuàng)是創(chuàng)口處理的重要內(nèi)容，而清創(chuàng)術(shù)的基本觀點(diǎn)也經(jīng)歷了一個(gè)變遷過程。第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

傳統(tǒng)上認(rèn)為，“徹底清創(chuàng)、開放引流”是清創(chuàng)術(shù)所遵循的主要原則。后來隨著清創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，清創(chuàng)的定義成為“徹底清除失去活性或壞死的組織及異物，直至暴露新鮮組為止”。

但從20世紀(jì)90年代以來，隨著對(duì)影響創(chuàng)口愈合的細(xì)胞和分子機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，以及“創(chuàng)面床”概念的深入，清創(chuàng)的目的成為加速創(chuàng)口愈合、或是為了其他措施發(fā)揮療效而采取的系統(tǒng)的處理方法，即創(chuàng)面床準(zhǔn)備的過程。第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

創(chuàng)面床準(zhǔn)備是2003年以來提出的新概念，定義為通過

糾正可能延遲愈合的全身與局部因素，從而促進(jìn)傷口愈合的方法。創(chuàng)面床準(zhǔn)備的概念已經(jīng)成為傷口處理的一種系

統(tǒng)方法。

創(chuàng)面床準(zhǔn)備的原則包括：組織的處理（tissue

T）,感染或炎癥反應(yīng)的控制（infection/inflammation

I），濕度平衡的維持（moisture

M）和促進(jìn)傷口邊緣收縮和上皮形成（edge

E），簡(jiǎn)稱TIME原則。第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

傳統(tǒng)的清創(chuàng)術(shù)是指清洗、消毒污染的創(chuàng)口，清除異物，

切除壞死組織，使之變?yōu)榍鍧嵉膭?chuàng)口，從而有利于創(chuàng)口愈合。新的清創(chuàng)術(shù)概念不僅包括去除細(xì)菌性、壞死性、細(xì)胞性負(fù)荷，還強(qiáng)調(diào)保持創(chuàng)面處于密閉、濕潤的易于愈合的環(huán)境，以及去除創(chuàng)緣衰老細(xì)胞、有利于新生上皮爬行。

根據(jù)TIME原則，清創(chuàng)術(shù)清除失去活力的組織，抑制炎癥或感染，去除多余水分，刺激創(chuàng)緣連接。第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天1各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)

1.1外科手術(shù)清創(chuàng)（surgicaldebridement）

是指用手術(shù)的方式清除壞死組織，常用于有大量壞死組織的創(chuàng)面或感染創(chuàng)面。

優(yōu)點(diǎn)：清創(chuàng)快而徹底。

缺點(diǎn)：創(chuàng)傷較大，特別是深度創(chuàng)口，實(shí)施手術(shù)清創(chuàng)后組織大范圍缺損，病情危重、合并癥較多者常不能耐受；常需要全身麻醉；可能損傷有活性的組織；有出血可能。

難點(diǎn)：需正確判斷創(chuàng)口上的靜止細(xì)胞是否已被去除和創(chuàng)口的愈合能力。第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)愈合能力分類，創(chuàng)口有3種類型：

1.可愈合創(chuàng)口：有充分的血供。2.靜止創(chuàng)口：雖有血供和愈合能力，但仍然存在影響創(chuàng)口愈合的因素如病人營養(yǎng)狀態(tài)差、血糖控制不穩(wěn)定、貧血等。

3.不可愈合創(chuàng)口：無充分的血供。

對(duì)靜止創(chuàng)口和不可愈合創(chuàng)口而言，積極的手術(shù)清創(chuàng)是禁忌。1各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)

第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

1.2自溶清創(chuàng)（autolyticdebridement）自溶清創(chuàng)術(shù)

是在濕性愈合理論指導(dǎo)下產(chǎn)生的新型清創(chuàng)技術(shù)，其原理是使用水活性敷料濕敷于傷口，通過軟化、水解、自溶過程，去除失活或壞死組織，達(dá)到清創(chuàng)目的。常用敷料為水凝膠、水膠體或藻酸鹽敷料。這是一種自然的、選擇性高的清創(chuàng)方式，其作用在封閉環(huán)境中能得到加強(qiáng)。1各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)

第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

大量臨床研究證明與傳統(tǒng)敷料相比，使用封閉敷料治療創(chuàng)傷感染的可能性較小。理由：能相對(duì)隔絕外來細(xì)菌，增加中性粒細(xì)胞的數(shù)量，聚集滲液中的抗菌成分，減少閉合創(chuàng)口的壞死組織。與干燥的創(chuàng)面環(huán)境相比，保持一個(gè)濕潤的創(chuàng)口環(huán)境能使創(chuàng)口愈合的速度提高50%。1各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)

第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

非封閉式的干燥創(chuàng)面會(huì)產(chǎn)生堅(jiān)硬的痂皮，導(dǎo)致其下方的膠原基質(zhì)以及創(chuàng)口周圍組織干燥。為了促使表皮再生，角質(zhì)細(xì)胞被迫處于痂皮和干燥的基質(zhì)之下，因?yàn)樗鼈冎辉谀芴峁I養(yǎng)的活性組織上遷移，這個(gè)過程需要大量的能量和時(shí)間。

相反，濕潤的創(chuàng)口環(huán)境使角質(zhì)細(xì)胞更容易遷移、基質(zhì)更容易形成，并具有其他使創(chuàng)面容易愈合的條件。另外濕潤的創(chuàng)口環(huán)境還能促進(jìn)自溶性清創(chuàng)過程。1各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)

第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

在臨床上，對(duì)于急性創(chuàng)傷，應(yīng)用封閉式敷料創(chuàng)造濕潤的創(chuàng)面環(huán)境能促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，減少傷口疼痛，減少纖維化，降低感染率，減少傷口瘢痕。對(duì)于慢性創(chuàng)傷，該方式能促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，減少疼痛。

優(yōu)點(diǎn)：對(duì)組織幾乎無創(chuàng)傷，無明顯副作用，特別適用于高齡、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜患者。

缺點(diǎn)：清創(chuàng)周期長(zhǎng)，自溶過程產(chǎn)生的水分容易浸漬皮膚，需要特殊的皮膚保護(hù)措施。不適用于感染性創(chuàng)面及非常深、需要填塞的創(chuàng)面。當(dāng)有膿性滲出、異常氣味、炎癥或疼痛增加時(shí)需停止，否則可能引起創(chuàng)面感染加重或?qū)е聰⊙Y。

難點(diǎn)：對(duì)創(chuàng)口微環(huán)境的評(píng)估、感染的控制等。1各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)

第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天1.3酶解清創(chuàng)（enzymaticautolysisdebridement）

又稱化學(xué)清創(chuàng)，是在自溶清創(chuàng)的基礎(chǔ)上提出的。通常創(chuàng)口愈合需經(jīng)歷一系列過程：凝血、炎性改變、纖溶、創(chuàng)面收縮、纖維化、血管生成、重塑、上皮生成。在創(chuàng)面愈合的最初階段，自溶清創(chuàng)術(shù)是通過嗜中性粒細(xì)胞酶的作用實(shí)現(xiàn)的，包括彈性蛋白酶、膠原蛋白酶、髓過氧物酶、酸性水解酶以及溶酶體。部分蛋白酶抑制劑也被釋放，作用是限制蛋白酶活動(dòng)、減少對(duì)創(chuàng)口有活性組織的潛在損害。1各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)

第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

膠原蛋白酶是一種金屬蛋白酶，由角質(zhì)細(xì)胞、真皮纖

維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞產(chǎn)生。膠原蛋白酶能在生物體內(nèi)分解膠原，它存在于創(chuàng)口愈合的多個(gè)階段。初級(jí)階段：協(xié)助清除血凝塊；后期階段：協(xié)助傷口重塑。

各種蛋白酶如果過量會(huì)對(duì)創(chuàng)口愈合產(chǎn)生不利影響，其原因在于分解上皮細(xì)胞遷移所必需的細(xì)胞外基質(zhì)。蛋白酶在細(xì)胞遷移過程中發(fā)揮重要作用，膠原蛋白酶、彈性蛋白酶、胰蛋白酶分解細(xì)胞橋粒及半橋粒，使纖維母細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜分離，并遷移至創(chuàng)面。纖溶酶發(fā)揮同樣的作用促使內(nèi)皮細(xì)胞遷移。當(dāng)?shù)鞍酌敢种苿┽尫藕蟮鞍酌甘Щ?，遷移就終止了。1各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)

第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

蛋白酶抑制劑中的一種——金屬蛋白酶抑制劑在完整皮膚中的作用于膠原蛋白酶相平衡，它能夠阻止不恰當(dāng)?shù)募?xì)胞分離與遷移。蛋白酶抑制劑能使愈合作用局限于創(chuàng)口。細(xì)菌通過產(chǎn)生蛋白水解酶對(duì)創(chuàng)傷愈合產(chǎn)生影響，如透明質(zhì)酸酶，它能清除壞死組織并激活中性粒細(xì)胞釋放其他蛋白酶。一些研究表明，假設(shè)細(xì)菌對(duì)創(chuàng)口愈合有積極作用，局部清洗劑可能抑制壞死碎片的清除并延長(zhǎng)愈合時(shí)間。

優(yōu)點(diǎn)：容易操作、無明顯痛苦和副作用。

缺點(diǎn)：酶制劑成本高，國外僅用于疑難復(fù)雜傷口處理，國內(nèi)開展極少。

難點(diǎn)：與自溶清創(chuàng)類似。1各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)

第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

1.4生物清創(chuàng)（biodebridementorlarvaldebridement）

又稱幼蟲清創(chuàng)，是一種古老的清創(chuàng)方式，使用蛆清除

創(chuàng)面的壞死組織。

優(yōu)點(diǎn)：快速、有選擇性、耐受性好、提高組織的氧化作用。

一些新的臨床實(shí)驗(yàn)表明該方式能用于治療糖尿病足潰瘍以及褥瘡。很多研究發(fā)現(xiàn)蛆療具有去除壞死組織、清除細(xì)菌、縮小創(chuàng)面、促進(jìn)愈合、無痛的優(yōu)點(diǎn)。

缺點(diǎn)：該方法不適于凝血功能異常、對(duì)蛆過敏的病人，也不適于較深的隧道創(chuàng)口。1各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)

第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天1.5機(jī)械清創(chuàng)（mechanicaldebridement）

又稱物理清創(chuàng)。有多種方式：敷料法、水療法、沖洗法、聚糖苷法。盡管這些方法都是常規(guī)使用，但很少有隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究。

優(yōu)點(diǎn)：清除壞死組織比其他方法快；

缺點(diǎn)：疼痛和非選擇性，同時(shí)去除壞死組織和有活力的組織。

機(jī)械清創(chuàng)術(shù)通常用于較大的、滲出嚴(yán)重的創(chuàng)口，對(duì)于較小的創(chuàng)口潤濕痂皮后再清除同樣有效。1各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)

第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天1.5.1敷料法

濕潤的紗布覆蓋在創(chuàng)面上然后使之變干，壞死碎片植入紗布，當(dāng)紗布移除時(shí)壞死組織也被清除。這種清創(chuàng)方式會(huì)很疼痛，所以需要充分鎮(zhèn)痛。對(duì)于干凈、有肉芽組織生長(zhǎng)的創(chuàng)面，應(yīng)用該方法會(huì)損傷肉芽組織及新生上皮細(xì)胞。1各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)

第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天1.5.2水療法和沖洗法

是指用鹽水或清洗劑以渦流或沖洗方法清潔創(chuàng)面。創(chuàng)口沖洗是指用一些設(shè)備提供低、中、高壓力的持續(xù)或脈沖式液體沖洗。低壓力沖洗效果可能較差，高壓力可能損傷正常有活性的組織。

脈沖式灌洗是水療法的一種，是指運(yùn)用加壓的、脈沖式液體去沖洗并清潔創(chuàng)口，創(chuàng)口的清潔碎片及沖洗液被吸去。

一些學(xué)者認(rèn)為吸引的過程能夠刺激肉芽組織的形成。1各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)

第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

1.5.3聚糖苷治療

聚糖苷是右旋糖苷的一種高分子衍生物，為直徑0.1～0.3mm的不溶于水的球體。它是右旋糖苷通過表氯醇交聯(lián)的聚合體，這種結(jié)構(gòu)具有很強(qiáng)的親水性及吸收能力。1g的聚糖苷能夠吸收高達(dá)4g的液體。聚糖苷能吸收滲出液、細(xì)菌以及其他碎片。缺點(diǎn)：使用較困難，清除過程痛苦。1各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)

第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天1.5.4負(fù)壓療法（NPWT）

近10年來負(fù)壓療法逐漸得到廣泛應(yīng)用，是指對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行連續(xù)或間斷地負(fù)壓吸引，通常認(rèn)為該方法促進(jìn)創(chuàng)口愈合的機(jī)制有：減輕間質(zhì)水腫；改善局部循環(huán)；清除過多的傷口液；促進(jìn)纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞的增生；吸引創(chuàng)口周圍的細(xì)胞向中心遷移；減少細(xì)菌數(shù)量。1.6聯(lián)合清創(chuàng)（combineddebridement）

其要點(diǎn)是將上述清創(chuàng)方法聯(lián)合使用，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而達(dá)到加速清創(chuàng)過程、改善效果的目的。1各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)

第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2清創(chuàng)方法的選擇

2清創(chuàng)方法的選擇

是創(chuàng)口處理的難點(diǎn)。

選擇恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)方法需根據(jù)病人的適應(yīng)證、耐受性及其主觀意愿、清創(chuàng)方法的優(yōu)缺點(diǎn)及其作用特點(diǎn)綜合考慮。每種清創(chuàng)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證和操作風(fēng)險(xiǎn)，建議使用聯(lián)合清創(chuàng)，以確保安全有效，減少操作風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。其目的是有效清創(chuàng)、降低風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)愈合。第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天3消毒劑的選擇3消毒劑的選擇

消毒劑是為了減少創(chuàng)口細(xì)菌載量和感染率的制劑。一些商業(yè)可用產(chǎn)品具有清潔及抗菌功效，在創(chuàng)傷病人的使用已有幾十年的歷史。臨床實(shí)踐表明，清創(chuàng)術(shù)中選擇合適的消毒劑有助于創(chuàng)口愈合。各種消毒劑中，過氧化氫溶液是一種含氧劑，利用新生氧可清除組織淺層的污物和組織碎屑，且尚有止血和逆轉(zhuǎn)急性炎癥的作用。目前臨床上最常使用的消毒劑是各種含碘的物質(zhì)如聚維酮碘等，消毒效果佳，沒有明顯的細(xì)胞毒副反應(yīng)。第22頁,共24頁，2024年2月25日，星期天4抗生素的應(yīng)用4抗生素的應(yīng)用

目