小兒危重病例評分法

關于小兒危重病例評分法制定1995年中華兒科學會急診組及中華急診醫(yī)學會兒科組，總結出“小兒危重病歷評分法（草案）”（ＰＣＩＳ）2001年中華兒科學會急診組、新生兒組及中華急診醫(yī)學會兒科組，制定了新生兒危重病歷評分法（草案）。第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天項目測定值及表現分值心率<60或>160460～80或140～1606其余10血壓（收縮壓）<（65）或>（150）465～75或（130～150）6其余10呼吸<15或>60或明顯節(jié)律不齊415～20或35～606其余10PaO2（50）4（50～70）6其余10第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天pH<7.25或>7.5547.25～7.30或7.50～7.556其余10Na+<120或>1604120～130或150～1606其余10K+<3.0或>6.543.0～3.5或5.5～6.566其余10肌苷與尿素氮選一>1594106～1596其余10尿素氮>14.347.1～14.36其余10第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Hb（g/L）<604<60～906其余10胃腸系統(tǒng)應激性潰瘍出血及腸麻痹4應激性潰瘍出血6其余10第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天舉例說明1手足口病患兒1歲，因“發(fā)熱、皮疹2天，驚厥1次”入院。查體：T：40.2度，P：150次/分，Rr：50次/分，BP：60/40mmHg，精神萎靡，呼吸急促，高熱面容，四肢溫暖，CRT:3秒，手足口見皰疹，頸軟，兩肺有大量中濕羅音，心音有力，心率齊，無雜音，肝臟肋下2.0cm，脾臟未及，腸鳴音低。布什癥，克氏癥，巴士癥，陰性。血常規(guī)：WBC：20.6*109/LGr：51%LY：40%，HB90g/L，PLT：135*109/L血氣：PH：7.25，PaO2：52mmHg，PaCO2：75mmHg，HCO3：12mmol/L，電解質：K：3.2mmol/L，Na：135mmol/L,Cl:107mmol/LBUN：25mmol/L肌苷：98mmol/L評分：心率-4；血壓（收縮壓）-6；呼吸-4；

PaO2-6；pH-4；Na+--；K+---；肌苷---與尿素氮-6；

Hb（g/L）-4；胃腸系統(tǒng)---；得分66分（極危重<70）第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天舉例說明2重度腦炎患兒4歲，因“發(fā)熱、昏迷2天，驚厥1次”入院。查體：T：40.2度，P：150次/分，Rr：30次/分，BP：90/60mmHg，深昏迷，壓框無反應，雙瞳孔等大，對光反應正常，呼吸深，高熱面容，四肢溫暖，CRT:3秒，頸抵抗，兩肺有無中濕羅音，心音有力，心率齊，無雜音，肝臟肋下1.0cm，脾臟未及，腸鳴音低。布什癥，克氏癥，陰性，巴士癥，陽性。有消化道出血。血常規(guī)：WBC：10.6*109/LGr：51%LY：40%，HB80g/L，PLT：135*109/L血氣：PH：7.45，PaO2：75mmHg，PaCO2：35mmHg，HCO3：15mmol/L，電解質：K：3.5mmol/L，Na：135mmol/L,Cl:107mmol/LBUN：15mmol/L肌苷：98mmol/L評分：心率-4；血壓（收縮壓）-；呼吸-；

PaO2-；pH-；Na+--；K+---；肌苷---與尿素氮-；

Hb（g/L）-4；胃腸系統(tǒng)-4；得分88分（非危重>80）第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天幾點說明１.不適用于新生兒和慢性疾?。?首次評分在入院后２４小時內進行以后反復評分。分度非危重>80危重80-71極危重<70不吸氧條件下測定ＰａＯ２第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天危重評分作用1.準確判斷病情輕重:按評分值高低可將患兒分為非危重、危重、極危重三組,多系統(tǒng)器官功能衰竭發(fā)生率依次為15.4%、47.5%、83.0%,病死率依次為3.2%、10.2%、25.2%。多次進行評分能動態(tài)評估患兒病情,有助于更準確地判斷預后。危重或極危重急性病患兒經過數天治療,若評分值未見提高,預示死亡風險增加,如首次評分值≤70的患兒,病死率為25%,連續(xù)評分值≤70的患兒,病死率則上升至50%～60%。PCIS評分值與PRISM評分值相關,說明2種評分方法相似,但PCIS項目少,使用更方便。

第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2.評估ICU的工作效益:入住ICU的患兒中,危重、極危重病例僅占41.1%,說明提高國內兒科ICU的工作效益,尚有相當大的潛力。病情不夠嚴重的患兒不應進入ICU,而經治療病情已減輕的患兒應及時轉至普通病房。

第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3.有效地控制醫(yī)護質量:病死率高低是衡量醫(yī)療水平的重要指標,在比較不同時期或不同醫(yī)院的病死率時,使用評分法可以避免偏差。如某年蘇州兒童醫(yī)院與北京兒童醫(yī)院PICU患兒病死率分別為18.6%和6.5%,差異有非常顯著意義。用評分法將患兒分為非危重、危重、極危重三類后再進行比較,兩所醫(yī)院各類患兒病死率差異無顯著意義,說明蘇州兒童醫(yī)院病死率較高是極危重病例較多的緣故。醫(yī)院內感染率的高低也與病情輕重有關,若忽視病情嚴重程度的影響,僅憑院內感染率高低來評價醫(yī)護質量,很難保證結論沒有偏差。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4.有利于臨床科研工作的開展:為了加速一些高新技術的研究和推廣,多中心合作的科學研究,已成為一種普遍采用的有效方式,合理的臨床試驗治療方案的實施,需要統(tǒng)一的病例選擇標準和一致的病情評估方法。即使單一臨床科研觀察也常涉及病情評估,忽略這一點往往會嚴重影響研究結論的正確性。如某作者觀察一種藥物在新生兒重癥肺炎中的治療作用。他將患兒分為治療及對照組,兩組患兒診斷、胎齡及體重相似,觀察結果顯示治療組患兒數項檢測指標明顯好于對照組,有統(tǒng)計學意義,于是得出這種藥物治療新生兒重癥肺炎有臨床價值的結論。但審稿時發(fā)現,對照組患兒的病情可能比治療組重,因為對照組患兒用呼吸機的人數明顯多于治療組。如果兩組患兒治療方案相同,預后可能也會不同。在這種情況下,觀察結果很難真實地反映藥物的療效。這種工作中的失誤并不少見,應引起我們的注意。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Glasgow評分第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天意識狀態(tài)病情的判斷1.1意識清晰1.2意識不清晰或障礙依輕重而分。第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1意識模糊或混濁定向輕微障礙，反應遲鈍、淡漠，思維、語言不連貫，對各種刺激有反應，生理反射正常。可伴有知覺障礙，如幻覺，錯覺，或伴煩躁不安、驚恐、驚跳、顫抖等精神運動興奮癥狀，統(tǒng)稱為澹妄。如有恐怖性視幻覺、暴行、憤怒或片段妄想，可稱之為朦朧或夢樣狀態(tài)。2嗜睡出現較長時間的睡眠狀態(tài)，少動，對強刺激有反應，能被喚醒，并簡單回答間題，但反應遲鈍，且很快又入睡。各種深淺反射仍存在。3昏睡持續(xù)深度嗜睡，難于喚醒，對強刺激的反應短暫，或僅有痛苦表情。對大聲呼喚只能簡單回答“是”或“不是”。隨意運動消失，防御反射尚存，有瞬目反射。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4昏迷又分淺昏迷、中度昏迷(又稱昏迷)、深度昏迷。(1)淺昏迷呼之不應，隨意運動消失或偶爾輕微活動，生命征無明顯改變，吞咽動作、角膜反射、瞳孔反射仍存在，對強疼痛刺激有輕微反應。(2)昏迷對周圍事物和各種刺激均無反應，生命征有變化，角膜反射、瞳孔反射遲鈍，肌張力下降，對強疼痛刺激無反應，大小便儲留或失禁。(3)深昏迷全身肌肉松弛，生命征紊亂，各種反射均消失，瞳孔多擴大，大小便均失禁，強疼痛刺激不能引起任何反應。深昏迷進一步發(fā)展可形成可逆的或不可逆的昏迷，乃至腦死亡.但腦死亡在我國尚未立法。第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Glasgow昏迷評分法系根據患兒的肢體運動、語言及睜眼諸反應來評分，以便動態(tài)觀察和記錄成曲線。該評分法最初用于腦外傷昏迷評分，以后擴大到所有昏迷評分評分標準:15分:正常。低于7分:昏迷。低于3分:腦死亡。13--14分:輕度昏迷，9--12分:中度昏迷，<8分:重度昏迷。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Glasgow昏迷評分法的應用睜眼

自發(fā)自發(fā)4

聲音刺激時

聲音刺激時3疼痛刺激時疼痛刺激時2刺激后無反應刺激后無反應1最佳運動反應自發(fā)服從命令動作6因局部疼痛而動因局部疼痛而動5因痛而屈曲回縮因痛而屈曲回縮4因疼痛而呈屈曲反應因疼痛而呈屈曲反應3因疼痛而呈伸展反應因疼痛而呈伸展反應2無運動反應無運動反應1最佳語言反應

微笑，發(fā)聲

能定向說話5哭鬧，可安慰

不能定向

4持續(xù)哭鬧，尖叫

語言不當

3呻吟，不安

語言難于理解

2無反應

無反應

1第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天小兒危重癥的識別和評估

錢素云第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天危重癥是指危及生命的疾病狀態(tài)，若不給予及時干預，患兒可能在短時間內死亡。不僅在兒科急診、門診、病房，甚至在社區(qū)醫(yī)院都有可能遇到危重患者，即使臨床經驗豐富的高年資兒科醫(yī)生對此類患者的處理也如履薄冰。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一是由于危重癥的基礎疾病千差萬別、起病多隱匿、進展較兇險；另是因為小兒與成人不同，多不能準確表達不適，且器官功能儲備有限，病情進展更難以預料和控制，易引發(fā)醫(yī)患矛盾。此外，對于危重患兒的識別和危重程度評估關系到治療策略、預后評價、療效判定等諸多方面。第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、危重癥的識別識別危重癥主要指及時識別出呼吸衰竭和休克的患者。因為心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突發(fā)事件，多為呼吸和循環(huán)功能進行性惡化而的終末結果。無論發(fā)病初始是哪種原發(fā)病，當疾病惡化時，最終的共同路徑是發(fā)生心肺衰竭，并可能出現呼吸心跳停止，而此時心肺復蘇的成功率低，預后很差。若臨床醫(yī)生能根據患者臨床表現快速判斷出呼吸衰竭和休克，并及時處理，通?？梢灶A防心跳呼吸停止的發(fā)生，改善患兒預后。

對于已出現嚴重意識障礙、器官功能衰竭、致命性心律失常、嚴重水電解質紊亂的患兒，其危重病情明顯，相對容易識別；而對“潛在危重癥”的識別有一定難度，如呼吸功能不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克。這類患兒若早期未被及時識別，其病情可能短期內急轉直下，導致嚴重后果。

第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1．呼吸衰竭的識別：氣道疾病、肺部疾病或神經肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其臨床特點是沒有足夠的通氣和氧合。其診斷強調血氣分析，但若在基層醫(yī)院或轉運途中動脈血氣不易獲得時，通過快速查體初步判斷十分重要。正常自主呼吸為平靜的呼吸狀態(tài)，呼吸頻率與年齡呈負相關，新生兒呼吸頻率最快，可達40～60次／min，年長兒童呼吸頻率減慢，18歲時大約12次／min。當呼吸功能不全或呼吸衰竭時，呼吸狀態(tài)異常，表現為呼吸過快(氣促)、過慢、無呼吸(呼吸暫停)或伴呼吸作功增加，同時有缺氧表現。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能的評估應包括：(1)呼吸頻率和節(jié)律：氣促常是1歲內嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現，氣促不伴有其他呼吸困難體征時，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心臟病、先天代謝病、嚴重腹瀉和慢性腎功能不全等。危重患兒出現慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現，多因呼吸肌疲勞或中樞神經系統(tǒng)抑制所致。(2)呼吸作功：作功增加主要表現為鼻扇和吸氣三凹征，見于有氣道阻塞或肺部疾病的患兒。點頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時間延長是呼吸做功明顯增加的體征。呻吟是由于不成熟的會厭關閉時伴有呼氣末橫膈收縮所致，可增加氣道壓力’從而維持或增加功能殘氣量，出現呻吟說明患兒肺泡萎陷和肺容量不足，常見于肺水腫、肺不張或肺炎時。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能的評估應包括(3)肺通氣量：通過觀察胸廓起伏和聽診肺部呼吸音評估潮氣量和有效通氣量。小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導且容易聽到，并且應該雙側對稱。氣道阻塞、肺不張、氣胸、胸腔積液等均可引起胸廓膨脹減弱，通氣量不足；病變區(qū)域的呼吸音強度和音調可出現變化。(4)皮膚黏膜顏色：在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與四肢皮膚顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈紅色。低氧血癥或循環(huán)灌注差時，患兒皮膚蒼白或灰暗，可出現花紋、手足或肢體發(fā)涼。

第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2．休克的識別：各種病因引起組織器官灌注不足時即發(fā)生休克。根據血壓，可分為代償性休克和失代償性休克。代償性休克時，雖然患兒已經有組織器官灌注不良的體征，但血壓尚可維持基本正常；失代償性休克時出現低血壓。識別休克的關鍵是發(fā)現早期代償性休克患者并及時處理。第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)功能評估包括：(1)心率：輸出量受心率的影響較每搏輸出量大，心輸出量在一定程度上隨心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表現之一。危重患兒發(fā)生心動過緩通常預示心跳呼吸即將停止。(2)血壓：血壓取決于心輸出量和體循環(huán)血管阻力。當心輸出量降低時，機體通過增加心率和心肌收縮力維持正常心輸出量，代償性血管收縮可維持血壓在正常范圍。當這些代償機制障礙時，就會出現低血壓。小兒代償功能較強，在疾病早期多不出現血壓下降，因此低血壓是出現較晚、且提示休克失代償的體征。第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)功能評估包括(3)體循環(huán)灌注：因心動過速缺乏特異性，而低血壓是休克的晚期表現，故評估外周脈搏強弱、器官灌注及功能狀況尤為重要。應同時觸摸中央動脈和外周動脈，兩者搏動強弱存在差異是心輸出量降低的早期體征(排除因寒冷所致外周血管收縮)。當心輸出量降低時，收縮壓和舒張壓之差變窄，使脈搏纖細，最終消失，中央動脈搏動消失是臨終體征，應按心跳停止處理。皮膚灌注減少也是休克的早期體征。當心輸出量降低時，皮膚從外周開始變涼，向近端擴展，皮膚花紋、蒼白、毛細血管再充盈時間延長和外周青紫提示嚴重血管收縮，皮膚灌注差。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)功能評估包括

腦低灌注的臨床表現取決于缺血程度和持續(xù)時間。2個月以上嬰兒若不能辨認或注視父母，是早期大腦皮層灌注不足或腦功能不全的表現。小兒意識狀態(tài)從正常到減退可分AVPU四級：①清醒(alert)；②對聲音有反應(responsivetovoice)；③對疼痛有反應(responsivetopainful)；④無反應(unresponsive)。持續(xù)腦灌注不足時患兒可由煩躁、嗜睡發(fā)展為昏迷、肌張力減退等。尿量是反映腎功能的良好指標，正常平均每小時尿量1—2ml／kg，每小時<lml／kg常是腎灌注差或低血容量的表現。但父母通常難以準確估計患兒近期的尿量，在休克早期的評估中不十分有用。院內患者置入導尿管后可以精確而連續(xù)地測量尿量。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、快速心肺功能評估流程醫(yī)生在接診時，按照兒童生命支持培訓課程所推薦的快速評估方法心可在30S內辨別出潛在或已經存在的呼吸衰竭、休克和將要發(fā)生的心跳呼吸停止。輔助檢查有助于確定生理紊亂的嚴重程度，但最初評估時不需要。總體評估：指在接觸患兒的數秒鐘內，完成對危重或外傷患兒最初的視覺和聽覺評估。主要對患兒做出外觀、呼吸和循環(huán)狀態(tài)的最初判斷。外觀包括：孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可安慰性，意識水平，體位，肌張力，是否有與年齡相稱的反應性。呼吸評估：有無呼吸作功增加、呼吸減弱或消失、異常聲音等。循環(huán)狀態(tài)的評估包括：有無皮膚顏色異?；虺鲅?。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2．初級評估：按照ABCDE的順序，快速評估心、肺、神經系統(tǒng)功能以及生命體征和經皮氧飽和度。A(airway)氣道：判斷是否清潔、通暢；B(breathing)呼吸：檢查呼吸頻率、節(jié)律、呼吸費力程度、氣體進入情況、皮膚顏色和血氧飽和度；C(circulation)循環(huán)：需同時評估心血管功能和終末器官灌注情況；D(disability)腦功能：使用AVPU兒童反應量表或Glasgow昏迷評分表，結合瞳孔對光反射，評估患兒意識水平；E(exposure)暴露：去除衣服仔細觀察有無外傷，觸摸肢體，測體溫。

第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天初級評估完成后，需分辨出威脅生命的情況如：氣道完全或嚴重梗阻；呼吸停止，呼吸明顯費力或呼吸減慢；不能觸及脈搏，灌注差，低血壓，心動過緩；意識障礙，無反應；嚴重低體溫，大出血，感染性休克時出現淤斑或紫癜，急腹癥伴腹脹等，并迅速采取相應治療措施。

第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3．二級評估：按照助記詞sAMPLE的順序詢問病史，進行全面查體。S(signsandsymptoms)疾病發(fā)生時的癥狀和體征；A過敏史；M(medications)用藥史；P(pastmedicalhistory)過去史(包括有無嚴重基礎疾病，外科手術史以及預防接種史等)；L(1astmeal)前一次進食情況(進食時間和性質)；E(event)場景(包括疾病或損傷發(fā)生時的場景，出事地點的危險性，從發(fā)病到開始評估期間所給予的治療等)。二級評估的目的是盡量尋找引發(fā)心、肺和神經功能障礙的病因。

第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4．三級評估：條件允許時，盡早進行實驗室、影像學等相關檢查以及必要監(jiān)護，以協(xié)助確