寬波心動過速的鑒別診斷

關(guān)于寬波心動過速的鑒別診斷定義寬QRS波群心動過速是指QRS波群時間≥0.12s、頻率﹥100次／min的心動過速。第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天引起寬QRS波心動過速的原因第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1、室性心動過速激動起源于希氏束分叉以下的心室肌，約占寬QRS波心動過速的70%~80左右。2、室上性快速心律失常伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或伴旁道前傳心室等。3、起搏器相關(guān)的心動過速，植入DDD起搏器患者，發(fā)生房性快速心律失常的跟蹤；起搏器介導(dǎo)的心動過速和VVI起搏的頻率奔放等。第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天室上性快速心律失常，伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或伴旁道前傳心室等（1）室上性心動過速伴永久性束支阻滯，竇性心律時就有完全性右束支阻滯或左束支阻滯。

（2）室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，僅在心動過速發(fā)作時QRS波變寬。是由于希浦氏系統(tǒng)尚未完全恢復(fù)興奮性所致。

（3）旁路前傳（完全或部分）的房性心動過速，心房撲動和心房顫動，以及逆轉(zhuǎn)型房室折返性心動過速，由于旁路直接插入心室肌，心室肌偏心性激動，故QRS波寬大畸形。

（4）、某些藥物的使用及電解質(zhì)紊亂，使正常QRS波增寬。如抗心律失常藥物中的鈉通道阻滯劑，特別是IA類和IC類，可使窄QRS波非特異性增寬。高血鉀可形成室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，也使QRS波增寬，在這些情況下發(fā)生室上性心動過速，呈現(xiàn)寬QRS波心動過速。第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天寬QRS波心動過速的鑒別（一）病史和臨床表現(xiàn)（二）體表心電圖（三）食管心電圖和食管心房調(diào)搏（四）心內(nèi)電生理檢查第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（一）病史和臨床表現(xiàn)首先：判斷室速還是室上性心動過速？患者有器質(zhì)性心臟病，特別是有心肌梗死，心肌病（肥厚性、擴(kuò)張性、致心律失常性右室發(fā)育不良等），長QT間期綜合癥等，首先考慮為室性心動過速。若無器質(zhì)性心臟病病史、患者年輕，有歷時數(shù)年反復(fù)發(fā)作的寬QRS波心動過速，多提示為室上性心動過速。（但據(jù)此鑒別尚有不可靠之處，有些室速也可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病，也可是年輕人，有多年反復(fù)發(fā)作病史第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天其次，寬QRS波心動過速發(fā)作時，患者臨床表現(xiàn)良好，癥狀輕微，血流動力學(xué)影響小，支持室上性心動過速。而血流動力學(xué)影響嚴(yán)重，血壓下降，甚至有意識障礙者多為室性心動過速。臨床上也有個別頻率極快、持續(xù)時間較長的室上性心動過速，也可伴有較明顯的血流動力學(xué)障礙，但極少出現(xiàn)意識喪失。也有部分室速心率不太快，也無血流動力學(xué)障礙。而心動過速頻率的快慢，僅供鑒別診斷的參考。第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

（二）體表心電圖對寬QRS波心動過速的鑒別1、室性心動過速與室上性心動過速合并室內(nèi)差異傳導(dǎo)的鑒別。2、室速與旁路前傳的室上性心動過速鑒別3、心臟起搏器相關(guān)的寬QRS波心動過速，植入起搏器后，由于心室起搏QRS波寬大畸形。仔細(xì)詢問病史和查體有植入的起搏器，心電圖上可見有起搏信號，均可與室速做出鑒別。4、快速心房顫動伴旁路前傳與室速的鑒別

第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1、室性心動過速與室上性心動過速合并室內(nèi)差異傳導(dǎo)的鑒別(1)房室分離和心室奪獲融合波。房、室關(guān)系是鑒別室速和室上性心動過速的重要條件室上性心動過速P波與QRS往往有固定的相關(guān)關(guān)系而在寬QRS波心動過速中，存在房室分離，且室率快于房率，是診斷室速特異性很高的指標(biāo)，特異性達(dá)100%。房室分離在室速中出現(xiàn)率僅20%~50%左右，約15%~20%表現(xiàn)為室房文氏型逆轉(zhuǎn)。二者均為室速的獨(dú)立診斷指標(biāo)。第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（2）QRS波寬度，Wellen1978年報道100例心動過速，室上性心動過速者無一例QRS波寬度>0.14s，所以寬QRS波心動過速時，QRS波寬度>0.14s~0.16s，高度提示為室性心動過速。目前認(rèn)為寬QRS波心動過速Q(mào)RS波形態(tài)為右束支阻滯（RBBB)型時>0.14s，而為左束支阻滯（LBBB）型>0.16s，診斷為室速的可能性大，但要排除藥物對QRS波群時限的影響。第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（3）QRS波額面電軸：電軸左偏在-300以上，有可能是室速，但不能排除室上性心動過速伴束支阻滯。額面心電軸偏達(dá)-900~-1800時，診斷為室速，因?yàn)槭疑闲孕膭舆^速合并RBBB和LBBB以及左束支的分支阻滯，電軸均不會偏至-900~-1800，只有室速才有可能。第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（4）胸導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)特征1）胸導(dǎo)聯(lián)V1－V６QRS波呈同向性（正負(fù)）2）心動過速發(fā)作時，V1－V６導(dǎo)聯(lián)均無RS波（無R

s、ｒS、RS形)而為QR、R、QS、qR、QRS波即診斷為室速。3)胸導(dǎo)聯(lián)V1－V６導(dǎo)聯(lián)有RS波，任一RS波時間>100ms，為室速（RS時間為R起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)的時間)。4)V1－V６QRS波形態(tài)不符合傳統(tǒng)的束支阻滯圖形，便診斷為室速，寬QRS波心動過速時，QRS波有兩種基本形態(tài)，分別為RBBB型和LBBB型。第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天Brugada等在1991年根據(jù)寬QRS波心動過速發(fā)作的形態(tài)特征，結(jié)合電生理診斷，提出了四步鑒別診斷法（1)全部胸導(dǎo)聯(lián)均無RS波、即為室速（2）導(dǎo)聯(lián)有RS波，RS時間>100ms為室速（3）存在房室分離，心室率>心房率為室速（4）導(dǎo)聯(lián)不表現(xiàn)為經(jīng)典束支阻滯圖形，而為室速圖形RBBB型：V1和V2呈R、QR或Rs型，或?yàn)橥枚?，V6導(dǎo)聯(lián)呈QR、QS、型或RS型R/S<1;LBBB型：V1為rS時，r時間>30ms,RS時間>70ms，V6呈QR或QS型，為室性心動過速。第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天Brugada對554例寬QRS波心動過速的電生理研究，其中384例呈室性心動過速，170例為室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。用四步診斷法的總敏感性為98.7%，特異性為96.5%。對室上性心動過速伴差傳的敏感性96.5%，特異性98.7%。鑒別較為簡便、實(shí)用，如果室速的診斷在任何一步成立，則不再進(jìn)行下一步分析。若全部否定室速的診斷，則為室上性心動過速合并束支阻滯或?yàn)槭覂?nèi)差異傳導(dǎo)。第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天新的寬QRS心動過速鑒別診斷方法-Vereckei方案1、是否存在房室分離,如果存在則診斷室速2、觀察aVR導(dǎo)聯(lián)是否初始就是大R波,在aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R形或RS形診斷室速,如果呈qR形不能診斷室速;3、QRS波是否符合束支阻滯或分支阻滯圖形,如不符合則診斷為室速4、測量心室初始激動速度(Vi)與終末激動速度(Vt)之比,Vi/Vt≤1診斷為室速描述是這樣的：1.定義Vi是心室初始除極或激動傳導(dǎo)40ms時的振幅(mV)值,而Vt是心室終末除極或激動前40ms時振幅值(mV)。第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.條件①多導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖;②要測量Vi、Vt值必須選擇心室激動QRS波群起點(diǎn)與終點(diǎn)清晰可認(rèn)的導(dǎo)聯(lián)。同步多導(dǎo)聯(lián)心電圖,可選QRS波始點(diǎn)及終點(diǎn)明確的某一導(dǎo)聯(lián),從此點(diǎn)劃直線以確定多導(dǎo)聯(lián)的始、終點(diǎn);③選擇QRS波呈雙相或多相波的導(dǎo)聯(lián),其R波要高,S波又深的導(dǎo)聯(lián)。以選擇胸導(dǎo)為主,多選用V3導(dǎo)聯(lián),次之為V5,再次之為V2。個別也可選用肢體導(dǎo)聯(lián);④Vi和Vt值取絕對值,不分正負(fù)。3.測量方法①選擇好導(dǎo)聯(lián),從QRS波始點(diǎn)后移40ms處測其電壓絕對值為Vi;②從QRS波終點(diǎn)前移40ms處測其電壓絕對值為Vt;③Vi/Vt>1為室上速,Vi/Vt≤1為室速第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2008年Vereckei等通過分析483例次寬QRS心動過速心電圖（其中室上速112例次,室速351例次,預(yù)激旁路前傳心動過速20例次）,又總結(jié)出新的寬QRS心動過速鑒別診斷4步法,強(qiáng)調(diào)了aVR導(dǎo)聯(lián)在寬QRS波心動過速鑒別診斷中的價值,提出新的診斷流程圖①：除房室分離外,觀察aVR導(dǎo)聯(lián)是否初始呈大R波,呈R或RS形則診斷VT,否則進(jìn)入第二步；②觀察aVR導(dǎo)聯(lián)起始r波或q波時限是否＞40ms，如＞40ms考慮室速，否則進(jìn)入第三步；③起始負(fù)向、主波向下的QRS波下降支是否有頓挫,如下降支有頓挫診斷VT,否則進(jìn)入第四步；④測量心室初始激動速度(Vi)與終末激動速度(Vt)之比,如Vi/Vt≤1診斷VT,否則診斷SVT。第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天此四步法鑒別診斷的準(zhǔn)確率為91.5%,對VT診斷的敏感性96.5%,特異性75%,均高于Brugada四步法。以aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新流程圖,主要基于室速時QRS波起始除極的方向和速度與室上性下傳者不同。室上速伴束支阻滯時起始的快速間隔激動及隨后心室主要激動的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)而形成負(fù)向波,因而aVR導(dǎo)聯(lián)在鑒別診斷中比其它導(dǎo)聯(lián)更有用,更敏感。第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（5）與心動過速前的常規(guī)心電圖進(jìn)行對照寬QRS波心動過速發(fā)作時，與原竇性心律合并束支阻滯圖形截然不同，提示為室性心動過速。竇性心律時有室性期前收縮，與心動過速時的QRS波形態(tài)在12個導(dǎo)聯(lián)上形態(tài)

一致為室速。若竇性心律時有房性期前收縮伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，或原有束支阻滯，與心動過速Q(mào)RS波形態(tài)一致則診斷為室上性心動過速。第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（6）寬QRS波心動過速Q(mào)RS波呈LBBB型，同時伴有電軸顯著右偏，室速的可能性大。

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)I、II、IIIQRS呈負(fù)向同向性者，支持室速的診斷。第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2、室速與旁路前傳的室上性心動過速鑒別（1）房室分離，旁路前傳的室上性心動過速不會發(fā)生房室分離，一旦有房室分離即診斷為室速。（2）寬QRS波心動過速時，V1－V６導(dǎo)聯(lián)QRS波呈負(fù)向同向性，應(yīng)診斷為室速。（3）無器質(zhì)性心臟病、特別是無心肌梗死時的寬QRS波心動過速，V1－V６導(dǎo)聯(lián)有QR波時，提示為室速。（4）額面心電軸偏達(dá)-900~-1800時，為室速。第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3、心臟起搏器相關(guān)的寬QRS波心動過速，植入起搏器后，由于心室起搏QRS波寬大畸形。仔細(xì)詢問病史和查體有植入的起搏器，心電圖上可見有起搏信號，均可與室速做出鑒別。第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天4、快速心房顫動伴旁路前傳與室速的鑒別快速房顫旁路前傳，有時心室率很快可達(dá)200次/min~250次/min，也能引起血流動力學(xué)障礙，極似室速。但仔細(xì)分析心電圖可見RR間期絕對不等，QRS波起始部有粗鈍的預(yù)激波。由于旁路前傳和房室結(jié)同時前傳可產(chǎn)生不同時期的QRS波融合波，QRS波時間寬度不等。均可與室速鑒別。第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（三）食管心電圖和食管心房調(diào)搏對寬QRS波心動過速的鑒別1、寬QRS心動過速時食管心電圖可清楚觀察到P與QRS波的關(guān)系若為房室分離，或顯示為文氏型室房逆轉(zhuǎn)，便可診斷為室速。第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2、寬QRS波心動過速時，進(jìn)行食管心房起搏，增加起搏頻率直至1：1下傳奪獲心室，寬QRS波變成窄的QRS波，原寬QRS波心動過速為室速。若1：1奪獲心室后QRS波形態(tài)不變則為室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（四）心內(nèi)電生理檢查鑒別寬QRS波心動過速有無房室分離HV間期及V波前有無H波，希浦氏系統(tǒng)激動順序及心房起搏時，QRS波群變化等進(jìn)行鑒別。第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天三、寬QRS波心動過速的處理原則1、首先要確定寬QRS波心動過速的起源部位，然后依據(jù)其性質(zhì)按照各自的治療對策處理，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，不拘于鑒別應(yīng)立即緊急處理。第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2、對發(fā)生寬QRS波心動過速時，有明顯血流動力學(xué)障礙，甚至有阿-斯綜合征時，即使不能立即明確心動過速的類型應(yīng)盡早同步直接電復(fù)律。對發(fā)作持續(xù)時間長，不能用藥物糾正的寬QRS波心動過速，不論能否確定其起源部位，也可以進(jìn)行同步電復(fù)律。第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3、對血流動力學(xué)穩(wěn)定，又一時難以鑒別的寬QRS波心動過速者，可首先按室性心動過速處理?；蛘哌x擇對室上性心動過速和室速均有效，同時又不縮短旁路傳導(dǎo)時間和有效不應(yīng)期的藥物，如普魯卡因胺，胺碘酮和普羅帕酮等藥物進(jìn)行治療。第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天4、終止寬QRS波心動過速后，應(yīng)根據(jù)其病因、性質(zhì)，選擇下一步治療方法，特發(fā)性室速及室上性心動過速者，可選擇射頻消融治療，器質(zhì)性心臟病所致之室性心動過速，用藥物治療（胺碘酮、普魯卡因胺等），有反復(fù)發(fā)作，且藥物效果不著或不能使用者，可植入ICD治療。第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天四、室性心動過速的治療1、終止室性心動過速的發(fā)作2、去除病因和預(yù)防復(fù)發(fā)積極治療器質(zhì)性心臟病和常見誘因，如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。3、導(dǎo)管射頻消融治療4、植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD)5、手術(shù)治療第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1、終止室性心動過速的治療（1）直流電復(fù)律（2）藥物治療：1）利多卡因2）普羅帕酮3）胺碘酮4）索他洛爾