冠心病病人的護(hù)理

冠心病病人的護(hù)理查房主講人：主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡介(Caseintroduction)3護(hù)理問題與措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)11疾病介紹(Diseaseintroduction)冠心病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。1.1概述(Introduction)可改變的危險(xiǎn)因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動(dòng)、過量飲酒，以及社會(huì)心理因素。不可改變的危險(xiǎn)因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。1.2疾病病因(Pathogeny)1.癥狀典型胸痛因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。。心絞痛的分級(jí)：Ⅰ級(jí)：日常活動(dòng)，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)因心絞痛而輕度受限。Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。Ⅳ級(jí)：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長（常常超過半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。1.3臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)1.癥狀需要注意一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。猝死約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。其他可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)2.體征心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無特殊。患者可出現(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音。心律失常時(shí)聽診心律不規(guī)則。1.3臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)對于安靜狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運(yùn)動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。3.動(dòng)態(tài)心電圖是一種可以長時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。該方法無創(chuàng)、方便，患者容易接受。4.核素心肌顯像核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。1.4室驗(yàn)實(shí)及臨床檢查(Laboratoryinspectionandclinicalexamination)5.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可以對心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查。6.血液學(xué)檢查心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。7.冠狀動(dòng)脈CT適用于：①不典型胸痛癥狀的患者②冠心病低風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷。③可疑冠心病④無癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪。8.冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。1.4室驗(yàn)實(shí)及臨床檢查(Laboratoryinspectionandclinicalexamination)主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像。有創(chuàng)性檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲等。但是冠狀動(dòng)脈造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先進(jìn)行無創(chuàng)方便的輔助檢查。1.5診斷(Diagnosis)冠心病的治療包括：生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）；血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。對同一病人來說，處于疾病的某一個(gè)階段時(shí)可用藥物理想地控制，而在另一階段時(shí)單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。1.6治療(Treatment)22病史簡介(Caseintroduction)2病史(Medicalhistory)基本情況：姓名：xxx

性別：男科室：心內(nèi)二區(qū)

職業(yè)：退休民族：漢年齡：84歲入院時(shí)間：2016年2月18日入院方式：步行病史陳述者：愛人可靠程度：可靠主訴：胸悶氣促10余年，加重1月現(xiàn)病史：患者自述10余年前反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促，與活動(dòng)有明顯相關(guān)，走快步及爬樓癥狀加重，休息數(shù)十分鐘后癥狀可緩解，患者未予以重視，未規(guī)律治療。近1月患者氣促癥狀加重，活動(dòng)耐力下降，平路走即感氣促，夜間需高枕臥位，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。無胸痛、發(fā)熱。惡心嘔吐等不適，伴咳嗽、咳痰，少量白色粘液痰，休息后癥狀可緩解。為求進(jìn)一步治療，門診擬以“冠心病缺血性心肌病心臟擴(kuò)大心功能II級(jí)”收住我科?；颊咦云鸩砭袂芳?，食欲睡眠一般，大小便正常。2病史(Medicalhistory)既往史：既往有“高血壓”史10余年，最高血壓180/100mmHg，在家未規(guī)律用藥，有“糖尿病”病史，未規(guī)律治療，有“支氣管哮喘”病史。否認(rèn)過敏史、外傷史、手術(shù)史、輸血史。余病史無特殊體格檢查：T36.5℃P102次/分R20次/分Bp170/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診音過輕音，呼吸音低，可聞及少量濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)于左第5肋間中線外0.5cm，心率102次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。2.1病史(Medicalhistory)冠心病缺血性心肌病心臟擴(kuò)大心功能II級(jí)慢性阻塞性肺疾病并感染高血壓3級(jí)很高危2型糖尿病2.2診斷(Diagnosis)影像學(xué)檢查：心臟彩超：左房擴(kuò)大左室側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減弱二尖瓣輕度反流左室舒張功能降低腹部B超：肝囊腫膽囊稍高回聲結(jié)節(jié)性質(zhì)待定考慮息肉雙腎囊腫胸部CT平掃：雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張伴感染慢性支氣管炎肺氣腫左上肺少許纖維化動(dòng)脈硬化實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞10.99x109/L↑

中性粒細(xì)胞6.93x109/L↑紅細(xì)胞4.27x1012/L↓血紅蛋白125x1012/L↓鈣2.02mmol/L↓尿素氮8.2mmol/L↑肌酐202.3umol/L↑白蛋白24.9g/L↓尿蛋白3+↑

2.3輔助檢查(SupplementaryExamination)按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，臥床休息完善相關(guān)檢查心電監(jiān)護(hù)，吸痰低鹽低脂糖尿病飲食予以利尿、擴(kuò)冠、化痰、營養(yǎng)心肌等對癥治療2.4診療經(jīng)過(Treatment)33護(hù)理問題與措施(NursingPrecautions)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施：保持病室空氣新鮮必要時(shí)給患者取半臥位休息、持續(xù)高流量吸氧（面罩+鼻塞）指導(dǎo)有效呼吸。于心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過度通氣評價(jià)：患者2.19平臥及床上活動(dòng)時(shí)胸悶、氣促明顯緩解。3.1護(hù)理問題：氣體交換受損與肺淤血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人床上活動(dòng)無不適感、生命體征基本正常護(hù)理措施：保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多必要時(shí)吸氧按醫(yī)囑給于強(qiáng)心、擴(kuò)血管等藥物對癥治療病情觀察：心率、心律、尿量變化等以及藥物作用與副作用。評價(jià)：患者現(xiàn)床上活動(dòng)無訴明顯的不適，24小時(shí)尿量在大致正常。3.2護(hù)理問題：心輸出量減少與心功能下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕護(hù)理措施：評估患者焦慮的原因、程度向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的必要性等。多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請康復(fù)病友做現(xiàn)身說法，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少對病人的打擾。評價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理3.3護(hù)理問題：焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：基本滿足生活所需護(hù)理措施：評估患者自理能力的程度協(xié)助完成生活護(hù)理置用物于患者易取之處與患者一起制定活動(dòng)計(jì)劃，逐步恢復(fù)自理能力評價(jià)：患者生活基本可以自理（如洗臉，穿衣等）3.4護(hù)理問題：自理能力缺陷與疾病限制絕對臥床、胸悶氣促有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無受傷護(hù)理措施：保持地面干燥，穿防滑鞋根據(jù)自身心功能制定活動(dòng)計(jì)劃。懸掛警示牌，指導(dǎo)使用防護(hù)欄。

協(xié)助生活護(hù)理。評價(jià)：患者住院期間未受傷3.5護(hù)理問題：有受傷的危險(xiǎn)與心功能差有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：對疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能夠配合治療護(hù)理護(hù)理措施：向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平解釋常用藥物的作用，副作用各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作經(jīng)常與病人交換對疾病的看法評價(jià)：對疾病有初步的認(rèn)識(shí)3.6護(hù)理問題：知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)、生命體征的變化密切監(jiān)測病情變化，定時(shí)監(jiān)測心功能、血?dú)夥治?、腎功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等按醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備評價(jià)：無并發(fā)癥發(fā)生3.7護(hù)理問題：潛在的并發(fā)癥-

心臟停搏、各種栓塞、心律失常等與心功能下降、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺氧有關(guān)44健康宣教(Healtheducation)向病人及家屬介紹冠心病的誘因及保健知識(shí)，幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。應(yīng)注意預(yù)防感染，對防止復(fù)發(fā)或病情進(jìn)一步發(fā)展有一定作用。4健康宣教(Healtheducation)飲食治療是老年冠心病的基本治療手段之一，飲食癥狀的控制也起到不可估量的作用。做到定時(shí)定量、少食多餐，每日4~5餐，每餐6~7成飽。強(qiáng)調(diào)飲食的多樣化，原則上應(yīng)選擇低鹽、低動(dòng)物脂肪、低熱量、低膽固醇食物，如少食肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物油、蛋黃、魚子等。多食富含維生素C食物。如新鮮水果、蔬菜。多食富含植物蛋白的食物，保持營養(yǎng)平衡。講解用藥的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，教會(huì)病人自我觀察。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，如有病情變化及不適，及時(shí)來院就醫(yī)。堅(jiān)持服藥，不可擅自停藥或減量。4.1飲食及用藥指導(dǎo)(Dietandmedication)囑病人勞逸結(jié)合，放松心情，避免情緒激動(dòng)。長期治療的過程中，需囑患者保持心情舒暢，避免不良的精神刺激，減少情緒緊張。囑之宜生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，不可經(jīng)常熬夜、長期疲勞。注意氣候變化，隨時(shí)增加衣著，預(yù)防感冒。門診隨訪，定期復(fù)查。4.2休息與活動(dòng)(Restandactivity)感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件民無信不立?！鬃诱\信為人之本?！斞妇\所至，金石為開。——王充新課導(dǎo)入如果要?jiǎng)e人誠信，首先要自己誠信。——莎士比亞人之所助者，信也。——《周易》誠信者，天下之結(jié)也。——《管子》21*

我不能失信“信”是什么意思？“失信”呢？閱讀提示學(xué)習(xí)導(dǎo)語：請大家默讀導(dǎo)語，想想課文可能講了什么?；仡櫡椒ǎ哼@單元，我們學(xué)習(xí)了哪些理解難懂句子的方法？（聯(lián)系上下文、結(jié)合生活實(shí)際）明確目標(biāo)：這節(jié)課，我們繼續(xù)運(yùn)用聯(lián)系上下文、結(jié)合生活實(shí)際等方法來理解句子。初讀課文自由朗讀課文，讀準(zhǔn)字音，讀通句子，說說課文主要講了一件什么事，講清時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事件。課文解讀宋慶齡給你留下了什么印象？誠實(shí)守信、講信用默讀課文，畫出體現(xiàn)宋慶齡誠實(shí)守信的句子?！安恍?！不行！我走了，小珍來了會(huì)撲空的，那多不好??！”慶齡邊說邊把手抽回來?！安唬瑡寢?。您說過，做人要信守諾言。如果我忘記了這件事，見到她時(shí)向她道歉是可以的，但我已經(jīng)想起來了，就不能失信了！”慶齡堅(jiān)定地說。慶齡仰起臉回答道：“一個(gè)人在家，是很沒勁?？墒牵也⒉缓蠡?，因?yàn)槲覜]有失信?！边@幾句話都是語言描寫。這是宋慶齡回答爸爸的話，通過聯(lián)系上下文，我們知道宋慶齡認(rèn)為爸爸提的改天教小珍疊花籃的建議是不講信用的。從關(guān)鍵詞“不行”“抽”和三個(gè)嘆號(hào)感受到宋慶齡是個(gè)講信用的孩子。讀了這幾句話，說說你的感受。這是宋慶齡回答媽媽的話，通過聯(lián)系上下文，我們知道宋慶齡認(rèn)為媽媽的話也不對，不能自欺欺人，表現(xiàn)了宋慶齡誠實(shí)守信的高尚品格。這是宋慶齡說的話，通過聯(lián)系上下文，我們知道宋慶齡雖然空等了一上午，但她不后悔，因?yàn)樗J(rèn)為誠信最重要。分角色朗讀這些句子，注意人物的語氣。爸爸媽媽