機(jī)械通氣相關(guān)的氣管食管瘺

關(guān)于機(jī)械通氣相關(guān)的氣管食管瘺第2頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管食管瘺包括先天性和獲得性，其中后者的病因包括惡性腫瘤、食管或氣管手術(shù)、食管異物、腔內(nèi)支架和氣囊壓迫等引起的氣管和食管壁損傷。臨床上較常見(jiàn)的氣管食管瘺多為氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道并進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸較長(zhǎng)時(shí)間后并發(fā)的管壁損傷和穿孔。據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率為0.5-1%。這種與機(jī)械通氣相關(guān)的氣管食管瘺在臨床上診斷較困難，處理也較為棘手，是危重病人救治過(guò)程中難以克服的瓶頸問(wèn)題。第4頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.發(fā)生機(jī)制建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是確保呼吸道通暢和挽救危重患者生命不可替代的重要措施，而氣管食管瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。這類氣管食管瘺主要因在氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道并進(jìn)行機(jī)械通氣過(guò)程中，長(zhǎng)時(shí)間的氣囊壓迫導(dǎo)致氣管后壁組織發(fā)生缺血壞死進(jìn)而形成潰瘍，潰瘍又可導(dǎo)致感染、炎癥加重和壞死，氣管膜部的不斷破壞、壞死進(jìn)一步發(fā)展穿透食管，就會(huì)導(dǎo)致氣管食管瘺的發(fā)生。其病理改變往往伴有潰瘍形成過(guò)程且瘺口在氣管面要大于食管面等特點(diǎn)。這類患者大多病情嚴(yán)重，并存在多種慢性基礎(chǔ)性疾病或嚴(yán)重的顱腦損傷，可伴有低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，氣管粘膜菲薄易損，易受感染、破壞，粘膜受損后也不易修復(fù)。第5頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者中，氣管后壁的損傷壞死較為普遍：ManishD等通過(guò)動(dòng)物模型證實(shí)氣管內(nèi)插管超過(guò)24小時(shí)后即可出現(xiàn)明顯的管壁組織損傷;Estene:E等對(duì)473例拔除氣管插管或氣管套管后的內(nèi)鏡檢查中，在平均插管時(shí)間為9士5天后，發(fā)現(xiàn)氣管壁損傷，包括水腫、非潰瘍性的氣管粘膜或構(gòu)狀軟骨損傷等，有417例(88%)。重度損傷，包括喉和氣管狹窄、聲門下或氣管壞死或潰瘍等，有220例(46%)。ShahMD,NguyenLH,CampisiP,JamesA,TaylorGP,ForteV.Pilotinganovelporcinemodelforendolaryngealinjuryfollowingprolongedintubation.IntJPediatrOtorhinolaryngol.2007.71(9):1399-406.

Esteller-MoreE,IbanezJ,MatinoE,AdemaJM,NollaM,QuerIM.Prognosticfactorsinlaryngotrachealinjuryfollowingintubationand/ortracheotomyinICUpatients.EurArchOtorhinolaryngol.2005.262(11):880-3.

第6頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天StaufferJL通過(guò)對(duì)150例氣管內(nèi)插管和氣管切開(kāi)的重癥病人中的死亡病例的尸檢發(fā)現(xiàn)95%(39/41)的氣管插管病人和91%(20/22)的氣管切開(kāi)病人存在喉和氣管壁的損傷，其中插管病人中發(fā)生潰瘍的有51%。

HarleyHR發(fā)現(xiàn)這類氣管食管瘺的瘺口位置與套囊位置一致的有90%，也說(shuō)明這類氣管食管疹主要因氣囊長(zhǎng)期壓迫導(dǎo)致。

可見(jiàn)長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者中往往存在不同程度管壁組織損傷和壞死，隨著氣囊壓迫時(shí)間的延長(zhǎng)，潰瘍壞死進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致氣管食管瘺的發(fā)生。StaufferJL,OlsonDE,PettyTL.Complicationsandconsequencesofendotrachealintubationandtracheotomy.Aprospectivestudyof150criticallyilladultpatients.AmJMed.1981.70(1):65-76.

HarleyHR.Ulcerativetracheo-oesophagealfistuladuringtreatmentbytracheostomyandintermittentpositivepressureventilation.Thorax.1972.27(3):338-52.

第7頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.影響因素2.1氣囊壓力過(guò)大長(zhǎng)時(shí)間的氣囊壓迫導(dǎo)致氣管后壁及食管壁組織發(fā)生缺血壞死進(jìn)而形成潰瘍，最終可導(dǎo)致瘡口形成。SeegobinRD等研究表明當(dāng)氣囊壓力超過(guò)30cmH2O(22mmHg)時(shí)氣管粘膜毛細(xì)血管灌注明顯減少，當(dāng)氣囊壓力達(dá)到50cmH2O(37mmHg)時(shí)氣管粘膜血供完全阻斷。一般認(rèn)為當(dāng)壓力超過(guò)30mmHg時(shí)就會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管血流量顯著減少，長(zhǎng)時(shí)間壓迫會(huì)導(dǎo)致氣管壁發(fā)生不可逆的缺血性壞死。SeegobinRD,vanHGL.Endotrachealcuffpressureandtrachealmucosalbloodflow:endoscopicstudyofeffectsoffourlargevolumecuffs.BrMedJ(ClinResEd).1984.288(6422):965-8.

第8頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天

HarrisR報(bào)道一例在緊急氣管插管后因氣囊壓力過(guò)大(40cmH2O)而致插管后3天內(nèi)即發(fā)生氣管破裂的病例。在臨床上，如在重癥監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室對(duì)氣囊壓力往往不做監(jiān)測(cè)，一項(xiàng)對(duì)手術(shù)室氣囊壓力的研究顯示其平均氣囊壓力可達(dá)46mmHg。VyasD和SamirJ等發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室和ICU中過(guò)度充氣(大于22mmHg)是普遍的(40-80%)。HarrisR,JosephA.Acutetrachealrupturerelatedtoendotrachealintubation:casereport.JEmergMed.2000.18(1):35-9.

第9頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天理想的氣囊壓力應(yīng)在25-30cmH2O(18~22mmHg)，既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可有效預(yù)防氣道鉆膜缺血性損傷和氣管食管瘺的發(fā)生。國(guó)外有學(xué)者在一項(xiàng)95例患者前瞻性臨床試驗(yàn)中顯示，每日3次監(jiān)測(cè)套囊壓力可預(yù)防氣管粘膜缺血性損傷。

第10頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天采用氣囊壓力表監(jiān)測(cè)是可靠的方法，氣囊充氣量掌握在允許少量漏氣水平。如發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣或通氣量不足，應(yīng)先徹底清除氣囊上的滯留物，抽癟氣囊空氣，調(diào)整好導(dǎo)管的位置，再重新充氣，避免在原來(lái)的基礎(chǔ)上反復(fù)增加充氣量，造成氣囊壓力過(guò)高。雖然目前多使用高容低壓氣囊，但在機(jī)械通氣過(guò)程中卻很少給予氣囊常規(guī)放氣。在老年人機(jī)械通氣時(shí)氣囊實(shí)際壓力往往要高于理想壓力，這與老年人環(huán)狀軟骨出現(xiàn)鈣化、氣管壁彈性纖維減少、支氣管壁變硬等有關(guān)。因此，對(duì)于老年患者應(yīng)特別注意，避免氣囊壓力過(guò)大。

第11頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.2機(jī)械通氣時(shí)間氣管食管瘺的發(fā)生是一連續(xù)漸進(jìn)的過(guò)程，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，氣囊壓迫對(duì)氣管壁的損傷也將隨之加重。因此，插管時(shí)間也是重要的危險(xiǎn)因素之一。由于氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管粘膜引起局部缺血、水腫，或長(zhǎng)時(shí)間使用同一氣管套管導(dǎo)致氣囊老化，失去彈性，氣囊的充氣量及壓力不斷增加，使氣管鉆膜局部損傷、潰破，從而導(dǎo)致氣管食管瘺的發(fā)生。VilaJ等對(duì)15例氣管插管病例在拔管后1月行內(nèi)鏡檢查，這15例中，7例插管時(shí)間大于等于10天，另8例在10天以內(nèi)。檢查發(fā)現(xiàn)，10天以上的病例中存在肉芽腫和潰瘍的有71%，而10天以內(nèi)的病例中為37%。第12頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.3氣道內(nèi)壓力也有學(xué)者認(rèn)為需注意氣道壓對(duì)套囊封閉壓的影響，據(jù)報(bào)道的一項(xiàng)15例前瞻臨床試驗(yàn)表明，即使正確充盈套囊，如果氣道壓過(guò)高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷。因此，在機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)選擇恰當(dāng)?shù)暮粑Ｊ?，在保證機(jī)體氧供的前提下降低氣道內(nèi)壓力，有助于減少氣管食管壁的損傷。第13頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.4機(jī)械損傷機(jī)械損傷包括插管過(guò)程中或多次插管的機(jī)械因素導(dǎo)致氣管壁損傷，包括機(jī)械通氣過(guò)程中未對(duì)氣囊進(jìn)行放氣而調(diào)整插管的位置或重新固定等引起的機(jī)械磨損。氣管套管系帶過(guò)松，患者躁動(dòng)、呼吸、咳嗽或體位變動(dòng)時(shí)，使導(dǎo)管上下移動(dòng)，也可造成氣管后壁的慢性損傷。因此，在插管時(shí)應(yīng)細(xì)致操作，機(jī)械通氣過(guò)程中如需調(diào)整導(dǎo)管位置，應(yīng)先抽癟氣囊空氣，待調(diào)整好導(dǎo)管位置后，再重新充氣。有學(xué)者認(rèn)為插管后患者躁動(dòng)或咳嗽等頭頸部的活動(dòng)，不僅會(huì)加重氣囊壁與氣管壁的磨擦損傷，也會(huì)因體位改變而引起氣囊壓力的顯著改變，進(jìn)而又加重氣管食管壁的損傷。此外，體位的改變還可使氣管套管在氣管內(nèi)的相對(duì)位置改變，造成套管頂端與氣管壁的接觸，不僅可影響機(jī)械通氣的進(jìn)行，還可造成因套管頂端與氣管壁長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械磨損而致氣管壁的壞死穿孔。第14頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天有學(xué)者就曾報(bào)道少數(shù)氣管食管瘺病例的瘺口位置與套管頂端的位置一致，系因氣管套管在氣管內(nèi)形成角度，套管頂端與氣管壁長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械磨損而導(dǎo)致氣管食管瘺的發(fā)生。因此，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜減少患者的躁動(dòng)具有積極意義，可以防止或減少管壁的損傷，避免氣管食管瘺的發(fā)生。氣道護(hù)理中不恰當(dāng)?shù)牟僮饕彩窃斐蓺夤鼙趽p傷的因素之一。因此，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，避免負(fù)壓過(guò)大及長(zhǎng)時(shí)間負(fù)壓吸引和同一部位的反復(fù)抽吸等，減少因不恰當(dāng)?shù)奈挡僮鲗?duì)氣管后壁粘膜的損傷。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)人工氣道管理，對(duì)氣道吸入氣體的適當(dāng)加溫、濕化，有助于維持氣道鉆膜完整、纖毛正常運(yùn)動(dòng)和氣道分泌物的排出，減少局部感染及降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，同時(shí)應(yīng)注意清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物，也有助于降低肺炎的發(fā)生率。第15頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.5其他因素促使氣管食管瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素還包括:①胃管放置;②慢性阻塞性肺病或長(zhǎng)期的代謝性疾病(如糖尿病);③長(zhǎng)期應(yīng)用激素或存在多種慢性基礎(chǔ)疾病，伴有低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，均可使氣管粘膜菲薄易損、易感染、不易修復(fù);第16頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天④反復(fù)感染，氣管切開(kāi)使呼吸道失去密閉和相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境，同時(shí)伴有多種耐藥菌感染或低血壓引起局部低灌注，導(dǎo)致氣管粘膜因感染、缺血、壞死而潰破;⑤胃食管反流等引起的食管壁的炎癥反應(yīng);⑥先天氣管發(fā)育畸形或氣管后壁薄弱等。第17頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.臨床診斷及存在的問(wèn)題吞咽亞甲藍(lán)是一種簡(jiǎn)便而實(shí)用的方法，如果存在氣管食管瘺，理論上隨著病人的吞咽動(dòng)作，亞甲藍(lán)染色劑可從氣管造口或氣管套管內(nèi)出現(xiàn)。影像學(xué)檢查包括食管或氣管造影、螺旋CT斷層掃描等，對(duì)于診斷氣管食管瘺具有重要意義，臨床上較為常用，特別是多排CT的應(yīng)用，也有助于明確瘺口的位置及大小。第18頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡檢查包括纖維支氣管鏡、胃鏡及纖維喉鏡等檢查。目前對(duì)于氣管食管瘺的確診多通過(guò)內(nèi)鏡檢查完成，若條件允許，應(yīng)對(duì)每例可疑病例進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查不僅能明確診斷，還能確定瘺口的位置及大小，為臨床進(jìn)一步處理及治療提供依據(jù)。但因食管為肌性器官，內(nèi)鏡下檢查因視野角度等因素也不易發(fā)現(xiàn)較小的瘺口。實(shí)際上，任何一種診斷方法均有可能導(dǎo)致氣管食管瘺的漏診，而聯(lián)合應(yīng)用，如纖維支氣管鏡結(jié)合食管腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)可提高診斷率。第19頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管食管瘺的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括:①進(jìn)食或飲水后嗆咳;②機(jī)械通氣中出現(xiàn)腹部脹氣，大量氣體進(jìn)入胃腸道;③有效通氣量不足，持續(xù)漏氣;④氣道吸出胃內(nèi)容物;⑤反復(fù)肺部感染或肺部感染加重;⑥肺部分泌物增多;⑦吸痰管置入受阻等。大多數(shù)機(jī)械通氣患者以出現(xiàn)明顯腹脹、胃腸引流管引出大量氣體或持續(xù)存在有效通氣量不足及出現(xiàn)難以控制的肺炎等表現(xiàn)為主。第20頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.臨床處理及治療機(jī)械通氣過(guò)程中出現(xiàn)氣管食管瘺將導(dǎo)致難以控制的吸入性肺炎，吸氣相正壓氣體經(jīng)瘺口進(jìn)入消化道致肺泡有效通氣量不足、低氧血癥和CO2儲(chǔ)留等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響機(jī)械通氣的進(jìn)行和對(duì)原發(fā)病的治療，威脅患者生命。若不迅速采取有效措施，平均存活期僅為1-6周，自發(fā)愈合很罕見(jiàn)。因此，一旦發(fā)生氣管食管瘺需予積極處理，對(duì)不能耐受外科手術(shù)治療的患者，先對(duì)瘺口進(jìn)行臨時(shí)封閉，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)修補(bǔ)。第21頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.1瘺口的臨時(shí)封閉處理因?yàn)椴∏椴环€(wěn)定，需要依賴呼吸機(jī)輔助通氣，出現(xiàn)氣管食管瘺后往往不能耐受外科手術(shù)治療。而且修補(bǔ)術(shù)后繼續(xù)正壓通氣也易導(dǎo)致再次裂開(kāi)和修補(bǔ)失敗。因此，對(duì)于機(jī)械通氣中發(fā)生的氣管食管瘺，首要的是封堵瘺口，保證機(jī)械通氣順利進(jìn)行，防止其他并發(fā)癥的發(fā)生，為治療原發(fā)病和后期治療爭(zhēng)取時(shí)間和機(jī)會(huì)。待患者脫機(jī)且病情穩(wěn)定后再行進(jìn)一步手術(shù)治療。封堵瘺口的同時(shí)，在原發(fā)疾病治療的基礎(chǔ)上，積極控制肺部感染，減少胃內(nèi)容物的反流和積極的營(yíng)養(yǎng)支持及加強(qiáng)呼吸道護(hù)理促進(jìn)瘺口的愈合。第22頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天封堵瘺口可通過(guò)下移氣管插管或更換加長(zhǎng)氣管套管使氣囊位于瘺口下方而達(dá)到。盡可能通過(guò)下移氣管導(dǎo)管或氣管套管使氣囊位于瘺口下方，這既避免了胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)、加重吸入性肺炎，又減少了正壓氣體經(jīng)瘦口進(jìn)入消化道，導(dǎo)致肺泡通氣量減少、加重呼吸衰竭以及加重腹腔脹氣。劉曉耘等有報(bào)道，采用氣管內(nèi)插管替代氣管套管的方法治療機(jī)械通氣中發(fā)生的氣管食管瘺:經(jīng)氣管套管放入氣管交換導(dǎo)管，置入過(guò)程應(yīng)輕柔無(wú)阻力，深度需保證其后置入氣管插管的氣囊超過(guò)瘦口位置，拔出原氣管套管，再沿氣管交換導(dǎo)管置入粗細(xì)合適的氣管插管，插管深度應(yīng)保證氣囊后端位于瘺口遠(yuǎn)端，但應(yīng)避免過(guò)深超過(guò)隆突再拔出氣管交換導(dǎo)管，固定氣管內(nèi)插管。該方法操作簡(jiǎn)單、快速、應(yīng)急性強(qiáng)，且不需要特殊器材，可達(dá)到臨時(shí)封堵瘺口的目的。劉曉耘.氣管內(nèi)導(dǎo)管替代氣管套管治療氣管食管瘺5例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2008.(03):403.

第23頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天通過(guò)內(nèi)鏡放置氣管或食管支架也是安全、簡(jiǎn)便、有效的姑息方法，對(duì)一些無(wú)法或短期無(wú)法手術(shù)的患者效果確切。國(guó)內(nèi)外已有較多應(yīng)用內(nèi)鏡下氣管或食管支架的植入對(duì)瘺口進(jìn)行臨時(shí)封閉的報(bào)道。第24頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn):①用纖維支氣管鏡導(dǎo)入導(dǎo)絲快速、安全，且簡(jiǎn)化了在X線引導(dǎo)下需先插入超滑導(dǎo)絲、造影等程序。②用纖維支氣管鏡在瘺口處監(jiān)視食管支架送架器的位置，指導(dǎo)支架釋放的時(shí)機(jī)準(zhǔn)確、安全、可靠。③對(duì)機(jī)械通氣支持影響較小，自導(dǎo)絲置入成功后2-3min內(nèi)即可完成支架的置入，所需器械簡(jiǎn)單，有熟練的纖維支氣管鏡操作經(jīng)驗(yàn)者即可完成。近十幾年來(lái)，金屬支架置入術(shù)已廣泛用于解除上氣道阻塞和封閉氣管食管瘺口，重建氣管和食管的功能。植入支架有多種選擇，包括wilson一Cook塑膠氣囊支架和自膨式金屬支架等，選擇時(shí)應(yīng)考慮易彎曲和易去除的支架。內(nèi)鏡下支架置入術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥是再狹窄、出血、繼發(fā)性氣管食管瘺和支架移位等第25頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天帶膜氣管支架置入可能引起氣管內(nèi)分泌物排出困難，尤其對(duì)于肺部有病變同時(shí)體質(zhì)弱、惡病質(zhì)、咳嗽無(wú)力、痰液鉆稠不易咳出的患者。由于食管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，僅能放置金屬支架，食管的收縮往往會(huì)導(dǎo)致管壁磨損穿孔并殃及周圍組織器官，易導(dǎo)致再發(fā)新的氣管食管瘺。機(jī)械通氣相關(guān)的氣管食管瘺的瘺口常位于氣管上段和頸部食管，食管支架易移位進(jìn)入喉咽部，患者可出現(xiàn)難以忍受的異物感，這便決定了其短效、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴(yán)重的特點(diǎn)。目前內(nèi)鏡下支架置入術(shù)多應(yīng)用于由惡性腫瘤等引起的氣管食管瘺患者，或部分短期內(nèi)無(wú)法耐受手術(shù)修補(bǔ)的良勝氣管食管瘺患者。關(guān)于支架置入用于治療良性氣管食管瘺的臨床報(bào)道病例數(shù)尚少，缺乏其長(zhǎng)期觀察遠(yuǎn)期并發(fā)癥的資料。因此，對(duì)于良勝氣管食管瘺患者，在選擇支架置入時(shí)仍需謹(jǐn)慎，尤其是年輕患者仍應(yīng)慎用。第26頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.2外科手術(shù)修補(bǔ)外科手術(shù)修補(bǔ)縫合瘺口仍是獲得性良性氣管食管瘺的首選治療方法，對(duì)于氣管食管瘺診斷明確者，如全身情況允許，應(yīng)盡快行手術(shù)修補(bǔ)。氣管食管瘺的手術(shù)方法有多種，在明確瘺口位置和瘺口大小的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)病變部位、病人身體狀況等綜合考慮，合理選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。目前多采用的手術(shù)方式包括單純縫合修補(bǔ)、材料修補(bǔ)及切除并重建氣管或食管等。氣管食管瘺切開(kāi)分別修補(bǔ)術(shù):適合于早期發(fā)現(xiàn)、瘺口較小、局部污染較輕者。對(duì)于瘺口大的患者，行單純縫合修補(bǔ)手術(shù)，容易導(dǎo)致手術(shù)失敗。材料修補(bǔ)適用于瘺口較大、單純縫合有困難者。修補(bǔ)材料包括帶蒂肌瓣及生物材料等。第27頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天用肋間肌瓣作為食管呼吸道瘺修補(bǔ)材料具有以下優(yōu)點(diǎn):①取材簡(jiǎn)便，左、右側(cè)開(kāi)胸均可，且無(wú)需另行手術(shù)切口;②由于肋間肌血管分布規(guī)律，帶蒂肌肉瓣制作簡(jiǎn)單，且易成活;③肋間肌瓣具有抗感染力強(qiáng)、抗拉力強(qiáng)、易與瘺口周圍組織緊密縫合等特點(diǎn);④胸內(nèi)高、低位瘺均適用，手術(shù)可根據(jù)瘺口水平選用相應(yīng)高度的肋間肌作修補(bǔ)材料，適用范圍大等。頸闊肌肌瓣修復(fù)氣管食管瘺，具有材料充分，血運(yùn)好，不臃腫，易成活，抗感染力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。縫合多主張應(yīng)用可吸收線，可防止異物反應(yīng)，提高手術(shù)成功率。第28頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管雙瓣修補(bǔ)氣管缺損，同期完成胃代食管術(shù)；該術(shù)式適合于氣管壁、食管鉆膜缺損范圍大、獲得性氣管食管接瘺管切開(kāi)修補(bǔ)失敗或曠置段食管腔內(nèi)感染保守治療無(wú)效者，效果確切。早期診斷、及早治療，術(shù)后防止胃液反流、降低食管壓、減少咳嗽等對(duì)提高氣管食管瘺手術(shù)修補(bǔ)的成功率均很重要。第29頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他手術(shù)方式還包括：(l)食管后壁瓣修補(bǔ)氣管缺損、結(jié)腸代食管術(shù)：該術(shù)式需要分期完成，第1期食管外置防止消化液進(jìn)入呼吸道，第2期用食管后壁修補(bǔ)氣管缺損，結(jié)腸代食管。(2)氣管食管瘺曠置、食管改道術(shù):對(duì)直接修補(bǔ)失敗或疹口大的獲得性氣管食管瘺可采用此術(shù)式，要求患者能耐受較大的手術(shù)。第30頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.3其他方法如喪失早期手術(shù)修補(bǔ)的機(jī)會(huì)，應(yīng)先保守治療一段時(shí)間，待瘺口周圍組織炎癥消退后再行手術(shù)修補(bǔ)為宜。因感染較重的食管壁難以耐受縫線拉力，術(shù)后容易再度裂開(kāi)，而致瘺口復(fù)發(fā)。在機(jī)械通氣過(guò)程中氣管食管瘺的保守治療，主要包括在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，積極營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證機(jī)體氧供、減少胃內(nèi)容物對(duì)呼吸道的污染、積極治療吸人性肺炎、加強(qiáng)口腔護(hù)理和人工氣道管理及促進(jìn)瘺口修復(fù)。行胃造瘺術(shù)可通過(guò)改變進(jìn)食途徑起到緩解肺部感染、進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的。但是，陳文慶等認(rèn)為胃造瘺術(shù)治療食管呼吸道瘺并非良策，如瘺口位置稍低，修補(bǔ)手術(shù)以前行胃造瘺灌喂飲食時(shí)由于返流仍然可以引起嗆咳及肺內(nèi)感染。在保守治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)纖維支氣管鏡局部注入及氣