波改變的臨床意義

關(guān)于波改變的臨床意義一、正常T波：代表心室快速復(fù)極時的動作電位，從基線開始緩升陡降，形態(tài)鈍圓，占時較長，升、降支不對稱。第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1.正常T波：方向：①aVR導(dǎo)聯(lián)應(yīng)倒置；②I、II、V3-V6導(dǎo)聯(lián)必需正向；③III、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置；④右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)正向后,其左側(cè)導(dǎo)聯(lián)不能低平、雙向及倒置。振幅：①在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10；②胸導(dǎo)聯(lián)的T波可高達(dá)1.2-1.5mv；③正常TⅠ＞TⅢ、TV6＞TV1。。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.傳統(tǒng)概念的T波改變原發(fā)性T波改變心室復(fù)極過程異常-T波改變心臟疾病、心外病變、藥物影響、電解質(zhì)紊亂、生理因素及正常繼發(fā)性T波改變心室除極順序異常引起的復(fù)極改變?nèi)缡覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征、室性異性搏動、心室起搏等心室除極一旦轉(zhuǎn)為正常,繼發(fā)性T波改變立即消失

電張調(diào)整性T波改變第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.1

T波變異或功能性T波改變體位因素引起的變異

有研究表明，直立體位時常發(fā)生Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置。年齡、性別因素引起的變異①持續(xù)性幼稚型T波變異：一般兒童和少兒時期，V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，但≥20歲后V1導(dǎo)聯(lián)T波直立或倒置，V4-6導(dǎo)聯(lián)T波直立。而持續(xù)性幼稚型T波變異指V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置一直持續(xù)到成年，其余導(dǎo)聯(lián)正常，一般深度不超過５mm，深吸氣或口服鉀鹽倒置的T波可轉(zhuǎn)為直立，發(fā)生率約占正常成人的0.5%。②上述表現(xiàn)若是發(fā)生在≤40歲，尤其是女性，可能是正常變異；若≥40歲的成人，尤其是男性，應(yīng)與右室發(fā)育不全的心電圖改變相鑒別。第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天心血管神經(jīng)官能癥

多見于年輕女性，常伴有植物神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)，如心悸、多汗、失眠。心電圖表現(xiàn)：T波低平、倒置，多出現(xiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF等，直立時心電圖的T波比臥位明顯，服心得安后異常的T波可恢復(fù)正常。過度換氣綜合征

過度換氣在健康人可引起心前導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置。認(rèn)為與交感神經(jīng)興奮引起的心室肌不協(xié)調(diào)復(fù)極及呼吸性堿中毒相關(guān)。心電圖特征：T波倒置呈一時性，并伴有QT間期延長，β受體阻滯劑可阻止其發(fā)生。

運(yùn)動員T波變異

舊觀點(diǎn)：上世紀(jì)80年代，無癥狀的運(yùn)動員，其心電圖提示T波倒置，運(yùn)動或藥物增加心率后，T波轉(zhuǎn)為正常，被認(rèn)為是正常變異。新觀點(diǎn)：新近“運(yùn)動員心臟”的觀點(diǎn)提出，運(yùn)動員胸前導(dǎo)聯(lián)或廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置，可能不是正常變異與多種病理改變有關(guān)(如心室肥厚)，也與多種癥狀有關(guān)(如暈厥)。應(yīng)進(jìn)一步行影像學(xué)甚至病理學(xué)檢查。第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天心尖現(xiàn)象/孤立性T波倒置

見于瘦長型的健康青年。心電圖表現(xiàn)為：仰臥時V4和/或V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右側(cè)位時T波恢復(fù)直立?？赡艿臋C(jī)制：心尖與胸壁接觸干擾了心室復(fù)極，右側(cè)臥位時心尖離開胸壁。兩點(diǎn)半綜合征

見于瘦長體形者，心臟呈垂位。心電圖表現(xiàn)：順鐘向轉(zhuǎn)位，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，T波倒置，I導(dǎo)聯(lián)R波和S波相等。引起T波變異的原因是QRS-T向量夾角增大，QRS環(huán)指向+90°，人當(dāng)QRS電軸為+90°、T環(huán)指向-30°。餐后T波改變

因心動過速或交感神經(jīng)興奮造成，多見于飽餐后。心電圖表現(xiàn)：餐后30min內(nèi)可見T波低平、倒置，Ⅱ、Ⅲ、V2-4明顯。與空腹時心電圖相比較，餐后異常T波均消失，據(jù)報(bào)道發(fā)生率約2%左右。第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.2異常的T波改變2.2.1T波低平與倒置1）單純的T波低平、倒置：對冠心病心肌缺血的診斷意義有限，但如果出現(xiàn)動態(tài)變化：T波由原來的直立轉(zhuǎn)變?yōu)榈推?、倒置且同時出現(xiàn)ST段改變，并隨缺血癥狀消失而恢復(fù)，需考慮急性冠脈供血不足。2）冠狀T波：一般見于急性心肌梗死演變過程中。表現(xiàn)為頂尖窄、兩肢對稱的倒置T波，電壓一般在0.5mV以上。多與病理性Q同時存在。但目前存在爭議，認(rèn)為“冠狀T波”并非冠心病的專有特征，只是形態(tài)學(xué)改變，即T波對稱性倒置。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天巨大倒置T波：本圖為急性外傷性心肌梗死第9、13天時記錄圖。第13天圖V2-V5導(dǎo)聯(lián)T波深度倒置，呈頂尖、兩肢對稱，其中V3、V4導(dǎo)聯(lián)倒置深度達(dá)1.8-2.0mv，符合冠狀T波診斷標(biāo)準(zhǔn)。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3）Niagara瀑布樣T波因形態(tài)酷似尼加拉瀑布的馬蹄形外觀而得名特征：①T波開口部異常寬大；②T波深而倒置；③T波畸形：前肢常與ST段融合，T波底部呈鈍圓形，后肢與U波融合；④伴U波振幅>0.15mV,T波演變可伴發(fā)快速室性心律失常；⑤伴QTc延長20%以上，最長可達(dá)0.7～0.95s；⑥一般不伴ST段偏移，無病理性Q波。臨床意義：①各種顱腦病變；②傳導(dǎo)系病變引起阿斯綜合征及嚴(yán)重腦缺血之后；③伴交感神經(jīng)過度興奮的疾?。焊鞣N急腹癥、神經(jīng)外科術(shù)后或肺栓塞等；④尼加拉瓜T波常能引發(fā)惡性室性心律失常，是心臟性猝死的預(yù)警性心電圖表現(xiàn)之一。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4）心尖肥厚性巨大倒置T波T波在V2-V6倒置ST-T改變，但無動態(tài)變化T波窄不對稱R波高電壓第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天5）低鉀血癥

血鉀輕度降低時，T波由直立變?yōu)榈推?，隨著血鉀進(jìn)一步降低，T波可變?yōu)榈怪?，ST段也相應(yīng)壓低，同時U波振幅增高達(dá)0.1mv以上，甚至超過同導(dǎo)聯(lián)T波，以V3導(dǎo)聯(lián)顯著，U波可與T波融合成駝峰狀，使QT間期顯著延長。第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天6）圍絕經(jīng)期綜合征

絕經(jīng)期前后的婦女由于雌激素減少會出現(xiàn)一系列軀體及精神心理癥狀，尤以心血管癥狀突出，可出現(xiàn)假性心絞痛。心電圖特點(diǎn)為缺血性ST段壓低及T波低平、倒置。應(yīng)進(jìn)一步行動態(tài)心電圖評估有無動態(tài)改變。7）心肌炎、心肌病

心肌炎患者常伴有ST段壓低及T波低平、倒置，病情改善后可恢復(fù)。擴(kuò)張型或肥厚型心肌病患者的T波低平、倒置可長期存在，但應(yīng)除外前述的心尖肥厚型心肌病患者。第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1）急性心肌缺血

T波高大，缺血發(fā)作數(shù)分鐘內(nèi)T波振幅倍增頂部變尖呈箭頭樣，升降支較為對稱能定位診斷僅持續(xù)數(shù)分鐘或十幾分鐘，超過30min可進(jìn)展為AMIQT間期正常2.2.2T波高聳

第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2）早復(fù)極與短QT綜合征指整個心室除極尚未結(jié)束之前，心室局部已提前復(fù)極。心電圖特征：①T波高聳多見于V2-V5，緩升速降；②J波明顯，常伴ST段上斜抬高；③心率增快時，ST段和T波趨于正常；④T波高聳可保持?jǐn)?shù)日至數(shù)年不變，見于各年齡段正常人。高鈣、甲亢、高溫、酸中毒、靜脈注射乙酰膽堿等也可引起QT間期縮短倒置T波高聳。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天早期復(fù)極綜合征：V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波電壓高達(dá)2.4-3.1mV。T波升支緩慢，降支陡峭。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3）高鉀血癥V2-V5導(dǎo)聯(lián)T波高聳呈“帳篷狀”雙支對稱，基底部不增寬甚至變窄，＜0.2s支持診斷QT間期縮短血鉀6.9mmol/L第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4）二尖瓣型T波

慢性二尖瓣狹窄合并有二尖瓣反流的患者，左室充盈受阻使左心房肥大，V2-V5導(dǎo)聯(lián)可見酷似高鉀血癥但相對穩(wěn)定持久的T波高聳。目前機(jī)制不明。5）腦血管意外

某些出血性腦卒中急性期可見T波高寬、波頂圓頓、QT間期延長。提示出血部位特殊、預(yù)后不佳。目前機(jī)制不明。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天左右心室復(fù)極不一致前峰代表左室復(fù)極，后峰代表右室復(fù)極多見右室優(yōu)勢型向左室優(yōu)型過渡的兒童2.2.3T波雙峰第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天右室導(dǎo)聯(lián)記錄到圓頂尖角型雙峰T波時，應(yīng)高度懷疑有無室間隔缺損存在。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

關(guān)于病理性T波雙峰，目前所關(guān)注的焦點(diǎn)主要體現(xiàn)在對于心臟相關(guān)疾病預(yù)后的判斷以及對于心源性猝死的預(yù)測評價(jià)。心動過緩時心電圖出現(xiàn)QT間期延長很常見，但需警惕，T波雙峰時猝死率明顯增加。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.2.4T波電交替指在規(guī)整心律時，體表心電圖上T波形態(tài)、極性和振幅的逐搏交替變化產(chǎn)生的離子基礎(chǔ)：細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度低鉀血癥低鎂血癥鈉-鉀交換第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天心絞痛時T波電交替第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天巨大T波電交替第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天T波電交替的臨床意義發(fā)生惡性室性心律失常及猝死的預(yù)測指標(biāo)急性心肌梗死危險(xiǎn)分層的指標(biāo)遴選ICD植入病例非缺血性心臟病患者發(fā)生惡性心律失常和猝死