體外循環(huán)簡介

關(guān)于體外循環(huán)簡介課件體外循環(huán)定義：是指用一種特殊的裝置暫時替代人的心臟和肺臟工作，進行血液循環(huán)和氣體交換的技術(shù)。這一裝置分別稱為人工心和人工肺，也統(tǒng)稱為人工心肺。人工心肺裝置或體外循環(huán)裝置第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)設(shè)備及裝置氧合器過濾器人工心肺機變溫水箱監(jiān)測裝置體外循環(huán)管路和插管第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天氧合器（人工肺）種類：

a.鼓泡式氧合器

b.膜式氧合器（膜肺）第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天過濾器按材料分：

a.滲透式微栓過濾器

b.濾網(wǎng)式微栓過濾器

c.混合式微栓過濾器按功能分：

a.動脈過濾器

b.心臟切開血液回收貯血器

c.氣體濾器

d.白細胞過濾器

e.其他過濾器第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天人工心肺機組成：血泵、控制臺、顯示器、監(jiān)測裝置、后備電源及安全報警系統(tǒng)組成。第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天人工心肺機血泵（人工心）：a.滾壓泵

b.離心泵控制臺：各種按鈕、開關(guān)組成顯示器：有流量、壓力、溫變、電壓、時間等

安全報警系統(tǒng)：有高灌注壓、低平面、低電壓報警等后備電源：蓄電池、在停電后仍然讓整機工作

2小時左右第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天變溫水箱用于體外循環(huán)中患者的體溫升降和心臟停博液的變溫JOSTRA：容量33L。變溫3－41℃。提供溫度相同的二路循環(huán)水路。第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測裝置生命體征監(jiān)測裝置：心電圖、動靜脈血壓、鼻肛溫。連續(xù)動靜脈血氧飽和度監(jiān)測儀：可根據(jù)測得的數(shù)據(jù)調(diào)節(jié)氧流量，觀察膜肺氧合效果。激活全血凝固時間監(jiān)測儀(ACT)：在轉(zhuǎn)流過程中ACT≥480S。血氣電解質(zhì)監(jiān)測儀腦氧飽和度監(jiān)測儀第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)管路和插管管路：

a.動脈灌注管路。

b.靜脈引流管路。

c.泵管。

d.吸引管路。

e.氧氣管。

f.排氣、測壓管。

g.靜脈總干。

h.連接管。第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天6、體外循環(huán)管路和插管插管:A、動脈插管

B、靜脈插管

C、左心吸引管

D、右心吸引管

F、心臟停博液灌注管：

第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天.動脈插管：

a.心主動脈插管

b.股動脈插管

c.顱腦選擇性順行動脈灌注插管

d.小切口動脈插管.靜脈插管：

a.上、下腔靜脈插管

b.腔房管，又稱右房管

c.股靜脈插管

第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天心臟停博液灌注管：

a.主動脈根部灌注針

b.Y型停博液灌注針

c.冠狀動脈竇直視灌注管

d.冠狀靜脈竇逆行灌注管

e.多頭灌注管

第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)裝置示意圖第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)流基本流程

管路連接預(yù)充排氣調(diào)節(jié)泵頭降溫開始轉(zhuǎn)流與臺上插管連接主動脈阻斷灌注停搏液手術(shù)操作主動脈開放倒吸排氣升溫復(fù)跳并行循環(huán)停機第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)灌注技術(shù)基本灌注技術(shù)常溫體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于心內(nèi)操作簡單，手術(shù)時間短者。2.方法：體外循環(huán)中保持體溫正常（因預(yù)充液的溫度較低，要求體外循環(huán)中應(yīng)用復(fù)溫裝置保持正常體溫）。高流量灌注（成人流量>2.4L/m2.min-1,兒童流量>3.2L/m2.min-1）。平均動脈壓維持在8.0～10.6kpa(60～80mmHg）。輕度血液稀釋，HCT維持在30%左右。第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天基本灌注技術(shù)淺低溫體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于病情不重、心內(nèi)畸形不太復(fù)雜、心功能較好，手術(shù)可在短時間內(nèi)完成者。如房、室缺修補、單瓣置換等。2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至28～30℃左右。心內(nèi)操作即將結(jié)束時開始復(fù)溫，復(fù)溫至鼻咽溫>32℃停止，使心臟易于復(fù)跳，復(fù)跳后復(fù)溫至35～37℃左右。較高流量灌注（成人流量2.0～2.4L/m2.min-1,兒童流量2.8～3.2L/m2.min-1）成人平均動脈壓維持在>6.6kpa(50mmHg），兒童維持在>5.3kpa(40mmHg）。中度血液稀釋，HCT維持在24～27%左右。心肌保護方法從升主動脈根部灌注含血或晶體含鉀停搏液，每30分鐘灌注一次，心表及心腔內(nèi)冰鹽水侵泡。升主動脈阻斷期間要求心電圖始終呈直線，無心電活動。第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天基本灌注技術(shù)中低溫體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于病情嚴重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、心功能差者，如重癥單瓣置換術(shù)、雙瓣置換術(shù)、二次瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、部分大血管手術(shù)等。2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至25℃，肛溫降至28℃。心內(nèi)操作即將結(jié)束時開始復(fù)溫，復(fù)溫至鼻咽溫>32℃停止，使心臟易于復(fù)跳，復(fù)跳后復(fù)溫至35～37℃左右。中等流量灌注（成人流量1.6～2.0L/m2.min-1,兒童流量2.4～2.8L/m2.min-1）成人平均動脈壓維持在>6.6kpa(50mmHg），兒童維持在5.3kpa(40mmHg）以上。中度血液稀釋，HCT維持在24%左右。心肌保護方法同上。第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天基本灌注技術(shù)深低溫低流量體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于病情嚴重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、側(cè)支循環(huán)豐富、心內(nèi)手術(shù)時有大量回血者，如紫紺型先心矯治術(shù)、大的動脈導(dǎo)管未閉直視縫合術(shù)、部分大血管手術(shù)等。目的是減少心內(nèi)回血，減少血液有形成分的破壞，防止氣栓的發(fā)生，同時避免重要臟器的缺血。2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至20℃，肛溫降至25℃，為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，麻醉誘導(dǎo)后可用邊溫毯進行體表降溫。（心內(nèi)操作即將結(jié)束時開始復(fù)溫，復(fù)溫至鼻咽溫>32℃停止，使心臟易于復(fù)跳，復(fù)跳后復(fù)溫至35～37℃左右。）低流量灌注（流量<30ml/kg)，必要時可進行微流量灌注（流量5～10ml/kg），此時不是進行臟器灌注，而是防止氣栓進入動脈系統(tǒng)。中度或中深度血液稀釋，HCT維持在21%左右，心臟復(fù)蘇階段采用加庫血、濾水、利尿等方法，將HCT提高到24～30%。心肌保護方法同上。第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天基本灌注技術(shù)深低溫停循環(huán)體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于嬰幼兒心臟直視手術(shù)，使術(shù)中心內(nèi)無血無插管，便于手術(shù)操作，縮短體外循環(huán)時間。用于成人部分大血管手術(shù)和少數(shù)操作非常困難的手術(shù)，可以保證無血的手術(shù)視野。2.方法：麻醉誘導(dǎo)后盡早頭部放置冰袋，為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，全身變溫毯體表降溫。體外循環(huán)中鼻咽溫降至15℃，肛溫降至20℃左右。停止循環(huán)時，先停止主動脈灌注，術(shù)者擠壓患者腹部，靜脈放血至儲血罐內(nèi)，阻斷腔靜脈，進行心內(nèi)手術(shù)；恢復(fù)循環(huán)時，先開放升主動脈，緩慢灌注血流，再開放靜脈引流，逐漸提高灌注流量。中深度血液稀釋，HCT維持在18～21%，心臟復(fù)蘇階段采用加庫血、濾水、利尿等方法，將HCT提高到24～30%。心肌保護方法同上。第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天基本灌注技術(shù)上下半身分別灌注：1.適應(yīng)證：用于主動脈弓降部動脈瘤、主動脈離斷、主動脈縮窄、及重癥法四患者。2.方法：上半身灌注可在升主動脈插管，頭部灌注可在無名動脈、頸總動脈插管，上半身灌注可在股動脈、髂動脈、降主動脈插管。上、下半身灌注流量分配為1：2，但主要根據(jù)靜脈血氧飽和度，上、下肢血壓來調(diào)整灌注流量，應(yīng)分別有兩個泵灌注來保證流量。心內(nèi)手術(shù)完成后，逐漸減少下半身灌注，過渡到完全升主動脈灌注。一般采用中度低溫（鼻咽溫降至25℃，肛溫降至28℃）。中度血液稀釋，HCT維持在24%的方法。心肌保護方法同上。第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天特殊灌注技術(shù)心室輔助循環(huán)急診體外循環(huán)搏動灌注體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天特殊灌注技術(shù)心室輔助循環(huán)適應(yīng)證：病人進行成功的心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)，用常規(guī)方法（改善容量負荷、正性肌力藥或血管活性藥治療、主動脈球囊反搏）處理無效的患者。心臟手術(shù)后72小時內(nèi)，發(fā)展為低心排綜合征，用常規(guī)方法無效的患者。在手術(shù)室或ICU用常規(guī)方法不能糾正的反復(fù)發(fā)作的惡性心律失?；颊撸懦铝杏绊懸蛩兀貉獨饣螂娊赓|(zhì)紊亂、低血容量、低氧血癥、外科出血等。心肌梗死后的心源性休克，嚴重動脈粥樣硬化不能應(yīng)用主動脈球囊反搏者。心臟移植后心衰的輔助。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天特殊灌注技術(shù)體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）定義：ECMO是指通過長時間體外循環(huán)，對一些呼吸或循環(huán)衰竭患者進行有效支持，使心肺得以充分地休息，為心功能的恢復(fù)贏得寶貴的時間。適應(yīng)證：ECMO呼吸支持指征：1.肺氧合功能障礙，PaO2<50mmhg。2.急性肺損傷PaO2<40mmhg、PH小于7.3達2小時。人工呼吸3小時后，PaO2<55mmhg、PH小于7.4。人工呼吸出現(xiàn)氣道壓傷。ECMO循環(huán)支持指征：基本同心室輔助，部分ECMO循環(huán)支持是為了等待合適的心臟供體進行心臟移植。禁忌證：體重小于2000g，或胎齡不足32周的新生兒在ECMO肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出血，死亡率高達94%。機械通氣達7天為相對禁忌，長達10天為絕對禁忌。（與肺纖維化和不可逆改變有關(guān)）嚴重的先天性肺發(fā)育不全、合并其他嚴重畸形及重要臟器損傷。第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)中監(jiān)測及調(diào)節(jié)生理指標的監(jiān)測動脈壓：成人標準應(yīng)維持在50～80mmHg，嬰幼兒維持在30～70mmHg中心靜脈壓（CVP）：靜脈引流通暢時應(yīng)為零或負值。左房壓（LAP）：正常值為5～15mmHg，體外循環(huán)中最高不宜大于10mmHg。重癥者除外。心電圖（ECG）：復(fù)跳后心率在80～100次/分最為理想。溫度：根據(jù)手術(shù)同基本灌注技術(shù)，要求停跳時心溫在15℃以下。神經(jīng)系統(tǒng)功能：瞳孔大小的觀察是最直接有效的方法，嬰幼兒可監(jiān)測前囟門的壓力。其次有腦氧飽和度、腦電圖、誘發(fā)電位反應(yīng)等。尿量及性狀：一般要求轉(zhuǎn)流中尿量大于1ml/kg.h-1,pH值在6.8～7.0。血紅蛋白尿的程度可尿色來鑒別。第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)中監(jiān)測及調(diào)節(jié)灌注指標的監(jiān)測流量

成人流量>2.4L/m2.min-1,兒童流量>3.2L/m2.min-1）。平均動脈壓維持在8.0～10.6kpa(60～80mmHg）泵壓主泵壓應(yīng)小于40kpa（300mmHg），停跳液灌注壓成人在32.0kpa(240mmHg），兒童在20.0kpa(±150mmHg）。氧合器血平面吸引泵的流量動靜脈管路情況血液氧合情況抗凝和凝血血氣及生化指標的監(jiān)測第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)的一般管理體外循環(huán)前的準備體外循環(huán)系統(tǒng)的安裝及預(yù)充排氣

體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)前的準備：了解病史及患者的基本情況（包括全身情況、精神狀態(tài)、各系統(tǒng)功能、尤其是循環(huán)、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能等）

了解各項檢查結(jié)果

a）一般檢查（HCT）如HCT＞45％可考慮誘導(dǎo)后轉(zhuǎn)流前放血?；颊哓氀煽紤]庫血預(yù)沖、術(shù)中應(yīng)用超濾等。

b）特殊檢查：心電圖、心超、胸片等

c）術(shù)前討論

d）體外循環(huán)儀器和物品的選擇

e）藥物的準備第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)系統(tǒng)的安裝及預(yù)充排氣

將儲血罐、氧合器、滾壓泵、過濾器、氧氣、變溫水箱，用各種體外管道按一定的順序方向，連接成一個密閉的循環(huán)管道。在儲血罐內(nèi)注入預(yù)充液進行排氣。調(diào)節(jié)泵頭松緊。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋體外循環(huán)預(yù)充

預(yù)充：預(yù)先用一定量的液體將循環(huán)管道充

預(yù)充排氣：是將管道中的氣體排出

預(yù)充液的種類：晶體液：乳酸林格、碳酸氫鈉、鉀、鈉、鎂等離子成份

膠體液：代血漿（賀斯）新鮮新冷凍血漿白蛋白庫血第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋：大量補性液體進入內(nèi)，等種原因使組織間液體轉(zhuǎn)移進入血管內(nèi)，使血管量升高，而HCT及血紅蛋白（HB）濃度降低。血液稀釋程度分級：輕度：HCT30%中度：HCT20%－29%中重度：HCT15%－19%重度：HCT10%－14%極重：HCT10%第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋對機體的影響：血凝

凝固性降低、凝血功能障礙。血動力學

粘滯度降低，外周阻力下降，血流加快，回心血量增加。心臟

血液稀釋后，心排量和冠狀動脈血流增加，同時心肌做功和耗氧增加。腦

血液稀釋后，由于血液粘滯度降低，和心排量增加，腦灌注量增加，但要注意適當?shù)难合♂尪?，過度會造成貪血性缺氧。腎

腎小球濾過率增加，腎小管重吸收相對減少。肺血液稀釋后部分液體進入肺組織。特別是大量應(yīng)用晶體液進行血液稀釋，可導(dǎo)致肺水腫。水鹽代謝及酸堿平衡

對其影響取決于預(yù)充液成分的稀釋度。第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋應(yīng)用于體外循環(huán)的優(yōu)點：1.減少血制品用量。2.血液稀釋減少體外循環(huán)對細胞的破壞。3.全血粘滯度降低，血流速度加快，有利于微循環(huán)的灌注，保護重要臟器。第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋預(yù)充和血液稀釋的方法計算公式：預(yù)計HCT=(術(shù)前HCT*血容量+庫血HCT*預(yù)充庫血量)/(血容量+預(yù)充總量)庫血用量=【預(yù)計HCT*(血容量+預(yù)充量)-術(shù)前HCT*血容量】/庫血HCT預(yù)充總量=晶體預(yù)充總量+膠體預(yù)充量+庫血量血液稀釋的原則：轉(zhuǎn)流過程中，血液HCT維持在