常見癥狀評(píng)估發(fā)熱疼痛心悸

關(guān)于常見癥狀評(píng)估發(fā)熱疼痛心悸學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見癥狀及體征的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。熟悉常見癥狀及體征的相關(guān)護(hù)理診斷。了解常見癥狀的病因和發(fā)生機(jī)制。具有根據(jù)常見癥狀提出護(hù)理診斷的能力。第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

癥狀：患者主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變，如疼痛、乏力食欲減退等。

體征：經(jīng)身體評(píng)估發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)。如肝大、脾大等。第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天常見癥狀評(píng)估第一節(jié)發(fā)熱第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天定義

體溫升高超出正常范圍★腋下體溫36-37℃★口腔體溫36.2-37.3℃★肛門體溫36.5-37.6℃(一)

正常體溫與生理變異

一、病因及發(fā)病機(jī)制第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）病因

感染性發(fā)熱

非感染性發(fā)熱

無菌性壞死物質(zhì)吸收（吸收熱）抗原-抗體反應(yīng)內(nèi)分泌、代謝障礙皮膚散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙自主神經(jīng)功能紊亂第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一、發(fā)熱外源性致熱源

內(nèi)源性致熱源

體溫調(diào)節(jié)中樞溫閾上升

白細(xì)胞

代謝增加

肌肉運(yùn)動(dòng)

皮膚血管、豎毛肌收縮

產(chǎn)熱增多

散熱減少

發(fā)熱

（三）發(fā)病機(jī)制

第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)

低熱：37.3℃～38℃。中等度熱：38.1℃～39℃。高熱：39.1℃～41℃。超高熱：41℃以上。

1.發(fā)熱分度

2.發(fā)熱過程

體溫上升期

高熱期

體溫下降期

第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

1.體溫上升期

常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升

體溫上升有兩種方式

驟升型：

體溫?cái)?shù)小時(shí)達(dá)39℃以上

常伴有寒戰(zhàn)。如：大葉性肺炎、敗血癥、急性腎炎等

緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰多不伴寒戰(zhàn)。如：傷寒、結(jié)核病等第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

2.高熱期

體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短可因病因不同而有差異

3.體溫下降期

由于病因的消除，致熱源作用減弱消失，體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常，產(chǎn)熱減少，散熱大于產(chǎn)熱，體溫降至正常水平

體溫下降有兩種方式

驟降型

數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常，常有大汗淋漓。如：瘧疾、大葉性肺炎

緩降型

數(shù)天內(nèi)降至正常。如：傷寒、風(fēng)濕熱等第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天熱型

概念：將發(fā)熱患者的不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上再把各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來的曲線稱為體溫曲線，該曲線的不同形狀稱為熱型。第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3.常見熱型

稽留熱

弛張熱

間歇熱

回歸熱

波狀熱

不規(guī)律則熱

第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天稽留熱：體溫持續(xù)在39-40℃以上，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超1℃。臨床意義：傷寒高熱期大葉性肺炎稽留熱第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天弛張熱：又成敗血癥熱型。體溫在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)超過2℃，但均在正常水平以上。臨床意義：敗血癥風(fēng)濕熱化膿性炎癥重癥肺結(jié)核弛張熱第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)（39℃以上），又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。臨床意義：瘧疾急性腎盂腎炎間歇熱第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。臨床意義：布魯菌病波狀熱第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天回歸熱：體溫驟升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然降至正常，數(shù)天后又驟然升高，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。臨床意義：回歸熱霍奇金病回歸熱第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天不規(guī)則熱：體溫變化無任何規(guī)律。臨床意義：結(jié)核癌性發(fā)熱風(fēng)濕熱流感不規(guī)則熱第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)發(fā)熱的特點(diǎn)：程度、熱期、熱型鑒別生理變化伴隨癥狀：（寒戰(zhàn)、肝脾腫大、皮膚黏膜出血、皮疹、昏迷等）發(fā)熱的身體反應(yīng)：（P、R、BP、神志等）

出汗是一種速效的散熱反應(yīng)，但大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，應(yīng)注意補(bǔ)充水和電解質(zhì)。第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天診斷治療與護(hù)理經(jīng)過用藥史、劑量與療效；有無采取物理降溫及療效。臨床常用：酒精稍加溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處。冰袋夾于腋窩及額頭第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天★

起病情況★誘因★癥狀★伴隨癥狀★身體反應(yīng)★心理社會(huì)反應(yīng)★診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、相關(guān)護(hù)理診斷體溫過高

與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)。體液不足

與體溫下降期出汗過多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期發(fā)熱代謝率增高及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)?？谇火つな軗p

與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關(guān)。潛在并發(fā)癥

驚厥、意識(shí)障礙。第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天常見癥狀評(píng)估第二節(jié)疼痛第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天概念：是機(jī)體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應(yīng)。是機(jī)體避免或除去損傷的一種信號(hào)。。第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一、疼痛分類按發(fā)生組織器官和傳導(dǎo)途徑皮膚痛軀體痛內(nèi)臟痛牽涉痛神經(jīng)痛假性痛按部位分類

頭痛胸痛腹痛腰背痛關(guān)節(jié)肌肉痛第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天按性質(zhì)分類

鈍痛銳痛跳痛壓榨樣痛牽拉樣痛按病程分類急性疼痛慢性疼痛按程度分類微痛輕痛甚痛劇痛一、疼痛分類第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

幾種常見疼痛的類型

1、皮膚痛（軀體性疼痛）

①快痛：定位明確，尖銳性刺痛②慢痛：定位不明確，燒灼樣痛③引起疼痛的刺激方式是戳刺、切割、擠壓、燒灼等第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2、內(nèi)臟痛

①定位不明確②發(fā)生較慢而持續(xù)，③常伴惡心嘔吐、出汗等自主神經(jīng)癥狀④引起疼痛的刺激方式是機(jī)械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥

第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、牽涉痛

起源于內(nèi)臟疾病的痛覺沖動(dòng)可產(chǎn)生疼痛感，定位于體表，且常位于患病臟器的遠(yuǎn)距離處，稱牽涉痛痛覺被牽涉到由相應(yīng)脊髓后根所支配的皮膚區(qū)域第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天知識(shí)鏈接臨床常見的牽涉痛冠心病胸痛：常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指膽道疾病腹痛：可牽涉至背部或右肩胛骨處胰腺炎腹痛：可向腰背部呈帶狀放射腎、輸尿管絞痛：可向腰部和會(huì)陰部放射第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二、病因及發(fā)病機(jī)制1.頭痛：是指發(fā)生于額、頂、顳及枕部的疼痛。病因顱腦病變顱外病變?nèi)硇圆∽兩窠?jīng)癥第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（一）、顱內(nèi)病變：

1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫

2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形

3.占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病

4.顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥

5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）、顱外病變：1.具有痛覺的腦神經(jīng)(V.IX.X)和頸神經(jīng)受刺激或擠壓、牽拉2.頸椎病及其他頸部疾病3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛4.頭頸部肌肉收縮引起局部缺血第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（三）、全身性疾病

1.急性感染：

2.心血管疾病：高血壓、慢性心功能不全

3.中毒：鉛、酒精、CO、有機(jī)磷、顛茄等中毒

4.其他：中暑、尿毒癥、低血糖、貧血、紅斑狼瘡、經(jīng)期頭痛等（四）、神經(jīng)官能癥第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病急起并發(fā)熱—感染性；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作或搏動(dòng)性頭痛—血管性、神經(jīng)官能癥；慢性進(jìn)行性頭痛并顱內(nèi)壓升高—顱內(nèi)占位性病變；慢性頭痛突然加劇并伴有意識(shí)障礙可能發(fā)生腦疝。部位全頭痛—全身性或顱內(nèi)感染性疾??；顱內(nèi)病變的頭痛多為深在性，且向病灶同側(cè)放射；高血壓頭痛多在額部或全頭痛；眼、鼻、牙引起的頭痛常為淺表性且局限。程度性質(zhì)三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最劇烈；高血壓、血管性和發(fā)熱性頭痛多為博動(dòng)性。神經(jīng)痛表現(xiàn)為電擊樣痛或刺痛；肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣疼痛。誘因咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身等加重顱內(nèi)高壓性，感染性，血管性及腫瘤性頭痛第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

2.胸痛病因主要由胸部病變引起（炎癥、缺血缺氧、肌張力改變等）1、胸壁疾病:炎癥、皰疹、骨折等2、心血管疾?。盒慕g痛、心梗、心包炎、動(dòng)脈瘤等3、呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、氣胸等4、縱隔疾?。貉装Y、膿腫、腫瘤、食道疾病等5、其他：肝膿腫、膈下膿腫等第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3.腹痛

病因多由腹部臟器疾病引起，全身病變也可引起。

什么是“急腹癥”？第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

（1）、急性腹痛：急、快、重①腹腔器官急性炎癥：如急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等②空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如膽道結(jié)石、腸梗阻、泌尿系結(jié)石等③臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂等④腹膜炎癥：如胃穿孔引起的急性腹膜炎等第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

⑤腹腔內(nèi)血管阻塞：如夾層腹主動(dòng)脈瘤⑥腹壁疾?。喝绺贡诖靷⒏贡谄つw帶狀皰疹等⑦胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：如心絞痛、心肌梗死、心包炎等⑧全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等

第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

2.慢性腹痛

①腹腔臟器的慢性炎癥:如慢性胃炎等②空腔臟器的張力變化:如胃腸痙攣等③消化性潰瘍其他

第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

三、臨床表現(xiàn)①疼痛的部位②疼痛發(fā)作的特點(diǎn)③疼痛的性質(zhì)與強(qiáng)度④牽涉痛放射的部位⑤誘發(fā)與緩解疼痛的因素第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1.頭痛顱內(nèi)血管性病變：急劇持續(xù)頭痛，伴意識(shí)障礙高血壓頭痛：搏動(dòng)性痛三叉神經(jīng)痛：陣發(fā)性電擊樣痛第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2.胸痛心絞痛心肌梗死疼痛急性胸膜炎食管癌第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3.腹痛胃、十二指腸疼痛膽囊炎、膽結(jié)石疼痛腸道病變疼痛第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1.疼痛病因評(píng)估：部位、特點(diǎn)2.疼痛的規(guī)律性3.誘因、加重或緩解因素4.病史與伴隨癥狀：頭痛伴嘔吐等5.伴隨身心反應(yīng)第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天五、相關(guān)護(hù)理診斷1.疼痛2.焦慮、恐懼3.潛在并發(fā)癥第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天常見癥狀評(píng)估第三節(jié)心悸第47頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心悸：是一