手足口病診斷治療及預(yù)防

關(guān)于手足口病診斷治療及預(yù)防人類腸道病毒（HEV）屬小RNA病毒科包括柯薩奇病毒（C0X）

ECHO病毒腸道病毒EV７１等能引起手足口病的病毒腸道病毒EV68～71（RNA)

COX病毒A組

16、4、5、7、9、10（RNA)

COX病毒B組

2、5、13（RNA)

ECHO13

（DNA）

引起重癥手足口病的病毒主要是腸道病毒EV71和CoXA16第2頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

手足口病的流行態(tài)勢第3頁,共112頁，2024年2月25日，星期天EV71（enterovirus71）分子生物學(xué)特征1969年在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染嬰兒糞便中分離出EV7120面體、20~30nm、單股正鏈RNA，約7411bp,不耐強堿,56℃以上可滅活,紫外線可降低活性,甲醛、含氯漂白水等可抑制活性沒有脂質(zhì)、胞膜，故親脂性消毒劑如酒精對其無殺滅作用第4頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手足口病的流行概況腸道病毒71型（EV71）是普通抗原，也是超抗原，呈季節(jié)性流行、全年散發(fā)病07-08年我國安徽等地重癥EV71感染導(dǎo)致少數(shù)兒童死亡第5頁,共112頁，2024年2月25日，星期天6－7月05～08年全國手足口病報告病例周分布1998年臺灣病例發(fā)病時間分布1969年發(fā)現(xiàn)EV71以來，保加利亞、匈牙利、澳大利亞、日本、馬來西亞、新加坡、越南和我國臺灣等國家和地區(qū)先后發(fā)生過該病的流行第6頁,共112頁，2024年2月25日，星期天09年國內(nèi)手足口病疫情介紹

部分省份手足口病疫情匯總表（截至09年8月部分資料缺失，僅供內(nèi)部參考）第7頁,共112頁，2024年2月25日，星期天09年疫情分析問題（1）.患病總例數(shù)、重癥病例數(shù)、死亡人數(shù)高于08年問題（2）.散居發(fā)病為主（局部暴發(fā)流行、廣西蘋果縣、山西長治縣）問題（3）.個別省份患病數(shù)和重癥病例及死亡人數(shù)明顯高于其他省份問題（4）.發(fā)病年齡5歲以下為主問題（5）.發(fā)病高峰季節(jié)仍在4-7月（死亡病例大多在高峰季節(jié)起始時間段）問題（6）.病原學(xué)檢查以EV71和CoXA16為主，但死亡病例以EV71感染者居多第8頁,共112頁，2024年2月25日，星期天2010年面臨的嚴(yán)峻形勢

截至2010年4月15日

發(fā)病數(shù)22.5萬，比去年—上升34.3%

重癥—2529例，比去年—上升68.4%

死亡數(shù)—132例，比去年—上升106%

實驗室診斷—4846例，EV71—2480例占50.9%第9頁,共112頁，2024年2月25日，星期天2010年流行特點早時間早廣范圍廣急起病急多病例數(shù)、重癥數(shù)死亡數(shù)多第10頁,共112頁，2024年2月25日，星期天2010年湖北省的發(fā)病數(shù)在全國排名第七2010年武漢市和隨州市發(fā)病數(shù)居全省前茅衛(wèi)生部表示

手足口病已進入了流行期，今后一段時間疫情將進一步上升，防控形勢十分嚴(yán)峻第11頁,共112頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)特點第12頁,共112頁，2024年2月25日，星期天傳染源傳染源：患者、隱性感染者流行期間，患者為主要傳染源患者在發(fā)病急性期可自咽部、皰疹破潰處病毒溢出病后數(shù)周，患者仍可自糞便中排出病毒第13頁,共112頁，2024年2月25日，星期天易感人群

人群對引起手足口病的腸道病毒普遍易感由于不同病原型別感染后抗體缺乏交叉保護力，人群可反復(fù)感染發(fā)病成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高每隔2～3年可流行一次第14頁,共112頁，2024年2月25日，星期天傳播途徑

消化道，呼吸道和人群密切接觸等傳播途徑為主病毒可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起間接接觸傳播患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染門診交叉感染和器械消毒不嚴(yán)亦是造成傳播的原因之一第15頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

潛在的流行原因

衛(wèi)生條件較差人口密度較大病毒潛在變異第16頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)第17頁,共112頁，2024年2月25日，星期天潛伏期

多為2-10天，平均3-5天第18頁,共112頁，2024年2月25日，星期天（一）普通病例表現(xiàn)

急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少可伴咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好，部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹

第19頁,共112頁，2024年2月25日，星期天（二）重癥病例表現(xiàn)

少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病程進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

1．神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動、肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性馳緩性麻痹；驚厥查體：腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性第20頁,共112頁，2024年2月25日，星期天2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）肺部可聞及痰鳴音或濕羅音3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰，皮膚花紋，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，血壓升高或下降第21頁,共112頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)重癥EV71感染病例表現(xiàn)

分期

第一期：手足口病期持續(xù)約數(shù)天，大多數(shù)病人可自然痊愈，無后遺癥高危人群可能向后期發(fā)展第22頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

第二期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期持續(xù)約數(shù)天，包括易驚、肌體抖動、無力，可能嘔吐、嗜睡、抽搐神經(jīng)癥狀惡化：垂直眼震顫、斜視，此期間腦血流可能變差，造成缺氧缺血性腦病，腦脊液可能有異常，到此仍可能自然痊愈，或許有后遺癥第23頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

第三期：心肺功能衰竭期

高血壓—肺水腫出血─自主神經(jīng)失調(diào)持續(xù)約數(shù)小時至1天左右，血壓上升為最早征兆高熱、心動過速150-200次/min、出冷汗、心力衰竭呼吸急促、肺水腫、肺出血、低氧血癥高血糖＞11mmol/L

神經(jīng)癥狀持續(xù)惡化，昏迷加重，四肢無力，持續(xù)約2～7天心率降低，血壓下降，肺水腫出血好轉(zhuǎn)，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常第24頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

第四期：恢復(fù)期心肺功能、意識逐漸恢復(fù)，可能有嚴(yán)重后遺癥自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可能反復(fù)發(fā)生肺炎第25頁,共112頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)原性肺水腫臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X線：常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗、模糊第26頁,共112頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)原性肺水腫臨床表現(xiàn)晚期表現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷瀕死感雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴(yán)重低氧血癥胸部X線：雙肺大片浸潤影此期病死率極高第27頁,共112頁，2024年2月25日，星期天提醒注意

急性呼吸道感染是EV71、CoXA16感染的常見臨床癥狀，在澳大利亞、加拿大和中國臺灣的EV71流行中都有報道，包括一些常見呼吸道疾病，如咽炎、哮喘、細(xì)支氣管炎和肺炎，發(fā)病年齡一般為1～3歲第28頁,共112頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共112頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共112頁，2024年2月25日，星期天二、實驗室檢查

1.末梢血白細(xì)胞

一般病例白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档停匕Y白細(xì)胞可明顯升高

2.血生化檢查

輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥cTnI、血糖升高，乳酸水平升高。CRP一般不升高

3.腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖、氯化物正常

4.病原學(xué)檢查

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高

5.血清學(xué)檢查

急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高

6.血氣分析

呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒

第31頁,共112頁，2024年2月25日，星期天三、物理學(xué)檢查

1.胸片：雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著

2.磁共振：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主

3.腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波

4.心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變

第32頁,共112頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）臨床診斷病例

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷

無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病

第33頁,共112頁，2024年2月25日，星期天（二）確診病例

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診1.腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高第34頁,共112頁，2024年2月25日，星期天臨床分類1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱2.重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)第35頁,共112頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

（一）其他兒童出疹性疾病手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別。可根據(jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別第36頁,共112頁，2024年2月25日，星期天（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎

由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷第37頁,共112頁，2024年2月25日，星期天（三）脊髓灰質(zhì)炎

重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點，無皮疹第38頁,共112頁，2024年2月25日，星期天（四）肺炎

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等第39頁,共112頁，2024年2月25日，星期天（五）暴發(fā)性心肌炎

以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別第40頁,共112頁，2024年2月25日，星期天六、小兒手足口病重癥病例

早期識別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作

（一）持續(xù)高熱不退（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良（五）高血壓（低血壓已刪）（六）外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高（七）高血糖第41頁,共112頁，2024年2月25日，星期天處置流程

門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診第42頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治第43頁,共112頁，2024年2月25日，星期天治療

（一）普通病例1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療第44頁,共112頁，2024年2月25日，星期天治療（二）重癥病例。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米第45頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d第46頁,共112頁，2024年2月25日，星期天（3）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予（4）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（5）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護治療第47頁,共112頁，2024年2月25日，星期天2．呼吸、循環(huán)衰竭治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度（3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作治療第48頁,共112頁，2024年2月25日，星期天（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療治療第49頁,共112頁，2024年2月25日，星期天（7）保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（8）監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護劑及抑酸劑等（10）繼發(fā)感染時給予抗生素治療治療第50頁,共112頁，2024年2月25日，星期天3．恢復(fù)期治療促進各臟器功能恢復(fù)功能康復(fù)治療中西醫(yī)結(jié)合治療治療第51頁,共112頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)治療

中成藥及中草藥辯證施治第52頁,共112頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防

目前尚無預(yù)防疫苗，加上隱性感染及輕癥病人多，兒童普遍易感，傳染源難控制，傳播途徑多，因此加重了預(yù)防的難度第53頁,共112頁，2024年2月25日，星期天(一)個人預(yù)防措施

1.勤洗手，不喝生水，注意飲食衛(wèi)生2.勤曬衣被3.居室常通風(fēng)4.接觸患病兒童注意消毒隔離，洗手并妥善處理污物5.流行期間不帶兒童到人群聚集公共場所6.兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀及時就診，居家兒童不要接觸其他兒童，避免交叉感染第54頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

(二)托幼機構(gòu)及小學(xué)預(yù)防控制措施

1.本病流行季節(jié)，教室和宿舍等場所要保持良好通風(fēng)2.每日對玩具、個人衛(wèi)生用具、餐具等物品進行清洗消毒3.進行清掃或消毒工作(尤其清掃廁所)時，工作人員應(yīng)戴手套。清洗工作結(jié)束后應(yīng)立即洗手4.每日對門把手、樓梯扶手、桌面等物體表面進行擦拭消毒5.教育指導(dǎo)兒童養(yǎng)成正確洗手的習(xí)慣6.每日進行晨檢，發(fā)現(xiàn)可疑患兒時，要對患兒采取及時送診、居家休息的措施；對患兒所用的物品要立即進行消毒處理7.患兒增多時，要及時向衛(wèi)生和教育部門報告。根據(jù)疫情控制需要當(dāng)?shù)亟逃托l(wèi)生部門可決定采取托幼機構(gòu)或小學(xué)放假措施第55頁,共112頁，2024年2月25日，星期天（三）醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)防控制措施

1.流行期間，預(yù)診分診，專辟診室2.醫(yī)務(wù)人員在診療、護理每一位病人后，均應(yīng)認(rèn)真洗手或?qū)﹄p手消毒3.非一次性的儀器、物品等要擦拭消毒4.同一間病房內(nèi)不應(yīng)收治其他疾病患兒。重癥患兒單獨隔離5.患兒使用過的物品必須消毒后才能繼續(xù)使用6.患兒的分泌物污染要進行消毒處理7.丙類傳染病應(yīng)立即上報第56頁,共112頁，2024年2月25日，星期天重癥及死亡病例介紹第57頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

病例1

女，6個月，因皮疹、發(fā)熱3天，打驚、精神差1天,于2009年5月1日入院入院時呼吸困難，皮膚發(fā)花，四肢涼，肺部啰音，急診入PICU予機械通氣。插管時氣管內(nèi)往外冒粉紅色泡沫痰，HR200次/分左右武漢大學(xué)中南醫(yī)院第58頁,共112頁，2024年2月25日，星期天2009年5月1日4PM插管后武漢大學(xué)中南醫(yī)院第59頁,共112頁，2024年2月25日，星期天2009年5月1日10：40PM插管后武漢大學(xué)中南醫(yī)院第60頁,共112頁，2024年2月25日，星期天2009年5月2日10AM插管后武漢大學(xué)中南醫(yī)院第61頁,共112頁，2024年2月25日，星期天2009年5月3日2PM插管后武漢大學(xué)中南醫(yī)院第62頁,共112頁，2024年2月25日，星期天2009年5月4日10AM插管后第五張胸片武漢大學(xué)中南醫(yī)院第63頁,共112頁，2024年2月25日，星期天2009年5月5日拔管后第一天武漢大學(xué)中南醫(yī)院第64頁,共112頁，2024年2月25日，星期天2009年5月6日拔管后第二天武漢大學(xué)中南醫(yī)院第65頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病例2

男，1歲1個月。因發(fā)熱2天，體溫38℃左右，伴手足口皮疹，漸出現(xiàn)精神萎靡，吐少量紅色液（痰）入院時神志清楚，精神萎靡，面色蒼灰，手掌、足底、臀部散在幾個斑丘疹，咽充血，可見皰疹肺部聽診可聞及干濕啰音入院后很快吐出大量紅色液(痰)，輔助檢查：胸片示兩肺大片密度增高陰影，血WBC16.6×109/L，N68.6%，血糖27.52mmol/L武漢大學(xué)中南醫(yī)院第66頁,共112頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共112頁，2024年2月25日，星期天武漢大學(xué)中南醫(yī)院第68頁,共112頁，2024年2月25日，星期天武漢大學(xué)中南醫(yī)院第69頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

病例3

女，2歲5個月。因發(fā)熱、皮疹3天并逐漸出現(xiàn)精神差，易驚入院入院T:37.2℃，P:130次/分，R:25次/分，W:12kg神志清楚，精神稍萎靡手掌、足底、臀部、下肢散在淡紅色斑丘疹，口腔內(nèi)可見粟粒大小的皰疹咽可見皰疹頸軟，肺部聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心律齊，無雜音。腹軟，肝肋緣下剛觸及，質(zhì)軟，脾肋緣下未觸及，NS（—）武漢大學(xué)中南醫(yī)院第70頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

次日起體溫持續(xù)高熱，熱退后四肢暖，聽診雙肺痰鳴音，但一直無缺氧表現(xiàn)，無抽搐，血壓正常。

頭顱MRI示:延髓感染性病變。兩次胸片均示:兩肺紋理增多、粗，無滲出性改變.

血常規(guī):WBC:12.43×109,N:70.5%.WBC:19.90×109,N:80.1%.

生化常規(guī):血糖:5.58mmol/l，未見異常。血糖:5.06mmol/l，未見異常。病原學(xué)檢查:EV71陽性武漢大學(xué)中南醫(yī)院第71頁,共112頁，2024年2月25日，星期天頭顱核磁共振顯示延髓感染病灶。武漢大學(xué)中南醫(yī)院第72頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病例4

男，1歲，2009年6月5日早6時因發(fā)熱、皮疹3天，嘔吐、肢體抖動半天入院入院時T:37.5，p:126次/分,R:26次/分，BP:96/68mmHg，神志清楚，精神差，頸軟，心肺腹部檢查未見異常，雙足、手、臀和口腔可見皰疹，四肢末端暖,血糖:7.0mmol/l給予抗感染、甲強龍（2mg/kg/d）、甘露醇（5ml/kg/次）q6h、免疫球蛋白1g/kg治療武漢大學(xué)中南醫(yī)院第73頁,共112頁，2024年2月25日，星期天晚9點半HR:160次/分，R:60次/分，BP:140/110mmHg，SPO2:98-85%，面色發(fā)紺，皮膚發(fā)花，反應(yīng)差，肢體抖動，肺部濕羅音，雙巴氏征（+）立即給予機械通氣，加用米力農(nóng)擴血管、速尿和甘露醇降顱內(nèi)壓，加大甲強龍的劑量，安定和芬太尼鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛處理晚10點半出現(xiàn)抽搐，四肢強直，頭后仰,血糖測不出（太高），加用胰島素1u靜推,而后用胰島素0.05u/kg/h維持武漢大學(xué)中南醫(yī)院第74頁,共112頁，2024年2月25日，星期天武漢大學(xué)中南醫(yī)院第75頁,共112頁，2024年2月25日，星期天武漢大學(xué)中南醫(yī)院第76頁,共112頁，2024年2月25日，星期天武漢大學(xué)中南醫(yī)院第77頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病例6女，１歲11月，發(fā)熱、咳嗽2天，氣促6小時、抽搐1次于2009年3月13日19時入院入院當(dāng)天5時出現(xiàn)抽搐一次，即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，經(jīng)鎮(zhèn)靜退熱等處理后，抽搐停止，7小時后，患兒出現(xiàn)氣促，口唇發(fā)紺，即轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院入院查體：體溫39.5℃,心率124次/分,呼吸46次/分，體重9.5Kg，淺昏迷，瞳孔等大，對光反射弱，口唇紫紺，三凹征（+），雙肺聞及小水泡音，心音有力，律齊，無雜音，肝脾未及，頸軟，腱反射未引出，病理征（-），診斷：病毒性腦炎、肺炎入院后給予吸氧、抗感染、退熱等治療，2小時后出現(xiàn)口、鼻腔吐血性泡沫液流出，呼吸減慢，呼吸10-15次/分，抽泣樣呼吸，心率72次/分，搶救50分鐘，無效死亡武漢大學(xué)中南醫(yī)院第78頁,共112頁，2024年2月25日，星期天尸檢結(jié)果大體解剖：大腦：表面充血，腦溝變淺，腦回變平肺臟：兩肺質(zhì)地較實，切面見較多泡沫狀淡紅液溢出口唇有暗紅色皰疹，直徑約0.5cm武漢大學(xué)中南醫(yī)院第79頁,共112頁，2024年2月25日，星期天腦：大腦蛛網(wǎng)膜血管擴張伴多量淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞侵潤；腦組織內(nèi)小血管周間隙變寬及血管周圍淋巴細(xì)胞呈袖套狀侵潤.武漢大學(xué)中南醫(yī)院第80頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

肺：急性肺水腫，在中小支氣管腔內(nèi)及雙肺泡腔內(nèi)有散在性淡紅色液體滲出,可見代償性肺泡擴張武漢大學(xué)中南醫(yī)院第81頁,共112頁，2024年2月25日，星期天心臟：心外膜光滑，無增厚；纖維脂肪組織中未見炎癥細(xì)胞浸潤,心肌間質(zhì)疏松，細(xì)小血管周圍間隙增寬；未見炎癥細(xì)胞反應(yīng)。無纖維化和炎性增生分支狀心肌纖維細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常，細(xì)胞核清晰；無心肌細(xì)胞明顯變性壞死改變高倍鏡下:見心肌纖維橫紋欠清晰。胞漿內(nèi)可見少數(shù)濁腫顆粒,心內(nèi)膜無增厚，無纖維化，無炎癥細(xì)胞反應(yīng)；未見附壁血栓形成武漢大學(xué)中南醫(yī)院第82頁,共112頁，2024年2月25日，星期天尸檢中其他臟器：肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、胃腸道等未見明顯的炎癥改變死亡后氣道沖洗液、腸內(nèi)容物檢測：EV71核酸檢測陽性武漢大學(xué)中南醫(yī)院第83頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病例7男，3歲，手、足皮疹2天，伴手足抽動半天到當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院就診，查體：手、足有少量斑疹、皰疹，部分有膿點，咽稍充血，口腔黏膜散在皰疹，無膿點；診斷：1、手足口??？2、咽炎，予門診對癥處理患兒當(dāng)天晚上11時出現(xiàn)高熱、抽搐，表現(xiàn)為意識喪失，四肢強直，伴嘔吐數(shù)次，非噴射狀，即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院緊急處理并呼當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院急診出診，患兒在轉(zhuǎn)運途中突然出現(xiàn)意識喪失，面色發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大，對光放射遲鈍，呼吸淺慢，頻率15次/分，雙肺聞及少許啰音；心率90次/分，心音低鈍，律齊，四肢肌張力低立即緊急氣管插管，吸出較多咖啡樣物，最終搶救無效死亡咽、肛拭子檢查：EV71核酸檢測陽性

武漢大學(xué)中南醫(yī)院第84頁,共112頁，2024年2月25日，星期天尸檢結(jié)果大體解剖：腦：表面充血，腦溝變淺，腦回變平，切面未見出血、壞死心臟：漿膜未見出血點，瓣膜菲薄，鍵索無斷裂，心肌未見出血、壞死肺臟：兩肺未見出血點，質(zhì)地較實，切面見較多泡沫狀淡紅液溢出，未見梗死及不張肝臟：表面灰紅色，未見壞死及脂肪變脾臟：無腫大，被膜無破裂，切面暗紅胰腺：未見出血、壞死胃腸道：未見穿孔，未見壞死及腫物武漢大學(xué)中南醫(yī)院第85頁,共112頁，2024年2月25日，星期天鏡下改變

腦：腦膜血管擴張、瘀血明顯，未見炎細(xì)胞浸潤。腦組織間質(zhì)血管亦擴張、淤血，血管及神經(jīng)細(xì)胞周圍間隙增寬。腦干可見神經(jīng)細(xì)胞壞死及篩狀軟化灶，伴有較多小膠質(zhì)細(xì)胞浸潤，可見噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象和膠質(zhì)小結(jié)形成，間質(zhì)小血管擴張充血，血管周圍有較多淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤呈“套袖狀”改變，見較多細(xì)小的嗜酸性顆粒。小腦部分蒲傾野氏細(xì)胞可見變性、壞死，未見炎細(xì)胞浸潤武漢大學(xué)中南醫(yī)院第86頁,共112頁，2024年2月25日，星期天肺：大部分肺泡壁增厚，間質(zhì)纖維組織增生，血管輕度擴張、充血，伴有少量炎細(xì)胞浸潤。肺泡腔內(nèi)見較多均勻淡紅染的漿液樣物，未見紅細(xì)胞，可見少量炎細(xì)胞浸潤。未見結(jié)核及腫瘤病變。武漢大學(xué)中南醫(yī)院第87頁,共112頁，2024年2月25日，星期天心臟：心內(nèi)外膜未見增厚，心肌排列規(guī)則，未見壞死，未見明顯的炎細(xì)胞浸潤。間質(zhì)有充血、水腫，未見出血。漿膜未見出血。心內(nèi)膜及瓣膜未見贅生物。武漢大學(xué)中南醫(yī)院第88頁,共112頁，2024年2月25日，星期天*病例8患兒，男，1歲10個月，因“流涕5天，發(fā)熱、咳嗽3天，雙下肢活動障礙半天”于2009年5月21日5Am入院患兒于5天前無明顯誘因出現(xiàn)流涕，伴鼻塞，近3天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.8℃，伴咳嗽，時伴嘔吐，呈非噴射性。曾在當(dāng)?shù)厮饺嗽\所診治（具體不詳）5月20日下午患兒出現(xiàn)雙下肢無力，不能站立，無拒抱、抽搐、氣促、意識障礙，即在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院治療，當(dāng)時懷疑為“格林-巴利綜合癥”予阿洛西林、地塞米松、丙種球蛋白（總量5g）等治療，患兒病情無緩解，出現(xiàn)精神差，體溫不退轉(zhuǎn)入我院病程中有腹瀉1天，排黃色水渣便，次數(shù)不詳。病史中無“手足口病”患者接觸史武漢大學(xué)中南醫(yī)院第89頁,共112頁，2024年2月25日，星期天查體T37.2℃P127次/分R40次/分,BP149/101mmHg，神清，精神稍差，手足無皰疹。頸軟，無抵抗。咽紅（++），無皰疹及潰瘍雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。雙上肢肌力、肌張力正常，雙下肢肌力0級，肌張力稍低，腱反射減弱，病理征可疑，胸第4椎體平面以下痛覺消失，膀胱區(qū)扣為濁音（尿潴留）武漢大學(xué)中南醫(yī)院第90頁,共112頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血常規(guī)：WBC20.3*109/LN81%Hb109g/LPLT451*109/LMBS：14.8mmol/L(1pm11.9mmol/L,3pm7.5mmol/L,4.30pm4.9mmol/L,6.30pm4.9mmol/L）血氣分析：PH7.42PCO225.3mmHgPO2100mmHgHCO316.6mmol/LBE-13CRP18.9mg/L，ESR50mm/h,CK345U/LCK-MB26U/LLD295U/L,肝腎功電解質(zhì)基本正常；心電圖：竇性心律。CSF：腦壓不高，有核細(xì)胞數(shù)140*106/L，單個核0.7分葉核0.3，Glu7mmol/L，Pro505mg/L，Cl110mmol/L，涂片未找到細(xì)菌。

武漢大學(xué)中南醫(yī)院第91頁,共112頁，2024年2月25日，星期天診斷：1、急性脊髓炎？格林-巴利綜合癥？2、支氣管炎3、代謝性酸中毒4、應(yīng)激性高血糖治療:舒普深抗感染，甲強龍10mg/kg、糾酸、血管活性藥物、丙球等治療入院后7小時開始出現(xiàn)高熱、嘔血，8小時出現(xiàn)呼吸費力、無明顯發(fā)紺，予氣管插管、呼吸機輔助通氣，拍胸片提示“肺炎雙肺透亮度降低，考慮有肺水腫可能,并取肛、咽拭子送CDC,12小時出現(xiàn)昏迷，13小時血壓測不出、心率減慢。立即擴容、心肺復(fù)蘇等武漢大學(xué)中南醫(yī)院第92頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

復(fù)查:WBC6.7*109/LHb101g/LPLT325*109/LMBS4.9mmol/LCK626U/LCK-MB37U/LLD509U/L心肌鈣蛋白-I37ng/ml心電圖（6.53pm）非陣發(fā)性室性心動過速，房室分離經(jīng)搶救無效于入院后14小時死亡死后患兒肛拭子腸道病毒EV71核酸檢測陽性武漢大學(xué)中南醫(yī)院第93頁,共112頁，2024年2月25日，星期天入院后7小時武漢大學(xué)中南醫(yī)院第94頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病例10男，19月發(fā)熱4天,皮疹3天,肢體抖動2天,呼吸困難半小時；查體:神志恍惚,煩躁，驚恐狀,呼吸急促,面色灰暗,雙手及膝關(guān)節(jié)以下皮膚冷,全身皮膚發(fā)花,手、臀部皮疹.鼻翼扇動,口唇紫紺,口吐泡沫,雙肺密集中小水泡音,心率200次/分,心音低鈍,腹脹,肝肋下4.0cm。初步診斷:手足口病并腦炎、神經(jīng)源性肺水腫武漢大學(xué)中南醫(yī)院第95頁,共112頁，2024年2月25日，星期天第96頁,共112頁，2024年2月25日，星期天武漢大學(xué)中南醫(yī)院第97頁,共112頁，2024年2月25日，星期天立即氣管插管,氣管插管內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫痰機械通氣,PEEP14cmH2O并予綜合治療武漢大學(xué)中南醫(yī)院第98頁,共112頁，2024年2月25日，星期天第99頁,共112頁，2024年2月25日，星期天第100頁,共112頁，2024年2月25日，星期天武漢大學(xué)中南醫(yī)院第101頁,共112頁，2024年2月25日，星期天

病情進行性加重,出現(xiàn)多臟器功能衰竭,累及中樞、呼吸、循環(huán)、腎臟、內(nèi)分泌代謝、消化等多臟器系統(tǒng),予綜合治療及血液凈化治療,搶救76小時無效死亡武漢大學(xué)中南醫(yī)院第102頁,共112頁，2024年2月25日，星期天第103頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病例12男，1