拔管后膽漏腹膜炎的討論

關(guān)于關(guān)于拔管后膽漏腹膜炎的討論膽總管切開術(shù)后，安置T管的目的*肝內(nèi)外膽管得到滿意的引流*便于術(shù)后經(jīng)T管作膽道造影*術(shù)后經(jīng)T管瘺道用膽道鏡取膽道殘留結(jié)石*不能一次完全解決膽道病變，置T管有助于下次手術(shù)時(shí)識(shí)別膽總管第2頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽道術(shù)后T管的管理*妥善固定，嚴(yán)防脫出*引流液逐漸清亮，全身情況好轉(zhuǎn)，體溫、脈搏恢復(fù)正常1周后，可開始夾管觀察。飯前1小時(shí)夾管，飯后1小時(shí)敞開*夾管后如無(wú)不適，可于術(shù)后12-15天行T管造影檢查，無(wú)異常后，拔除T管第4頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽道術(shù)后T管的管理*若夾管后肝區(qū)不適、腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心等，應(yīng)開放T管引流，并行進(jìn)一步檢查、處理*若作為支架用的T管，放置時(shí)間延長(zhǎng)至半年以上，期間要定期進(jìn)行沖洗第5頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔T管后膽漏的發(fā)生率*以往少見*近年有增高趨勢(shì)，報(bào)道增多，可能的原因：社會(huì)因素技術(shù)因素*發(fā)生率從0.45%—7.3%不等，差距很大第6頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔T管后膽漏的發(fā)生率

上海華山醫(yī)院蔡瑞教授報(bào)道：3年內(nèi)行膽總管切開引流220例，拔T管時(shí)間14-40天，結(jié)果拔管后有23例發(fā)生膽漏，發(fā)生率10%第7頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天T管竇道的形成*T管周圍腸管、大網(wǎng)膜等組織的包裹*

T管作為異物，引起周圍增生性炎性改變、異物肉芽腫、膠原纖維增生，最后形成纖維化竇道*實(shí)驗(yàn)證實(shí)：膠原纖維在術(shù)后6-8天開始增生，11-12天達(dá)到高峰。*一般認(rèn)為，術(shù)后2周時(shí)T管周圍即可形成堅(jiān)固的竇道第8頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔T管后膽漏的臨床表現(xiàn)*腹痛：多數(shù)在拔管后即刻出現(xiàn)，少數(shù)也可在拔管后數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)天逐漸出現(xiàn)*腹膜炎體征*竇口有膽汁流出第9頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔T管后膽漏的診斷*病史：手術(shù)史，拔T管*典型臨床表現(xiàn)：腹痛、腹膜炎*影象學(xué)檢查：超聲檢查提示腹腔內(nèi)積液*腹穿：右下腹可有膽汁樣液體*化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯增高第10頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天

拔T管后膽漏的原因分析

不甚明了，多因素綜合作用結(jié)果：*竇道形成缺陷：病人的因素：年老、低蛋白、貧血、糖尿病、惡液質(zhì)、長(zhǎng)期應(yīng)用激素等局部因素：積液、積血、引流不暢、局部感染

T管因素：表面經(jīng)氯化處理，使其異物刺激性減少第11頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔T管后膽漏的原因分析*膽總管愈合缺陷膽總管血供障礙：周圍解剖過(guò)多

T管過(guò)粗縫合過(guò)緊針距過(guò)密*膽總管出口不暢：殘余結(jié)石

Oddi括約肌狹窄乳頭部新生物形成第12頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔T管后膽漏的原因分析*拔管損傷：縫合膽總管切口時(shí)誤縫到了T管短臂拔管時(shí)動(dòng)作粗暴

T管過(guò)硬*其它：固定不牢誤拔個(gè)體差異第13頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔T管后膽漏的原因分析*特殊情況：肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥之一，約5%-10%，后果較常規(guī)手術(shù)嚴(yán)重原因：膽總管的血供受破壞術(shù)后大量免疫抑制劑、激素的應(yīng)用供體-受體膽總管之間存在排異反應(yīng)第14頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔T管后膽漏的治療方法

非手術(shù)治療*密切觀察病情變化，鎮(zhèn)痛、禁食、補(bǔ)液、抗炎*盡早經(jīng)竇道置入引流管（14-F尿管，側(cè)孔），并行負(fù)壓吸引，如引流液>300-400ml/d，經(jīng)保守治療多可痊愈*經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流*超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流第15頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔T管后膽漏的治療方法

手術(shù)治療*探查瘺管壁未完全形成—結(jié)扎瘺管、重新置T管瘺管已形成，管壁破口—間斷縫合修補(bǔ)、引流常見的破口處：腹壁與瘺管交界處膽總管與瘺管交界處*如漏膽時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)野炎癥水腫明顯，無(wú)法確定膽漏部位時(shí)，可在膽漏周圍放置多管引流第16頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔T管后膽漏的預(yù)防*手術(shù)中暴露膽總管時(shí)不要過(guò)度解剖，注意保護(hù)其滋養(yǎng)血管*選用口徑合適的T管*

T管要進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜舳瘫垡话阋?.5-2.5cm為宜，兩端剪成斜面與長(zhǎng)臂連接處的對(duì)側(cè)剪去三角形小窗將短臂劈去一半第17頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔T管后膽漏的預(yù)防*T管長(zhǎng)臂不要緊靠肝臟下緣*術(shù)中使T管以最短距離引出體外，縮短竇道形成距離*縫合膽總管時(shí)注意不要縫到T管，T管兩邊的最后一針不必縫閉過(guò)緊*置管完畢，常規(guī)將大網(wǎng)膜包繞T管填塞在肝下間隙*

T管引出腹壁時(shí)，引出口徑不能狹窄第20頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔T管后膽漏的預(yù)防*注意拔管前的觀察、試夾管、夾管等常規(guī)步驟*

T管造影：排除遺漏的病變、殘留結(jié)石等*拔管時(shí)間因人而異，目前一般以4周為宜。對(duì)特殊病例，適當(dāng)延長(zhǎng)，至4-12周，