一例急性膽囊炎的案例

急性膽囊炎的護理查房主講人：01030402病歷介紹討論問題、總結護理問題、護理措施疾病相關知識目錄PART01相關知識膽囊的相關知識定義急性膽囊炎(acutecholecystitis)是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥。其中90％～95％由膽囊結石引起，5％一10％為非結石性膽囊炎。在我國，據文獻報道，位居急癥腹部外科疾患的第2位，僅次于急性闌尾炎，較急性腸梗阻和潰瘍病穿孔為多見。在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3％~10％。全球5％～15％的人群存在膽道系統(tǒng)結石，其中每年有1％一3％的患者因為膽道系統(tǒng)結石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。

老年急性膽囊炎患者逐年增多，20%~30%的急性膽囊炎患者年齡為60~80歲，而30%~40%患者年齡＞80歲。

一項對191例急性膽囊炎的研究表明：>80歲的急性膽囊炎的發(fā)病率為37.8%

發(fā)病率高急性膽囊炎的總病死率為0—10％，而術后膽囊炎和非結石性膽囊炎患者中死亡率高達23—40％

死亡率高臨床表現1、癥狀：主要癥狀為右上腹痛、惡心、嘔吐與發(fā)熱。病初時疼痛多局限于上腹部劍突下，較輕，呈持續(xù)性，以后疼痛逐漸加劇，轉至右上腹部，為持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，約半數病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。2、體征：右上腹可有不同程度的壓痛或叩痛，炎癥波及漿膜時可出現反跳痛和肌緊張。用左手大拇指置于膽囊區(qū)，其余各指放在肋骨上，讓患者做深呼吸使肝臟下移，則因拇指觸及膽囊而使疼痛加劇，患者有突然屏息呼吸之現象，稱為Murphy(墨菲)征。是急性膽囊炎的典型體征。輔助檢查實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞計數增高，血清黃疸指數和膽紅素可能增高。B超：可見膽囊腫大，膽囊壁增厚或毛糙，囊內有浮動光點，伴有結石時可見結石影像。腹部CT：膽囊周圍出現的“暈圈”是急性膽囊炎最具有特征性的征象。MRI：膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積主要特點起病緩慢：老年人病史較長、合并基礎疾病多、機體反應遲鈍、服用藥物較多病情的演變不典型：老年人身體功能和抗病能力均下降，對炎癥反應差，對疼痛反應亦遲鈍，反應性腹肌強直不明顯并發(fā)疾病多：多數有慢性膽囊炎的基礎，膽囊炎癥反復出現囊壁變脆、缺血，與周圍臟器粘連，抗感染能力下降，容易發(fā)生膽囊化膿、壞疽和穿孔治療原則1.內科治療(1)臥床休息、禁食。(2)胃腸減壓、減少膽汁和胰液分泌。(3)解痙止痛：常用的藥物有阿托品、山莨菪堿(654-2)或丁溴東莨菪堿(解痙靈)。(4)靜脈補液，提供足夠熱卡，糾正脫水和電解質紊亂。(5)抗生素：應選擇適當的抗生素，種類和劑量根據病情，年齡等因素而定。2.外科治療：手術治療蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物長期應用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎主要包括膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率為7％~26％，總病死率為0~10％急性膽囊炎患者一旦出現并發(fā)癥，往往提示預后不佳急性膽囊炎的危險因素急性膽囊炎的并發(fā)癥病因及預后PART02病歷介紹病歷介紹基本情況姓名：李XX性別：男年齡：101歲入院時間因“雙下肢乏力1年半?！庇?018-8-7收入院入院診斷大腦動脈粥樣硬化現病史1年余前，因跌倒致股骨粗隆間骨折，于外院行外科手術治療，現雙下肢屈曲受限，右側明顯。11/9夜間出現腹痛、腹脹，排便后稍緩解，但仍有疼痛，伴發(fā)熱，最高體溫37.6℃。查體右上腹部有壓痛，化驗提示血中性粒細胞百分比明顯升高，PCT明顯升高，血膽紅素及轉氨酶較前升高，予耐信護胃、諾士帕對癥止痛治療，考慮急性膽囊炎。既往史帕金森綜合征；頸椎退行性病變；頸動脈硬化；竇性心動過緩；高血壓?。惶悄虿?；原發(fā)性甲狀腺功能減退癥；結節(jié)性甲狀腺腫；單純性腎囊腫；前列腺囊腫；骨質疏松；前列腺增生伴鈣化；老年性白內障；慢性乙型病毒性肝炎；類天皰瘡過敏史對磺胺類抗生素過敏生命體征BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分四肢活動雙下肢屈曲受限，右側明顯。雙下肢乏力。跌倒/墜床風險跌倒/墜床風險評估表54分（高危）壓瘡風險Braden壓瘡評估量表12分（高危）DVT風險DVT臨床診斷評估表1分（中危）吞咽功能標準吞咽功能評估（SSA）25分，誤吸風險二級營養(yǎng)評估MNA-SF評分8分（有營養(yǎng)不良風險）自理能力評估ADL評分二便/睡眠睡眠可，大小便不能自理社會支持公費醫(yī)療，妻子經常探視護理評估病情進展8-7入院體檢：BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分。神志清楚、對答切題、檢查合作。全身皮膚可見散在小出血點，前胸后背可見散在紅疹，雙手掌皮膚稍紅?？人?、咳白色稀痰，量中等化驗提示血象不高，胸片未見新發(fā)病灶，考慮上呼吸道感染可能性大8-12咳嗽、咳痰較前好轉右下肢輕度水腫下肢血管彩超提示股淺靜脈血栓，應用拜瑞妥抗凝治療8-20仍少許咳嗽、咳少量白色粘痰右下肢輕度水腫甲狀腺功能低下，T3及TSH均低下，已加用優(yōu)甲樂治療8-29雙下肢水腫明顯，右側為著。雙手掌再次出現多發(fā)米粒樣皮疹，伴瘙癢，局部較紅考慮類天皰瘡再發(fā)，已美卓樂加量，同時加用仙特明抗過敏治療病情進展9-11夜間出現腹痛、腹脹，排便后稍緩解，但仍有疼痛，伴發(fā)熱，面色潮紅，最高體溫37.6℃。查體右上腹部有壓痛，予耐信護胃、諾士帕對癥止痛治療后好轉化驗提示血中性粒細胞百分比明顯升高，PCT明顯升高，血膽紅素及轉氨酶較前升高腹部彩超示：1、膽囊增大、膽囊壁水腫增厚。禁食、心電監(jiān)測、血糖監(jiān)測9-12精神較差，反應遲鈍，血壓低，最低可達83/51mmHg，心率93次/分，呼吸偏促，指脈氧飽和度波動在88%-94%。尿量少?？人?、咳大量白色粘痰。多巴胺持續(xù)靜脈泵入、增加補液量、加溫加濕儀治療、霧化化痰藥物治療。留置胃管、尿管。9-15血壓115-135/60-72mmHg,心率70-80次/分，指脈氧飽和度波動在95%左右停用多巴胺咳嗽、咳痰較前減少，為白色稀痰停進食，進食少量白粥水9-16感染指標較前明顯下降轉肽酶較前升高，天晴甘美護肝治療腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫體溫血糖用藥治療口服復可托美卓樂優(yōu)甲樂枸櫞酸鉀仙特明靜脈亞胺培南奧硝唑奧美拉唑天晴甘美白蛋白營養(yǎng)袋（力太、安達美、旨維）鑫貝科非靜脈愛全樂、特布他林、富露施通達實驗室檢查輔助檢查PART03護理問題2345營養(yǎng)失調-低于機體需要量：與攝入不足有關體溫升高：與膽囊感染、炎癥反應有關清理呼吸道低效：與痰多、痰粘、病人無力咳出有關潛在并發(fā)癥：壓瘡、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等1疼痛：與膽囊感染、炎癥反應有關護理問題1、疼痛觀察疼痛的性質、程度協(xié)助取舒適體位如右側臥位可減少不適，定時翻身指導病人進行有節(jié)律的深呼吸遵醫(yī)囑用藥輕柔操作、安撫病人家屬支持2、體溫升高密切監(jiān)測體溫變化，觀察病情變化（生命體征、腹痛情況、水電解質等鼻飼溫開水溫水擦浴3、清理呼吸道低效加溫加濕儀輔助呼吸、霧化吸入觀察咳嗽咳痰的情況，痰液的性質、量翻身拍背適時吸痰4、營養(yǎng)失調遵醫(yī)囑做好各項生化檢查，監(jiān)測電解質情況靜脈高營養(yǎng)支持，補充電解質，維持正常體液平衡每天做好口腔護理監(jiān)測24小時出入量注意病人皮膚的彈性4、飲食指導禁食→流質→半流質→普食飲食要規(guī)律，定時定量，少食多餐，每日5～7餐為宜，但不宜過飽低脂肪、低蛋白、低膽固醇，少量易消化少渣的流質或半流質嚴格控制脂肪和含膽固醇食物，脂肪總量以20～30g/d為宜蛋白質食用要適量，每日50～70g充足的維生素，多供給富含維生素A、B族及維生素C的食物多飲水，每日至少2000ml以上烹調方法上，多采用燉、燴、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方法5、潛在并發(fā)癥保持床單位及病人清潔舒適，定時翻身拍背靜脈高營養(yǎng)支持每天做好口腔護理監(jiān)測24小時出入量注意病人皮膚的彈性討論對于基礎病多的高齡老年患者急性膽囊炎怎么避免感染性休克？積極評估并觀察患者病情變化，老年患者反應程度、敏感性較差，其實際病程和患者描述病程不相符，應引起重視高熱、畏寒及WBC計數為反映患者疾病炎癥反應程度、疾病嚴重程度直接臨床體征和實驗室檢驗指標早起積極干預，抗感染治療，及時控制炎癥反應膽囊結石、糖尿病及高脂血癥為急性膽囊炎發(fā)生危險因素，同時為急性膽囊炎患者并發(fā)癥發(fā)生危險因素，為老年人群常見基礎疾病，對于此應重點關注感謝聆聽

贈送以下課件新課導入南山腳下一缸油，姑嫂兩個賭梳頭。姑娘梳成盤龍髻，嫂嫂梳成羊蘭頭。樹頭掛網枉求蝦，泥里無金空撥沙。刺槐樹里栽枸橘，幾時開得牡丹花？書名：《青銅葵花》作者：曹文軒類別：長篇小說、兒童文學作者簡介曹文軒，江蘇鹽城人，北京大學教授，博士生導師，著名作家。榮獲2016年國際安徒生獎，是一位獲此殊榮的中國作家。代表作有《草房子》《青銅葵花》《山羊不吃天堂草》《根鳥》等。主要內容一個特別的機緣，讓城市女孩葵花和鄉(xiāng)村男孩青銅成了以兄妹相稱的朋友，他們一起生活、一起長大。12歲那年，命運又將女孩葵花召回她的城市。男孩青銅從此常常遙望蘆葦蕩的盡頭，遙望女孩葵花所在的地方……從文章的主要內容來看，你認為這本書的主要人物是誰？青銅葵花故事發(fā)生在大麥地，青銅一家就生活在大麥地村，那里有一條寬寬的河，有成片成片的蘆葦蕩。在青銅五歲那年的一個深秋的夜晚，蘆葦蕩一片火海，大火過后，大麥地成了一片凄慘的黑色。青銅雖然在家人的呵護下逃離了火海，然而人們驚訝地發(fā)現，原本說話流利的青銅一夜之間竟成了一個聽得見別人說話，卻再也說不出話來的啞巴……變成啞巴對青銅來說意味著什么？苦難降臨在青銅身上，從此，他失去了語言，失去了朋友，失去了快樂……葵花三歲那年，媽媽離開了人世，她只能和爸爸相依為命。葵花的爸爸是一名雕塑家。他最喜歡燦爛的葵花。那年葵花隨爸爸來到了大麥地的干校里。爸爸常常背著畫夾，劃著小船去成片的葵花田邊畫畫。有一回，他為了撈起河里的一張畫，落水淹死了?？ㄊチ宋ㄒ坏囊揽俊职?。故事聽到這里，你有什么感受？20*

蘆花鞋初讀課文用自己喜歡的方式閱讀課文，邊讀邊圈出文中的生字新詞。遇到難讀的地方多讀幾遍，把課文讀通、讀順。想一想：課文在結構上有什么特點？分幾部分寫的，每部分分別寫了什么？生字學習搓繩葵花祈求遺憾污跡雪屑cuōkuíqíyíhànwūxiè比一比憾撼遺憾搖撼組詞：字形：這篇課文在結構上有什么特點？用空行分成四個部分來寫。請大家用較快的速度再讀讀每部分內容，想想每部分分別寫了什么，運用前面學過的列小標題的方法，為每部分列出小標題。第一部分：第二部分：第三部分：第四部分：采蘆花編鞋大雪天賣鞋城里人買鞋雪地里脫鞋小標題冬閑時，青銅全家精心編織了一百零一雙蘆花鞋，由青銅拿到油麻地鎮(zhèn)上去賣，以增加收入。一個大雪天，青銅不顧家人的阻止，執(zhí)意要到鎮(zhèn)上賣剩下的十雙鞋，一群城里人意外地買光了他的鞋。在回家的路上，文章主要內容有一個人追來向青銅購買蘆花鞋，看到那個后來者失望的眼神時，青銅脫下自己腳上的鞋賣給他，自己赤著腳走回了家。感悟體會苦難幸福曹文軒的《青銅葵花》寫苦難——大苦難，將苦難寫得深刻；寫美——大美，將美寫到極致；寫愛——至愛，將愛寫得充滿生機與情意。收罷秋莊稼，青銅家就已決定：今年冬閑時，全家人一起動手，編織一百雙蘆花鞋，然后讓青銅背著，到油麻地鎮(zhèn)上去賣。這是家里的一筆收入，一筆很重要的收入。想到這筆收入，全家人都很興奮，覺得心里亮堂堂的，未來的日子亮堂堂的。訴說苦難從這段話中你看出了什么？從這段話可以看出青銅家日子過得非常艱難，賣“一百雙蘆花鞋”對于青銅家來說，是“一筆很重要的收入”，從全家人的表現來看，青銅家很需要這筆錢。天下了一夜大雪，積雪足有一尺厚，早晨門都很難推開。雪還在下。

奶奶對青銅說：“今天就別去鎮(zhèn)上賣鞋了?！卑职謰寢屢捕紝η嚆~說：“剩下的十一雙，一雙是給你的，還有十雙，賣得了就賣，賣不了就留著自家人穿?！笨ㄒ惨粋€勁兒地說：“哥，今天就別去賣鞋了?！钡嚆~卻堅持著今天一定要去鎮(zhèn)上。他對奶奶他們說：“今天天冷，更會有人買鞋的?！睆倪@段話中你看出了哪些內容？從“下了一夜大雪”“足有一尺厚”“門都很難推開”可以看出天氣非常寒冷，在這樣寒冷的天氣里，青銅依然堅持去賣剩下的十雙鞋，可見生活的艱難。但過了一會兒，他將右腳從蘆花鞋里拔了出來，站在了雪地上。他的腳板頓時感到了一股針刺般的寒冷。他又將左腳從蘆花鞋里拔了出來，站在了雪地上。又是一股刺骨的寒冷。從這段話中你看出了什么？青銅把剩下的十雙蘆花鞋全賣完了，可還有人要買時，竟脫下了穿在自己腳上的蘆花鞋，赤腳行走在冰天雪地之中。可見這一點點錢對于青銅來說，也是極其重要的！你認為作者為什么要寫這些“苦難”？通過寫“苦難”表現了人物的內心“美”,表現了“愛”。文中寫景色美的句子數不勝數，請同學們找出來讀一讀，并說一說自己的閱讀感受。那柔軟的蘆花，竟像是長在上面的一般。被風一吹，那花都往一個方向傾覆而去，露出金黃的稻草來。讓人想到落在樹上的鳥，風吹起時，細軟的絨毛被吹開，露出身子來。兩雙鞋，既像四只鳥窩又像兩對鳥。這段話有什么作用？這段話生動細膩地描寫了蘆花鞋的美，為下文城里人買光蘆花鞋埋下伏筆。他沒有因為他們的眼神里閃現出來的那份欣喜而漲價，還是報了他本來想賣的價。他們都覺得便宜，二話沒說，就付了錢。青銅抓著一大把錢，站在雪地上，一時竟有點兒反應不過來。從這段話中我們可以看出什么？青銅沒有因為城里人欣賞他的鞋而漲價，還是按原本要賣的價格報價，可見他的誠實、純樸。他彎下腰，撿起了那雙蘆花鞋，放到眼前看著。因為一路上都是雪，那雙鞋竟然沒有一絲污跡，看上去，完全是一雙新鞋。他笑了笑，掉