臨床抗凝藥物種類、作用機(jī)制、作用靶點(diǎn)及不同情況下抗凝藥物選擇

臨床抗凝藥物種類、作用機(jī)制、作用靶點(diǎn)及不同情況下抗凝藥物選擇抗凝藥物種類、作用機(jī)制及作用靶點(diǎn)

抗凝藥物的用法用量及注意事項(xiàng)表3口服抗凝藥物的用法用量及注意事項(xiàng)

不同情況下抗凝藥物選擇

1.不同危險(xiǎn)分層的抗凝藥選擇

表4.血栓栓塞癥危險(xiǎn)分層表表5.不同危險(xiǎn)分層的抗凝藥選擇

2、妊娠期患者抗凝藥物選擇表6.妊娠期合并急性PTE的抗凝藥物選擇

3.肝功能不全患者抗凝藥物選擇

1）胃腸外抗凝藥物：普通肝素應(yīng)根據(jù)APTT調(diào)整劑量；低分子肝素謹(jǐn)慎使用，劑量需遵循個(gè)體化原則；磺達(dá)肝癸鈉、比伐蘆定、阿加曲班，均謹(jǐn)慎使用。

2）口服抗凝藥物：華法林應(yīng)謹(jǐn)慎使用；新型口服抗凝藥物的選擇及用法見(jiàn)表7。

表7

肝功能異常患者新型口服抗凝藥的選擇4.腎功能異?；颊呖鼓幬镞x擇

1）胃腸外抗凝藥物用法見(jiàn)表8?？诜鼓幬铮喝A法林應(yīng)根據(jù)INR調(diào)整劑量。5、合并惡性腫瘤患者藥物選擇：長(zhǎng)期抗凝推薦選擇LWMH。對(duì)于未合并胃腸道腫瘤的肺栓塞患者，可考慮使用將依度沙班或利伐沙班作為低分子肝素的替代藥物。而對(duì)于合并胃腸道腫瘤的肺栓塞患者，使用DOACs增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎使用。

6.當(dāng)患者存在血小板計(jì)數(shù)減少合并血栓

1）當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L時(shí)，可全劑量使用抗凝藥物；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)為25～50×109/L時(shí)，可考慮半量或足量給予抗凝藥物聯(lián)合血小板輸注預(yù)防；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜25×109/L時(shí)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。2）HIT患者抗凝藥物的選擇：阿加曲班、比伐蘆定、磺達(dá)肝癸鈉、DOACs。

7.對(duì)于抗磷脂抗體綜合征患者，推薦服用維生素K拮抗劑無(wú)限期治療。

8.溶栓前后的抗凝藥物選擇：

急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4小時(shí)測(cè)定1次APTT，當(dāng)其水平<正常值的2倍，即應(yīng)重新開(kāi)始規(guī)范的抗凝治療?？紤]到溶栓相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)，溶栓治療結(jié)束后，可先應(yīng)用UFH抗凝，然后再切換到LMWH、磺達(dá)肝癸鈉或利伐沙班等更為安全。應(yīng)用抗凝藥物其他注意事項(xiàng)

1、需要補(bǔ)充：?急性PTE是否要進(jìn)行延展期抗凝治療，需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估，充分考慮延長(zhǎng)抗凝療程的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，如果復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)，則需延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間。

?在抗凝治療期間出現(xiàn)PTE復(fù)發(fā)，應(yīng)首先注意是否存在抗凝治療不規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，予進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性VTE時(shí)，需積極尋找存在潛在的疾病。

?在延展期治療過(guò)程中，如果患者拒絕抗凝治療或無(wú)法耐受抗凝藥物，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病應(yīng)用抗血小板治療的患者，可考慮給予阿司匹林口服進(jìn)行VTE二級(jí)預(yù)防。

2.PTE抗凝并發(fā)癥及處理

1）出血：

基于出血的嚴(yán)重程度將活動(dòng)性出血分為：大出血、臨床相關(guān)性非大出血及小出血。對(duì)于大出血需要立刻停止應(yīng)用抗凝藥物，行補(bǔ)液輸血支持，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、出凝血指標(biāo)，并采取止血措施：包括對(duì)于局部出血進(jìn)行加壓包扎或者手術(shù)干預(yù)、全身使用新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、重組Ⅶ因子等來(lái)補(bǔ)充丟失的凝血因子以及使用抗凝藥物的拮抗劑，如維生素K拮抗華法林、魚(yú)精蛋白拮抗普通肝素或者低分子肝素。對(duì)于DOACs，由于其半衰期較短、代謝快、停藥后抗凝作用消失快，一般無(wú)須使用特異性拮抗劑，僅在特殊嚴(yán)重出血情況使用，目前達(dá)比加群酯的拮抗劑依達(dá)賽珠單抗已經(jīng)進(jìn)入國(guó)內(nèi)，Xa因子的拮抗劑尚未進(jìn)入我國(guó)，但費(fèi)用均較高。而臨床相關(guān)的非大出血一般是降低抗凝藥物劑量或者暫停抗凝藥物，對(duì)癥處理，觀察出血情況的發(fā)展再?zèng)Q定后續(xù)處理方案?；顒?dòng)性出血評(píng)估為小出血，建議在抗栓治療同時(shí)積極進(jìn)行局部處理。

2）關(guān)于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）：

在普通肝素或者低分子肝素抗凝使用過(guò)程中會(huì)發(fā)生HIT，一般于應(yīng)用肝素類藥物5d后出現(xiàn)，因此，建議應(yīng)在使用后的第3～5天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如血小板計(jì)數(shù)較應(yīng)用前下降超過(guò)30%～50%，或血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降至（8～10）×109/L以下，應(yīng)