常見(jiàn)傳染病病毒性肝炎

關(guān)于常見(jiàn)傳染病病毒性肝炎概述病毒性肝炎是由多種肝炎病毒所引起的一組全身性傳染性疾病，主要累及肝臟。目前已發(fā)現(xiàn)的病毒性肝炎共有5型，即甲、乙、丙、丁、戊型，分別由甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒感染引起。其中除乙型肝糞病毒為DNA病毒外，其余4型均為RNA病毒，而且4型之間也有較大差異。

第2頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)一、傳染源甲型肝炎和戊型肝炎傳染源是急性期患者和隱性感染者。血中出現(xiàn)HAV主要見(jiàn)于黃疸發(fā)生之前14～21日，黃疸發(fā)生后患者血液通常無(wú)傳染性。甲型肝炎患者在起病前2周至起病后1周隨糞便排出病毒最多，傳染性最強(qiáng)。急、慢性(含肝炎后肝硬化)乙型、丙型、丁型肝炎患者和病毒攜帶者為主要傳染源。血液中HBeAg，HBVDNA陽(yáng)性和DNAP增高時(shí)是乙型肝炎患者和病毒攜帶者傳染性最強(qiáng)的時(shí)期。血液中抗-HCV陽(yáng)性表示丙型肝炎具有傳染性。急性感染HDV后病毒血癥持續(xù)5～25日(平均15日)，此期傳染性最強(qiáng)。第3頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)二、傳播途徑甲型肝炎和戊型肝炎都以糞—口為主要傳播途徑。HBV、HCV和HDV以血液傳播為主，輸入被病毒污染的血液和血制品、或使用染有病毒的注射器材及醫(yī)療器具等。母嬰傳播，包括經(jīng)胎盤、分娩、哺乳、喂養(yǎng)等方式感染HBV。家人與患者之間、醫(yī)患之間的日常生活接觸也是重要的傳播途徑。第4頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)三、人群易感性人類對(duì)各型肝炎普遍易感。甲型肝炎以幼兒、學(xué)齡前兒童發(fā)病最多。甲型肝炎病后免疫力一般認(rèn)為維持終身。乙型肝炎感染多發(fā)生于嬰幼兒及青少年，且為無(wú)黃疽型多見(jiàn)，感染后對(duì)有同一亞型HBsAg的病毒可獲得持久免疫力，但對(duì)其他亞型免疫力不完全。30歲以后，我國(guó)近半數(shù)的人可檢出抗-HBs，故HBV感染多發(fā)生于嬰幼兒及青少年。丙型肝炎多見(jiàn)于成年人。丁型肝炎多繼發(fā)于乙型肝炎病人。戊型肝炎以青壯年發(fā)病為多。

第5頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)四、流行特征一類包括甲型和戊型，主要經(jīng)腸道傳播，有季節(jié)性，可引起爆發(fā)流行，多可自限，不變成慢性；甲型肝炎秋冬季發(fā)病較多；戊型肝炎則多發(fā)生于雨季或洪水之后的夏秋季。另一類包括乙型、丙型和丁型，主要經(jīng)腸道外傳播，無(wú)季節(jié)性，多為散發(fā)，常變成慢性，部分病例甚至發(fā)展成肝硬化或肝癌。5型肝炎臨床表現(xiàn)相似，均可有黃疸型和無(wú)黃疽型。第6頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

潛伏期甲型肝炎為2～6周，平均1個(gè)月左右；乙型肝炎為6周～6個(gè)月；丙型肝炎15～150日，平均50日；丁型肝炎尚未確定，可能相當(dāng)于乙型肝炎的潛伏期戊型肝炎為10～70日，平均40日。分型1、急性肝炎：急性黃疸型肝炎；急性非黃疸型肝炎；2、慢性肝炎：慢性遷延性肝炎；慢性活動(dòng)性肝炎；

3、重癥肝炎：急性重型肝炎；亞急性重型肝炎；慢性重型肝炎。4、淤膽型肝炎

第7頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)一、急性肝炎(acuteviralhepatitis)1.急性黃疸型肝炎病程約2～4個(gè)月。(1)黃疸前期起病較急，畏寒、發(fā)熱、全身乏力、食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、肝區(qū)痛、腹瀉、尿色逐漸加深，重則呈濃茶色。少數(shù)病例以發(fā)熱、頭痛、上呼吸道癥狀等為主要表現(xiàn)。本期持續(xù)1周左右。(2)黃疸期于尿色加深后，鞏膜、皮膚相繼黃色加深，1～2周內(nèi)達(dá)高峰。黃疸初現(xiàn)時(shí)，發(fā)熱及胃腸道癥狀可短期加劇，但迅即好轉(zhuǎn)。黃疸顯著者可有皮膚瘙癢、心率緩慢、大便色變淺等。肝大，右肋下1～3cm，質(zhì)地軟，有壓痛及叩擊痛，部分病例可伴有輕度脾大。本期病程約2～6周。(3)恢復(fù)期黃疸逐漸消退，食欲增加，肝脾回縮，大多于1～2月恢復(fù)，少數(shù)病例乏力等可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。第8頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)一、急性肝炎(acuteviralhepatitis)2.急性無(wú)黃疸型肝炎

較黃疸型為多，約占急性肝炎病例90％以上。表現(xiàn)為乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)不適或隱痛等，部分患者有惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、頭痛和低熱。大多數(shù)病例肝大，偶有脾大，病程中無(wú)黃疸。一部分患者并無(wú)明顯癥狀，而于查體時(shí)被發(fā)現(xiàn)。病程約3個(gè)月，本型可見(jiàn)于5型肝炎的任何一種，是一輕型肝炎。無(wú)黃疸型癥狀不明顯，不易發(fā)現(xiàn)，成為重要的傳染源。

第9頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)二、慢性肝炎(chronicviralhepatitis)

僅見(jiàn)于乙、丙、丁3型肝炎。1.慢性遷延性肝炎急性肝炎病程超過(guò)半年，具有急性肝炎癥狀、體征及肝功能改變，多無(wú)黃疸，病情未達(dá)到慢性活動(dòng)性肝炎的程度，可診斷為慢性遷延性肝炎。2.慢性活動(dòng)性肝炎急性肝炎病情繼續(xù)發(fā)展，病程超過(guò)一年仍有明顯的癥狀，全身乏力、消瘦、面部及下肢浮腫等，可有黃疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌、腹水及進(jìn)行性脾大等。肝功能反復(fù)不正常，或波動(dòng)明顯。肝大明顯，質(zhì)地較硬。部分病人可有肝外臟器損害，如關(guān)節(jié)炎、腎炎、脈管炎、皮疹及干燥綜合征等。

第10頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)三、重型肝炎(hepatitisgravis)1.急性重型肝炎

多數(shù)以通常的急性黃疸型開(kāi)始，病情急劇惡化，黃疸迅速加深，肝臟明顯縮小。于起病10日內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁、錯(cuò)亂、譫妄、嗜睡、撲翼樣震顫、昏迷、抽搐等，后期多因肝、腎功能衰竭、腦水腫及腦疝等死亡。病程不超過(guò)3周。2.亞急性重型肝炎又稱亞急性肝壞死。起病10天以上8周以內(nèi)，肝炎癥狀急劇加重，黃疸迅速加深，明顯的出血現(xiàn)象、浮腫、腹水，后期發(fā)生肝性腦病(hepaticencephalopathy)、肝腎綜合征(hepato-renalsyndrome)。能夠恢復(fù)的患者，易發(fā)展為肝炎后肝硬化。3.慢性重型肝炎表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝炎后肝硬化病史、體征和嚴(yán)重的肝功能損害。預(yù)后差，病死率高。第11頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)四、淤膽型肝炎(cholestaticviralhepatitis)又稱毛細(xì)膽管型肝炎或稱膽汁淤積型肝炎，以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，胃腸道癥狀很輕，有皮膚瘙癢、大便色淺及肝腫大?；?yàn)除血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度增高外，血清膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇均明顯增高。黃疸可持續(xù)數(shù)月至一年以上，極少數(shù)病例發(fā)展為膽汁性肝硬化。

第12頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查一、肝功能檢查1.血清酶測(cè)定各種血清酶中以谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高對(duì)肝炎有診斷價(jià)值。重型肝炎常有黃疸迅速加深而ALT反而下降的酶膽分離現(xiàn)象。其他血清酶如堿性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)，在肝炎的恢復(fù)期、慢性肝炎及梗阻性黃疸時(shí)明顯升高。膽堿酯酶活性顯著降低，對(duì)重型肝炎有一定診斷價(jià)值。2.蛋白代謝功能檢測(cè)慢性活動(dòng)型肝炎和肝硬化時(shí)血清白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白與球蛋白比值(A／G)降低或倒置，對(duì)診斷有一定價(jià)值。3.膽紅素代謝功能檢測(cè)尿膽紅素和尿膽原檢查，血清膽紅素定量和直接膽紅素定量等，有助于確定有無(wú)黃疸及性質(zhì)、程度等，用于診斷。4.其他凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)短與肝損害程度成正比，有助臨床觀察病情輕重。第13頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查二、肝炎病毒標(biāo)記檢測(cè)1.甲型肝炎

任何一項(xiàng)陽(yáng)性，都是HAV感染標(biāo)志：①急性感染病人血清中抗-HAVIgM陽(yáng)性。②急性期、恢復(fù)期雙份血清抗-HAVIgG效價(jià)呈4倍以上升高；③潛伏期末及發(fā)病2周內(nèi)從糞便中檢測(cè)HAVRNA陽(yáng)性。

第14頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查二、肝炎病毒標(biāo)記檢測(cè)2.乙型肝炎

①表面抗原（HBsAg）:陽(yáng)性是HBV感染的標(biāo)志。②表面抗體（抗-HBs):是保護(hù)性抗體，陽(yáng)性表示可中合HBV，抵御再次感染③e抗原（HBeAg）:陽(yáng)性是HBV復(fù)制和具有傳染性的標(biāo)準(zhǔn)

④e抗體（抗-HBe):陽(yáng)性表示HBV復(fù)制水平較低，病情趨于穩(wěn)定和恢復(fù)

核心抗原(HBcAg)因存在于肝細(xì)胞中，需特殊設(shè)備檢查，故一般實(shí)驗(yàn)室不做此項(xiàng)檢查）。⑤核心抗體（抗-HBc，包括抗-HBcIgM和抗-HBcIgG）該抗體不是一種保護(hù)性抗體，而是反應(yīng)了HBV感染的重要指標(biāo)，該抗體陽(yáng)性，見(jiàn)于急性、慢性乙肝和HBsAg攜帶者，表明HBV正在體內(nèi)復(fù)制。第15頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查二、肝炎病毒標(biāo)記檢測(cè)2.乙型肝炎

①大三陽(yáng)：表面抗原（+）:e抗原（+）；核心抗體（+）表示病人是乙肝患者或帶毒者，病毒復(fù)制比較明顯，具有較強(qiáng)的傳染性。②小三陽(yáng)：表面抗原（+）:e抗體（+）；核心抗體（+）表示病人是乙肝患者或帶毒者，病毒復(fù)制水平較低，病情趨于穩(wěn)定和恢復(fù)③表原抗體（+）:乙肝帶毒者。④表面抗體（+）:曾是乙肝患者或帶毒者，現(xiàn)已康復(fù)，并能抵御再次感染，抵抗力一般3~5年。

第16頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查3.丙型肝炎：血清抗HCV-IsM或HCV-RNA陽(yáng)性；4.丁型肝炎：血清HDAg、抗—HDV-IgM、HDV—RNA等任何一項(xiàng)陽(yáng)性即可確診；5.戊型肝炎：血清抗—HEV-IgM或HEV-RNA陽(yáng)性，或急性期患者糞便經(jīng)免疫電鏡檢出HEV顆粒。第17頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則病毒性肝炎尚無(wú)特效治療方法，治療原則應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)?shù)乃幬铮苊怙嬀?、過(guò)度勞累和使用損害肝臟的藥物。治療中應(yīng)根據(jù)不同類型的肝炎，采取不同的治療措施第18頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則1．急性病毒性肝炎的治療甲、乙、丙、丁、戊5型肝炎均可發(fā)生急性肝炎，且多具自限性，多在2～4個(gè)月康復(fù)。各型肝炎治療方法大致相同，在目前缺少特效療法的情況下，主要是適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥治療及抗病毒療法。(1)適當(dāng)休息急性期癥狀明顯，無(wú)論有無(wú)黃疸均應(yīng)臥床休息，癥狀明顯好轉(zhuǎn)后才可逐漸增加活動(dòng)。臨床癥狀消失、肝功能恢復(fù)正常后1～3個(gè)月仍應(yīng)注意適當(dāng)休息。(2)合理營(yíng)養(yǎng)飲食

宜清淡，保證攝人足夠的熱量和維生素(B族和C)。蛋白質(zhì)的攝人量1～1．5g／d.Kg為宜，不宜強(qiáng)調(diào)高糖和低脂肪飲食。進(jìn)食量過(guò)少或伴嚴(yán)重嘔吐者，可由靜脈補(bǔ)充葡萄糖和維生素C。

第19頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則1．急性病毒性肝炎的治療(3)“保肝”藥物非特異性保肝藥物，包括維生素類(B族，C，E，K等)，促進(jìn)解毒功能藥物葡醛內(nèi)酯(肝泰樂(lè))等；促進(jìn)代謝藥(肌苷、ATP、輔酶A等)；還有水飛薊賓(益肝靈)、門冬氨酸鉀鎂、齊墩果酸、復(fù)合磷酸酯酶、核苷酸等。慢性肝炎谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降者，可用聯(lián)苯雙酯、強(qiáng)力寧、甘利欣等降酶藥，在數(shù)月內(nèi)逐漸減量至停止，以免發(fā)生反跳現(xiàn)象。(4)對(duì)癥治療也可應(yīng)用一些簡(jiǎn)單的對(duì)癥治療藥物和護(hù)肝藥物。急性丙型肝炎可采用重組干擾素(如αl、α2a；α2b)抗病毒治療，300萬(wàn)u～600萬(wàn)u/次，隔日1次皮下注射，療程3—6個(gè)月。療程結(jié)束后隨訪6個(gè)月，療效(ALT復(fù)常、HCVRNA陰轉(zhuǎn))可達(dá)50％以上。

第20頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則2．慢性肝炎的治療

活動(dòng)期患者應(yīng)以靜養(yǎng)為主，靜止期可從事力所能及的輕工作。肝功能恢復(fù)正常、癥狀消失3個(gè)月以上者可恢復(fù)原來(lái)的工作，但仍需定期隨訪1～2年。飲食應(yīng)注意充足的蛋白質(zhì)攝人量，但應(yīng)避免過(guò)高熱量，以免發(fā)生脂肪肝。不宜高糖飲食，以免誘發(fā)糖尿病。(1)護(hù)肝藥物應(yīng)用非特異性的護(hù)肝藥物如維生素B族和C等；促進(jìn)黃疸消退的藥物如門冬氨酸鉀鎂；增強(qiáng)解毒功能的如葡醛內(nèi)酯、維丙安等；促進(jìn)能量代謝的藥物如肌苷、三磷酸腺苷、輔酶A等等。這些藥物作為輔助用藥，但不宜過(guò)多，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。第21頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則2．慢性肝炎的治療(2)免疫調(diào)節(jié)治療特異性免疫增強(qiáng)劑有抗乙肝免疫核糖核酸，非特異性免疫增強(qiáng)劑有胸腺肽、香菇多糖、豬苓多糖等，可用于細(xì)胞免疫功能低下者。免疫抑制劑有潑尼松和潑尼松龍等，由于療效差，副作用大，現(xiàn)已經(jīng)不用。(3)抗病毒治療此類藥物有阿糖腺苷、單磷酸阿糖腺苷、白細(xì)胞介素—2、干擾素等。重組白細(xì)胞介素可抑制HAV復(fù)制，使部分患者103sAS和HBV-DNA陰轉(zhuǎn)，ALT活性降低，對(duì)ALT升高、血中HBV-DNA滴度較低者療效較好，劑量為500萬(wàn)u，3次／周，連用3～6個(gè)月。(4)中醫(yī)中藥第22頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則3．重型病毒性肝炎的治療強(qiáng)調(diào)早期診斷，及時(shí)采取綜合性治療措施。(1)一般和支持療法患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格消毒隔離，防止院內(nèi)感染，密切觀察病情。盡量減少飲食中蛋白質(zhì)的含量，<0.5g／kg.d，以減少腸道氨的產(chǎn)生。重型肝炎患者易發(fā)生低血糖和低蛋白血癥，故應(yīng)靜脈輸入10％～25％的葡萄糖、人血白蛋白、凍干血漿等。應(yīng)補(bǔ)充足量的維生素B、C、K等；注意維持電解質(zhì)和酸堿平衡，慎用利尿劑，防止發(fā)生低血鉀和低血鈉。(2)促