垂體瘤術(shù)后急危重癥處理原則

關(guān)于垂體瘤術(shù)后急危重癥處理原則

垂體腺瘤是顱內(nèi)腫瘤中較常見的一種,約占顱內(nèi)腫瘤的10%,雖為良性腫瘤,但可因垂體激素的過量分泌導(dǎo)致各種內(nèi)分泌代謝紊亂,腫瘤壓迫正常垂體引起垂體功能低下或腫瘤壓迫鞍區(qū)周圍結(jié)構(gòu)引起占位效應(yīng),導(dǎo)致相應(yīng)功能的嚴重障礙。第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

長期以來,手術(shù)切除一直為首選,但對手術(shù)的要求已由一般的視神經(jīng)減壓上升到全切腫瘤、保存殘余正常垂體、恢復(fù)激素正常水平。大多數(shù)手術(shù)入路也在逐步由經(jīng)顱向經(jīng)蝶轉(zhuǎn)換,主要由于診斷方法不斷進步,全切率高、損傷小和手術(shù)后并發(fā)癥少及死亡率極低有關(guān)。第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后3天關(guān)鍵時期的處理:

血壓及血循環(huán)的處理對于并發(fā)有高血壓的患者,特別是ＧＨ腺瘤病人,由于生長激素的分泌,30%的患者伴有高血壓,Ｃｕｓｈｉｎｇ病患者高皮質(zhì)醇血癥,由于皮質(zhì)醇的作用也可并發(fā)高血壓,要注意將血壓控制到適當?shù)乃?。手術(shù)后如果血壓增高有導(dǎo)致瘤腔再出血的可能,但因病人長期高血壓各器官均有一定的代償,不應(yīng)強求降至正常,160/100ｍｍＨｇ左右即可。否則會減少對心、腦、腎等重要器官的血流灌注而影響其功能,血壓過低時甚至發(fā)生心腦血管梗塞等并發(fā)癥。第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后3天關(guān)鍵時期的處理:

觀察意識障礙手術(shù)后出現(xiàn)意識水平下降主要是丘腦下部受損或顱內(nèi)壓增高引起。顱內(nèi)壓增高原因有顱內(nèi)血腫,手術(shù)止血不徹底引起瘤腔出血、硬膜下血腫或硬膜外血腫;急性梗阻性腦積水,術(shù)后血塊阻塞導(dǎo)水管致腦積水;電解質(zhì)紊亂引起繼發(fā)性腦水腫,無論高鈉高氯或低鈉低氯,嚴重時均可出現(xiàn)意識障礙;內(nèi)分泌失調(diào),尤以腎上腺皮質(zhì)激素嚴重不足最為突出,輕者出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振等癥狀,重者表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷。手術(shù)后應(yīng)嚴密觀察患者神志及瞳孔的變化,尤其術(shù)后72ｈ內(nèi)要觀察患者有無惡心、嘔吐及頸強直等癥狀,保持引流管暢通,注意觀察引流液顏色及量。一旦出現(xiàn)意識變差,每30ｍｉｎ記錄1次意識程度,及時發(fā)現(xiàn)給予脫水、利尿等處理,同時必須立即行ＣＴ檢查,以明確有無顱內(nèi)血腫和腦積水,同時尚須從血電解質(zhì)紊亂和激素用藥等方面找原因。第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后3天關(guān)鍵時期的處理:

觀察視力、視野惡化通常垂體瘤位于視交叉下方,術(shù)后患者視力、視野障礙進行性加重,除考慮術(shù)中造成的視神經(jīng)損傷外,要警惕術(shù)后出現(xiàn)的瘤腔局部出血而形成血腫壓迫視神經(jīng)所致。如同時伴有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大時,則大血腫形成的可能性更大,應(yīng)及時復(fù)查CＴ,如有血腫須急診行血腫清除。所以,從這一點來說,術(shù)后除監(jiān)測意識狀況外,視力的變化觀察至關(guān)重要。第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后3天關(guān)鍵時期的處理:

嚴重的下丘腦損傷可引起體溫調(diào)節(jié)功能障礙而致中樞性高熱,體溫可達41℃以上,處于昏迷狀態(tài),也有表現(xiàn)為體溫不升,低于32℃,病人陷于垂危狀態(tài),預(yù)后不佳。術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素對防治下丘腦損傷有極其重要的作用,主要是利用其強大的抗炎作用,提高血管的緊張性、降低毛細血管的通透性,減輕下丘腦的充血,從而抑制炎性滲出和浸潤。手術(shù)所致血性腦脊液刺激、肺部及泌尿系感染也可引起發(fā)熱,術(shù)后嚴密觀察熱型及持續(xù)時間,區(qū)別中樞性高熱與肺部、泌尿系感染所致高熱。發(fā)熱患者慎用冬眠藥物,以防加重意識障礙,喪失口渴反應(yīng)和飲水功能。第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后3天關(guān)鍵時期的處理:

嚴密監(jiān)測尿量手術(shù)后監(jiān)測每小時尿量、尿比重及24ｈ出入水量,同時密切監(jiān)測血電解質(zhì)。如果每小時尿量大于200ｍｌ(但需區(qū)別用甘露醇后正常的尿量增加),尿比重<1.005，可考慮使用垂體后葉素,目前使用彌凝(醋酸去氨加壓素)。第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天彌凝是目前十分有效的抗利尿劑,首劑1～2μｇ肌注,注意劑量過大可能導(dǎo)致無尿。一周后如尿量控制較理想,可改用彌凝片劑口服,0.1ｍｇ每日3次。也可用長效尿崩停0.15ｍｌ肌注。

第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后3天關(guān)鍵時期的處理:

電解質(zhì)平衡紊亂的防治一旦發(fā)生尿崩癥隨之而來的水電解質(zhì)失衡是必然現(xiàn)象,每天的出入水量必須保持平衡,同時必須避免電解質(zhì)失衡,手術(shù)當天及手術(shù)后第1天,6～12ｈ復(fù)查血電解質(zhì),如無尿崩癥發(fā)生,可改為1天復(fù)查1～2次,如有尿崩癥,據(jù)情況隨時復(fù)查。手術(shù)后的輸液必須依據(jù)電解質(zhì)情況調(diào)整:高鈉高氯患者限制鈉和氯的攝入;低鈉低氯患者補充氯化鈉以防腦水腫,此外,須維持鉀、鈣、糖在正常水平。第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后3天關(guān)鍵時期的處理:

電解質(zhì)平衡紊亂的防治一旦發(fā)生尿崩癥隨之而來的水電解質(zhì)失衡是必然現(xiàn)象,每天的出入水量必須保持平衡,同時必須避免電解質(zhì)失衡,手術(shù)當天及手術(shù)后第1天,6～12ｈ復(fù)查血電解質(zhì),如無尿崩癥發(fā)生,其后可改為1～2ｄ復(fù)查1次,如有尿崩癥,據(jù)情況隨時復(fù)查。手術(shù)后的輸液必須依據(jù)電解質(zhì)情況調(diào)整:高鈉高氯患者限制鈉和氯的攝入;低鈉低氯患者補充氯化鈉以防腦水腫,此外,須維持鉀、鈣、糖在正常水平。第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后3天關(guān)鍵時期的處理:

急性垂體功能不足手術(shù)中可能造成正常垂體的損傷,術(shù)后在常規(guī)補充激素的同時,要預(yù)防垂體功能低下的發(fā)生。手術(shù)后第1～3天,靜滴地塞米松10～20ｍｇ;第4～6天,靜滴5～10ｍｇ;減量后如無精神變差、食欲不振等情況,可改為口服強的松,第7～9日5ｍｇ每日3次;第9～12日2.5ｍｇ每日2次;第13日以后,2.5ｍｇ每日1次,維持約2周后停藥。

第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天合并糖尿病的處理ＧＨ腺瘤分泌生長激素,其有升高血糖的效應(yīng)使碳水化合物代謝異常,患者常并發(fā)糖尿病,且Ｃｕｓｈｉｎｇ病的患者由于皮質(zhì)醇可造成糖代謝紊亂,血糖也有增高的傾向。手術(shù)前應(yīng)控制血糖,可用胰島素將血糖降到10ｍｍｏｌ/Ｌ左右,不必降至正常。手術(shù)前盡量減少禁食時間,避免酮癥酸中毒。手術(shù)中必須監(jiān)測血糖,調(diào)整胰島素用量。手術(shù)后不能正常進食時可用胰島素加入5%葡萄糖中維持,比例為1∶2～1∶4;如血糖過高>20ｍｍｏｌ/Ｌ可在生理鹽水中加入12～16Ｕ胰島素維持。第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后必須每天查空腹血糖及隨機血糖根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。3ｄ后如血糖控制較為理想,可改口服降糖藥,如控制不理想可用胰島素皮下注射?；颊叱Ｓ写贵w功能低下,對胰島素耐受力差,用量不可過大,避免低血糖的發(fā)生。平穩(wěn)后可監(jiān)測尿糖變化,+～,尿酮陰性即較為理想。總之,要預(yù)防避免酮癥酸中毒,更要防止出現(xiàn)低血糖性腦水腫,一旦出現(xiàn),應(yīng)在24ｈ內(nèi)給予糾正。

第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防應(yīng)激性潰瘍鞍區(qū)手術(shù)后可能存在對下丘腦的損傷或騷擾,加上需較長時間使用腎上腺皮質(zhì)激素,手術(shù)后胃粘膜糜爛致應(yīng)激性潰瘍較常見,可常規(guī)使用Ｈ2受體拮抗劑西米替丁1.0ｇ/ｄ,或泵抑制劑洛賽克20～40ｍｇ每日2次預(yù)防。術(shù)后應(yīng)嚴密觀察血壓、脈搏及大便顏色。如出現(xiàn)消化道出血,可使用冰去甲腎上腺素鹽水洗胃,胃內(nèi)注入1000ＩＵ凝血酶,并應(yīng)用洛賽克等使出血得到及時控制,嚴重時可根據(jù)情況輸血。第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天特殊危象的處理Ｃｕｓｈｉｎｇ病行垂體瘤切除后,腎上腺皮質(zhì)功能減退癥雖然不如雙側(cè)腎上腺切除手術(shù)后發(fā)生率高,但仍要重視。臨床表現(xiàn)為高熱、紫紺、脫水及血壓下降等,治療以快速足量補充皮質(zhì)激素、補液、抗休克、抗感染、抗ＤＩＣ治療及給氧、鎮(zhèn)靜等治療。手術(shù)前一定要使用皮質(zhì)激素預(yù)防。第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)方法學及術(shù)后并發(fā)癥的防治經(jīng)蝶入路作為神經(jīng)外科最早開展的所謂“鎖孔”手術(shù),國際上80%以上的垂體瘤手術(shù)選擇此入路,因此,“經(jīng)鼻蝶顯微手術(shù)為功能保護性手術(shù)”已成為廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的共識。盡管該入路術(shù)后的嚴重并發(fā)癥極少發(fā)生,但術(shù)后仍有一些特殊的急危癥需要處理,因其處理不當,仍可加重病情。

第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

注意腦脊液鼻漏手術(shù)中如有鞍膈破裂,手術(shù)后要常規(guī)用甘露醇脫水,拔除鼻腔填塞的紗條后如果出現(xiàn)腦脊液鼻漏,病人嚴格半臥位臥床并行腰穿放腦脊液20ｍｌ,每8ｈ1次×5～7ｄ,或在腰2～3水平穿刺放置軟質(zhì)導(dǎo)管于蛛網(wǎng)膜下腔行腦脊液持續(xù)引流。這樣一方面可減輕頭痛,另一方面能減少腦脊液對鞍區(qū)修補物的浸泡和壓力,保證漏口安全愈合。第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

腦膜炎術(shù)前鼻腔準備充分、術(shù)中盡量減少分離鼻腔粘膜破損范圍以及在打開鞍底和切除腫瘤時不要損傷鞍膈,術(shù)后輔助一定的抗生素預(yù)防,則極少發(fā)生腦膜炎。在病例的選擇上要避免急性鼻竇炎的患者。

第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)鼻蝶手術(shù)為相對無菌手術(shù),手術(shù)中和術(shù)后需要適當應(yīng)用抗生素,預(yù)防顱內(nèi)感染的發(fā)生。另外,對肺部感染發(fā)生率高的老年人也必須常規(guī)使用,但需防止二重感染。通常,如果術(shù)后3ｄ體溫一直正常,則從第三天開始即可停用靜脈用的抗生素,而改用口服抗生素。第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

嚴重鼻腔出血術(shù)后拔除紗條或膨脹明膠海棉后鼻腔出血，多為鼻棘部位小動脈電凝止血后再出血所致,此時應(yīng)重新緊貼鼻腔上頜方向直達蝶竇底填塞,必要時可在鼻內(nèi)窺鏡下止血。第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

遠期危重癥的處理部分患者出院后,可能會突然出現(xiàn)昏迷等原因到急診室就診,如果在經(jīng)ＣＴ或ＭＲＩ初步排除腫瘤復(fù)發(fā)后,則需考慮下述情況。部分患者手術(shù)前后有垂體功能低下的表現(xiàn),或侵襲性腫瘤的患者手術(shù)后放射治療導(dǎo)致垂體功能低下,在激素用藥過程中過早停藥或