一例急性膽囊炎的護理查房個案介紹

急性膽囊炎的護理查房主講人：01030402病歷介紹討論問題、總結(jié)護理問題、護理措施疾病相關(guān)知識目錄PART01相關(guān)知識膽囊的相關(guān)知識定義急性膽囊炎(acutecholecystitis)是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥。其中90％～95％由膽囊結(jié)石引起，5％一10％為非結(jié)石性膽囊炎。在我國，據(jù)文獻報道，位居急癥腹部外科疾患的第2位，僅次于急性闌尾炎，較急性腸梗阻和潰瘍病穿孔為多見。在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3％~10％。全球5％～15％的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，其中每年有1％一3％的患者因為膽道系統(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。

老年急性膽囊炎患者逐年增多，20%~30%的急性膽囊炎患者年齡為60~80歲，而30%~40%患者年齡＞80歲。

一項對191例急性膽囊炎的研究表明：>80歲的急性膽囊炎的發(fā)病率為37.8%

發(fā)病率高急性膽囊炎的總病死率為0—10％，而術(shù)后膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎患者中死亡率高達23—40％

死亡率高臨床表現(xiàn)1、癥狀：主要癥狀為右上腹痛、惡心、嘔吐與發(fā)熱。病初時疼痛多局限于上腹部劍突下，較輕，呈持續(xù)性，以后疼痛逐漸加劇，轉(zhuǎn)至右上腹部，為持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，約半數(shù)病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。2、體征：右上腹可有不同程度的壓痛或叩痛，炎癥波及漿膜時可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。用左手大拇指置于膽囊區(qū)，其余各指放在肋骨上，讓患者做深呼吸使肝臟下移，則因拇指觸及膽囊而使疼痛加劇，患者有突然屏息呼吸之現(xiàn)象，稱為Murphy(墨菲)征。是急性膽囊炎的典型體征。輔助檢查實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高，血清黃疸指數(shù)和膽紅素可能增高。B超：可見膽囊腫大，膽囊壁增厚或毛糙，囊內(nèi)有浮動光點，伴有結(jié)石時可見結(jié)石影像。腹部CT：膽囊周圍出現(xiàn)的“暈圈”是急性膽囊炎最具有特征性的征象。MRI：膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積主要特點起病緩慢：老年人病史較長、合并基礎(chǔ)疾病多、機體反應(yīng)遲鈍、服用藥物較多病情的演變不典型：老年人身體功能和抗病能力均下降，對炎癥反應(yīng)差，對疼痛反應(yīng)亦遲鈍，反應(yīng)性腹肌強直不明顯并發(fā)疾病多：多數(shù)有慢性膽囊炎的基礎(chǔ)，膽囊炎癥反復(fù)出現(xiàn)囊壁變脆、缺血，與周圍臟器粘連，抗感染能力下降，容易發(fā)生膽囊化膿、壞疽和穿孔治療原則1.內(nèi)科治療(1)臥床休息、禁食。(2)胃腸減壓、減少膽汁和胰液分泌。(3)解痙止痛：常用的藥物有阿托品、山莨菪堿(654-2)或丁溴東莨菪堿(解痙靈)。(4)靜脈補液，提供足夠熱卡，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。(5)抗生素：應(yīng)選擇適當?shù)目股?，種類和劑量根據(jù)病情，年齡等因素而定。2.外科治療：手術(shù)治療蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物長期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎主要包括膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率為7％~26％，總病死率為0~10％急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預(yù)后不佳急性膽囊炎的危險因素急性膽囊炎的并發(fā)癥病因及預(yù)后PART02病歷介紹病歷介紹基本情況姓名：李XX性別：男年齡：101歲入院時間因“雙下肢乏力1年半?！庇?018-8-7收入院入院診斷大腦動脈粥樣硬化現(xiàn)病史1年余前，因跌倒致股骨粗隆間骨折，于外院行外科手術(shù)治療，現(xiàn)雙下肢屈曲受限，右側(cè)明顯。11/9夜間出現(xiàn)腹痛、腹脹，排便后稍緩解，但仍有疼痛，伴發(fā)熱，最高體溫37.6℃。查體右上腹部有壓痛，化驗提示血中性粒細胞百分比明顯升高，PCT明顯升高，血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶較前升高，予耐信護胃、諾士帕對癥止痛治療，考慮急性膽囊炎。既往史帕金森綜合征；頸椎退行性病變；頸動脈硬化；竇性心動過緩；高血壓??；糖尿??；原發(fā)性甲狀腺功能減退癥；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；單純性腎囊腫；前列腺囊腫；骨質(zhì)疏松；前列腺增生伴鈣化；老年性白內(nèi)障；慢性乙型病毒性肝炎；類天皰瘡過敏史對磺胺類抗生素過敏生命體征BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分四肢活動雙下肢屈曲受限，右側(cè)明顯。雙下肢乏力。跌倒/墜床風險跌倒/墜床風險評估表54分（高危）壓瘡風險Braden壓瘡評估量表12分（高危）DVT風險DVT臨床診斷評估表1分（中危）吞咽功能標準吞咽功能評估（SSA）25分，誤吸風險二級營養(yǎng)評估MNA-SF評分8分（有營養(yǎng)不良風險）自理能力評估ADL評分二便/睡眠睡眠可，大小便不能自理社會支持公費醫(yī)療，妻子經(jīng)常探視護理評估病情進展8-7入院體檢：BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分。神志清楚、對答切題、檢查合作。全身皮膚可見散在小出血點，前胸后背可見散在紅疹，雙手掌皮膚稍紅。咳嗽、咳白色稀痰，量中等化驗提示血象不高，胸片未見新發(fā)病灶，考慮上呼吸道感染可能性大8-12咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)右下肢輕度水腫下肢血管彩超提示股淺靜脈血栓，應(yīng)用拜瑞妥抗凝治療8-20仍少許咳嗽、咳少量白色粘痰右下肢輕度水腫甲狀腺功能低下，T3及TSH均低下，已加用優(yōu)甲樂治療8-29雙下肢水腫明顯，右側(cè)為著。雙手掌再次出現(xiàn)多發(fā)米粒樣皮疹，伴瘙癢，局部較紅考慮類天皰瘡再發(fā)，已美卓樂加量，同時加用仙特明抗過敏治療病情進展9-11夜間出現(xiàn)腹痛、腹脹，排便后稍緩解，但仍有疼痛，伴發(fā)熱，面色潮紅，最高體溫37.6℃。查體右上腹部有壓痛，予耐信護胃、諾士帕對癥止痛治療后好轉(zhuǎn)化驗提示血中性粒細胞百分比明顯升高，PCT明顯升高，血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶較前升高腹部彩超示：1、膽囊增大、膽囊壁水腫增厚。禁食、心電監(jiān)測、血糖監(jiān)測9-12精神較差，反應(yīng)遲鈍，血壓低，最低可達83/51mmHg，心率93次/分，呼吸偏促，指脈氧飽和度波動在88%-94%。尿量少。咳嗽、咳大量白色粘痰。多巴胺持續(xù)靜脈泵入、增加補液量、加溫加濕儀治療、霧化化痰藥物治療。留置胃管、尿管。9-15血壓115-135/60-72mmHg,心率70-80次/分，指脈氧飽和度波動在95%左右停用多巴胺咳嗽、咳痰較前減少，為白色稀痰停進食，進食少量白粥水9-16感染指標較前明顯下降轉(zhuǎn)肽酶較前升高，天晴甘美護肝治療腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫體溫血糖用藥治療口服復(fù)可托美卓樂優(yōu)甲樂枸櫞酸鉀仙特明靜脈亞胺培南奧硝唑奧美拉唑天晴甘美白蛋白營養(yǎng)袋（力太、安達美、旨維）鑫貝科非靜脈愛全樂、特布他林、富露施通達實驗室檢查輔助檢查PART03護理問題2345營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量：與攝入不足有關(guān)體溫升高：與膽囊感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)清理呼吸道低效：與痰多、痰粘、病人無力咳出有關(guān)潛在并發(fā)癥：壓瘡、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等1疼痛：與膽囊感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)護理問題1、疼痛觀察疼痛的性質(zhì)、程度協(xié)助取舒適體位如右側(cè)臥位可減少不適，定時翻身指導(dǎo)病人進行有節(jié)律的深呼吸遵醫(yī)囑用藥輕柔操作、安撫病人家屬支持2、體溫升高密切監(jiān)測體溫變化，觀察病情變化（生命體征、腹痛情況、水電解質(zhì)等鼻飼溫開水溫水擦浴3、清理呼吸道低效加溫加濕儀輔助呼吸、霧化吸入觀察咳嗽咳痰的情況，痰液的性質(zhì)、量翻身拍背適時吸痰4、營養(yǎng)失調(diào)遵醫(yī)囑做好各項生化檢查，監(jiān)測電解質(zhì)情況靜脈高營養(yǎng)支持，補充電解質(zhì)，維持正常體液平衡每天做好口腔護理監(jiān)測24小時出入量注意病人皮膚的彈性4、飲食指導(dǎo)禁食→流質(zhì)→半流質(zhì)→普食飲食要規(guī)律，定時定量，少食多餐，每日5～7餐為宜，但不宜過飽低脂肪、低蛋白、低膽固醇，少量易消化少渣的流質(zhì)或半流質(zhì)嚴格控制脂肪和含膽固醇食物，脂肪總量以20～30g/d為宜蛋白質(zhì)食用要適量，每日50～70g充足的維生素，多供給富含維生素A、B族及維生素C的食物多飲水，每日至少2000ml以上烹調(diào)方法上，多采用燉、燴、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方法5、潛在并發(fā)癥保持床單位及病人清潔舒適，定時翻身拍背靜脈高營養(yǎng)支持每天做好口腔護理監(jiān)測24小時出入量注意病人皮膚的彈性討論對于基礎(chǔ)病多的高齡老年患者急性膽囊炎怎么避免感染性休克？積極評估并觀察患者病情變化，老年患者反應(yīng)程度、敏感性較差，其實際病程和患者描述病程不相符，應(yīng)引起重視高熱、畏寒及WBC計數(shù)為反映患者疾病炎癥反應(yīng)程度、疾病嚴重程度直接臨床體征和實驗室檢驗指標早起積極干預(yù)，抗感染治療，及時控制炎癥反應(yīng)膽囊結(jié)石、糖尿病及高脂血癥為急性膽囊炎發(fā)生危險因素，同時為急性膽囊炎患者并發(fā)癥發(fā)生危險因素，為老年人群常見基礎(chǔ)疾病，對于此應(yīng)重點關(guān)注感謝聆聽

贈送以下課件17*

他們那時候多有趣啊導(dǎo)入一導(dǎo)入二想象一下未來的學校會是怎樣的？導(dǎo)入一返回導(dǎo)入二返回未來科技暢想

艾薩克·阿西莫夫（1920—1992），美國科普作家、科幻小說家，美國科幻小說黃金時代的代表人物之一。曾獲代表科幻界最高榮譽的雨果獎和星云終身成就大師獎。

主要作品：《基地系列》《銀河帝國三部曲》《機器人系列》等。作者簡介皺皺巴巴：全神貫注：不屑：詞語解釋不平整，很粗糙，有很多皺褶的意思。全部精神集中在一點上。形容注意力高度集中。指輕視，看不起。初讀課文朗讀課文，說說“他們”指的是誰，“那時候”又是什么時候？“他們”就是瑪琪的爺爺?shù)臓敔斈且淮耍澳菚r候”是幾個世紀前。課文解讀快速默讀課文，說說在作者的想象中，未來的上學方式和今天有什么不同。今天未來瑪琪是通過什么知道幾個世紀前的事情的？一本真正的書這本書里寫了什么？通過這本書，瑪琪和托米知道了哪些事情？學校老師是真人所有的孩子都去專門的地方上課年齡一樣的孩子都學一樣的功課瑪琪喜歡書里的學校嗎？為什么？瑪琪想，在過去的日子里，那些孩子一定非常熱愛他們的學校。她想，他們那時候多有趣?。×w慕喜歡因為瑪琪對現(xiàn)在的學校非常不滿，對書中描述的以前的學校充滿好奇與向往，腦海里一直憧憬著“他們”那時候快樂、自由的學習情境。今天未來瑪琪和托米的學校又是什么樣的？老師是機器人。一個人在家里學習。不同的孩子學習的功課是不一樣的?，旂鳛槭裁从憛捄驮鲪簩W校？瑪琪一向討厭學校，可現(xiàn)在她比以往任何時候都更憎惡它。因為學校的機器老師不夠靈活，總是做沒完沒了的測試，瑪琪做檢測題的結(jié)果很糟糕，使得媽媽誤解了她，她受了委屈。回顧課文，填寫下列表格?，F(xiàn)在未來學習地點授課老師專門的教室家里真人機器人現(xiàn)在未來課本學生學習方式學習氛圍紙質(zhì)書電子書多人一個人一起上同樣的課單獨人機對話開心、有趣枯燥、機械討論：你喜歡課文中的哪種學校？說說你的理由。大膽想象一下，未來的學習生活還有可能是什么樣的？他們那時候多有趣啊板書設(shè)計現(xiàn)在神奇的想象快樂地學習書籍：紙質(zhì)書學校：專門的教室、真人教師上學方式：一起上課，學同樣的課程，互相幫助，互相討論未來書籍：電子書學校：在家里、機器人老師