表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用課件

表格式護(hù)理記錄應(yīng)用

表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用護(hù)理文件書寫分類體溫單

1醫(yī)囑單（長期、臨時）2住院患者首次護(hù)理評估單（成人、兒科、新生兒）3護(hù)理記錄單（ICU、手術(shù)、非手術(shù)、兒科等）4手術(shù)清點記錄5其他單項記錄單（管道、出入液量、壓瘡等）6重癥（病危）患者護(hù)理記錄7表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報告?，F(xiàn)將護(hù)理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用護(hù)理文書填寫總體說明護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，互相統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾?！恫v書寫基本規(guī)范》第三條，病歷書寫應(yīng)當(dāng)：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范住院患者首次護(hù)理評估單各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)患者病情和醫(yī)院的實際情況選擇護(hù)理評估記錄單。我院所有住院患者都必須評估和填寫。表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用護(hù)理文書填寫總體說明護(hù)理記錄單適用范圍一般手術(shù)患者病情觀察告病重、病?；颊卟∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用護(hù)理文書填寫總體說明護(hù)理文件書寫表格選擇ICU護(hù)理記錄單:適用于危重癥監(jiān)護(hù)患者手術(shù)科室護(hù)理記錄單、非手術(shù)科室護(hù)理記錄單：適用于手術(shù)后的患者、普通病區(qū)的重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者兒科護(hù)理記錄單、新生兒科護(hù)理記錄單：適用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒需觀察某項癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專項表格進(jìn)行觀察記錄，如“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、“出入液量觀察記錄”、“疼痛觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”等表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用護(hù)理文書填寫總體說明填寫說明：1、住院患者首次護(hù)理評估單，應(yīng)在患者入院后4小時內(nèi)完成2、醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理記錄單，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點書寫。書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用護(hù)理文書填寫總體說明填寫說明：3、普通病區(qū)的重?；颊吆褪中g(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”。原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時，需立即記錄患者的病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定4、“ICU護(hù)理記錄”中常用的護(hù)理措施用統(tǒng)一的編碼代替，記錄時根據(jù)采取的相應(yīng)措施選擇適當(dāng)?shù)拇a即可；護(hù)理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無異常時，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用簡化：住院患者首次護(hù)理評估單、手術(shù)、非手術(shù)護(hù)理記錄單、

“手術(shù)護(hù)理記錄單”更改為“手術(shù)清點記錄單”，并進(jìn)行簡化表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用一、體溫單

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。注：門診號不空項。表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用二、長期醫(yī)囑單&臨時醫(yī)囑單格式修改：患者信息欄內(nèi)刪除“病室”書寫要求：和原來的書寫要求基本一致護(hù)士不得開具醫(yī)囑，也不能將醫(yī)囑單作為記賬單表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達(dá)到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生和護(hù)士簽名。醫(yī)囑有長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種醫(yī)囑單用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫，字跡清楚，不得潦草和隨意涂改表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用長期醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間，并簽全名；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護(hù)士簽全名臨時醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽全名表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用二、長期醫(yī)囑單&臨時醫(yī)囑單重整醫(yī)囑在醫(yī)囑欄第一行書寫“重整醫(yī)囑”字樣，在其下劃單紅線，重整醫(yī)囑的時間據(jù)實書寫，對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間及內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)師欄由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名。術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處理一項醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應(yīng)視情況將上一頁剩下幾行放棄，并在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分別劃斜線注銷，表示作廢，在下一頁填寫醫(yī)囑護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用三、護(hù)理評估單住院患者首次護(hù)理評估單格式修改：刪除出生日期、入院時間、聯(lián)系電話、主訴、營養(yǎng)和情緒評估、健康教育認(rèn)知評估、簡化跌倒風(fēng)險評估、疼痛評估書寫要求：和原來基本一致（所有住院病人均需填寫）表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用跌倒風(fēng)險評估慢性?。哼x項以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫具體的疾病名稱其他：對以上評估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺障礙、中風(fēng)病史等簡化表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用疼痛評估疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評分疼痛程度：0分：無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動體位。刪除“性質(zhì)”與“持續(xù)時間”表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用四、護(hù)理記錄單手術(shù)科室護(hù)理記錄單格式表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用

非手術(shù)科室護(hù)理記錄單格式表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用

護(hù)理記錄單填寫說明

1、住院患者的護(hù)理記錄單格式分兩種，即手術(shù)科室護(hù)理記錄單和非手術(shù)科室護(hù)理記錄單。各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？铺攸c、病情和護(hù)理工作的實際需要合理選擇護(hù)理記錄單格式，適當(dāng)增加或減少觀察項目2、一般手術(shù)患者病情觀察和病重（病危）患者護(hù)理記錄均可選用3、危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊摺Ｒ话闶中g(shù)患者是指除危、重患者以外手術(shù)后的患者表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用護(hù)理記錄單填寫說明4、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等5、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動態(tài)地進(jìn)行記錄，當(dāng)病情變化隨時應(yīng)隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用6、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單書寫要求（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項（2）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：T36.7P80R18BP120/78SpO298無變化，據(jù)實填寫表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用護(hù)理記錄單填寫說明（3）瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況（非手術(shù)科室填寫）表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用（4）靜脈置管：項目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時，用“N”表示如有特殊變化或發(fā)生異常情況時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用（5）空格欄：根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時，用“N”表示如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措施不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”或“基礎(chǔ)代謝率（%）”時應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用（6）導(dǎo)管及引流管：項目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項目均無異常情況或變化時，用“N”表示，其中任何一項異常均不能用“N”表示如發(fā)生異常情況或有變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應(yīng)注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等

表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用（7）入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，液體以毫升為單位記錄靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需記錄為“仙必他組”，例二靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和（8）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時由夜班護(hù)士于次日7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用（9）受壓皮膚：受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用護(hù)理記錄單填寫說明（10）其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。

表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用護(hù)理記錄單填寫說明7、因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時間，補(bǔ)記時間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時間后簽全名8、不能用N表示的內(nèi)容：心電監(jiān)護(hù)表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單格式：新增加適用于病情穩(wěn)定，只需單獨觀察引流管（導(dǎo)管）情況的患者表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用出入液量記錄單格式：新增加適用于病情穩(wěn)定，只需單獨觀察記錄出入液量的患者表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用兒科護(hù)理記錄單格式修改：新增加書寫要求：與成人患者護(hù)理記錄單基本一致表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用手術(shù)清點記錄格式修改：增加性別、體內(nèi)植入物條形碼粘貼處、刪除“手術(shù)護(hù)理記錄”整頁書寫要求：和原來基本一致表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用1、手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成2、手術(shù)清點記錄中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格3、手術(shù)名稱：原則上按“手術(shù)通知單”中的名稱記錄，如胃大部分切除術(shù)等，但探查術(shù)或手術(shù)過程中改變了原有手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實際施行的手術(shù)填寫4、手術(shù)日期：應(yīng)當(dāng)具體填寫手術(shù)的年－月－日（如2008年3月18日）5、手術(shù)間：填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，如1、2、3等，不需寫“號”表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用6、手術(shù)用物核對情況指巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點核對各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄清點的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)如果手術(shù)中需增加器械或敷料時，可在“核對情況”中相應(yīng)欄目內(nèi)填寫增加數(shù)目，用“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”表示，如紗布塊原來數(shù)量為10，添加數(shù)量為5，則記錄為紗布塊“10+5”如記錄單中沒有出現(xiàn)相應(yīng)的用物名稱，可在空格中重新填寫表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用7、手術(shù)植入物條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼8、記錄完畢，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)分別簽全名9、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用病重（病危）患者護(hù)理記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。1.用碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用病重（病危）患者護(hù)理記錄4.病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。5.楣欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間6.詳細(xì)記錄出入量

⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實入量。

⑵輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體（成組治療藥物記錄）、血液輸入量。

表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用病重（病危）患者護(hù)理記錄

⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)（大夜班24小時總結(jié)時，總結(jié)欄內(nèi)不寫日期，不寫簽名，僅需寫24小時總結(jié)即可）。

⑸各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，（心電監(jiān)護(hù)者至少每小時記錄心電監(jiān)測結(jié)果，病危者至少每2h記錄一次；病重者至少每4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時觀察并記錄，及時匯報醫(yī)生）。其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。（23：00和3：00可酌情免試）。表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用病重（病危）患者護(hù)理記錄

8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。9.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。

10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。備注：病情觀察記錄：病危每班至少記錄一次，書寫時與各班護(hù)理記錄開始時間平齊。

病重者酌情記錄。表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用危重癥患者護(hù)理記錄單日期時間護(hù)理記錄2010.4.99：25×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。×××4.921：20×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。×××表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用

危重癥患者病情監(jiān)測記錄單

姓名：張三科別：××科床號：1

住院號：12345

日期時間

病

情

觀

察入量（ml）

出量（ml）

翻身扣背簽名體溫℃心率次/分

呼吸次/分血壓mmHg

Spo2%

神志瞳孔項目（飲食、治療）

實入量

項目

實出量

大小mm光反應(yīng)

左右左右2010.4.910：30369522120/7698昏迷33++NS150尿200左側(cè)臥×××青霉素800萬uivdrip11：209824110/7699水120×××12：25吸痰痰10平臥×××13：3050%葡萄糖iv20×××14：308821120/86100昏迷33++5%葡萄糖500尿350右側(cè)臥×××10%氯化鉀