醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表附有答案

醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表[復(fù)制]各科室:請(qǐng)接到醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表后及時(shí)錄入到次匯總表，以便分析評(píng)價(jià)，多謝！1.不良事件發(fā)生時(shí)間[填空題]*_________________________________2.事件發(fā)生地點(diǎn)[單選題]*○住院病房（含病房、病房走廊、嬰兒室、治療室等病房所涵蓋的區(qū)域）○藥房○急診室○門診區(qū)域○公共區(qū)域○檢查檢驗(yàn)部門○特殊醫(yī)療護(hù)理區(qū)○不詳○其他，請(qǐng)說明：_________________3.公共區(qū)域[單選題]*○前臺(tái)大廳○樓梯間○電梯○停車場(chǎng)○陽(yáng)光廳○其他，請(qǐng)說明：_________________依賴于第2題第5個(gè)選項(xiàng)4.檢查檢驗(yàn)部門[單選題]*○檢驗(yàn)科○超聲檢查室○X光室○選項(xiàng)117○其他，請(qǐng)說明：_________________依賴于第2題第6個(gè)選項(xiàng)5.特殊醫(yī)療護(hù)理區(qū)[單選題]*○NICU○住院手術(shù)室○產(chǎn)房○門診手術(shù)室○留觀室依賴于第2題第7個(gè)選項(xiàng)6.患者姓名[填空題]*_________________________________7.住院號(hào)/門診號(hào)[填空題]*_________________________________8.不良事件類型[單選題]*○藥物事件（與給藥過程相關(guān)的異常事件）○跌倒事件（因意外而致的跌倒或墜床事件）○手術(shù)事件（在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后過程中發(fā)生的異常事件）○輸血事件（自醫(yī)囑開立、備血（或血制品）及輸血（或血制品）過程相關(guān)之異常事件）○醫(yī)療護(hù)理事件（醫(yī)療、治療及護(hù)理措施相關(guān)的異常事件）○公共意外事件（基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施、建筑物、通道、自然災(zāi)害、有害物質(zhì)外泄等事件）○治安事件（如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、他殺事件）○傷害行為事件（如言語(yǔ)沖突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件）○管路事件（任何與診療相關(guān)的醫(yī)療管路滑脫、自拔、錯(cuò)接、阻塞及未開啟事件）○院內(nèi)非預(yù)期心跳驟停事件（發(fā)生在醫(yī)療院所內(nèi)，非原疾病病程可預(yù)期的心跳停止事件）○麻醉事件（與麻醉過程相關(guān)的異常事件）○檢查/檢驗(yàn)/病理切片事件（與檢查/檢驗(yàn)/病理切片等過程相關(guān)的異常事件）○感控事件（與院內(nèi)感染相關(guān)的事件）○信息系統(tǒng)相關(guān)不良事件（HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等醫(yī)療信息系統(tǒng)的異常事件）○醫(yī)療設(shè)備/醫(yī)療耗材相關(guān)不良事件○其他，請(qǐng)說明：9.與事件發(fā)生過程中有關(guān)聯(lián)的工作人員姓名（可多人）：[填空題]*_________________________________10.與事件發(fā)生過程中有關(guān)聯(lián)的工作人員類別[多選題]*□聘任類別□醫(yī)生□醫(yī)助□醫(yī)技科室□護(hù)理人員□行政后勤人員□其他，請(qǐng)說明_________________□無(wú)11.聘任類別[單選題]*○本院全職人員○兼職人員依賴于第10題第1個(gè)選項(xiàng)12.醫(yī)生[單選題]*○婦產(chǎn)科○兒科○麻醉科○超聲科○放射科○內(nèi)科○其他，請(qǐng)說明：_________________依賴于第10題第2個(gè)選項(xiàng)13.醫(yī)助[單選題]*○婦產(chǎn)科○兒科○超聲科依賴于第10題第3個(gè)選項(xiàng)14.醫(yī)技科室[單選題]*○藥劑師○檢驗(yàn)師依賴于第10題第4個(gè)選項(xiàng)15.護(hù)理人員[單選題]*○門診護(hù)士○病房護(hù)士○助產(chǎn)士○手術(shù)室護(hù)士○供應(yīng)室護(hù)士○實(shí)習(xí)護(hù)士依賴于第10題第5個(gè)選項(xiàng)16.行政后勤人員[單選題]*○行政辦公室人員○工程物業(yè)人員○信息技術(shù)人員○客服○保安○保潔○餐飲依賴于第10題第6個(gè)選項(xiàng)17.事件發(fā)生后受影響的對(duì)象[多選題]*□訪客/家屬□員工□儀器設(shè)備□病人□不詳□其它，請(qǐng)說明：_________________18.病人性別[單選題]*○男性○女性依賴于第17題第4個(gè)選項(xiàng)19.年齡層[單選題]*○嬰兒（1歲以下）（不含1歲）○幼兒（1-3歲）○學(xué)齡前期（4-6歲）○學(xué)齡期（7-12歲）○青少年（13-18歲）○成年（19-64歲）○老年（65歲以上）○不詳依賴于第17題第4個(gè)選項(xiàng)20.就醫(yī)類別[單選題]*○住院○門診○留觀○急診○其他，請(qǐng)說明：_________________依賴于第17題第4個(gè)選項(xiàng)21.所在科別[單選題]*○產(chǎn)科○婦科○內(nèi)科○兒科○NICU○其他，請(qǐng)說明_________________依賴于第17題第4個(gè)選項(xiàng)22.事件發(fā)生后對(duì)病人健康的影響程度：[單選題]*○有傷害○無(wú)傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害?！馃o(wú)法判定傷害嚴(yán)重程度○幾近過失＊：由于不經(jīng)意或?qū)崟r(shí)的干預(yù)，使可能發(fā)生的事件并未真正發(fā)生于病人身上。23.有傷害[單選題]*○死亡：造成病人死亡?！饦O重度：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙（如肢障、腦傷等）。○重度：事件造成病人傷害，除需額外的看診、評(píng)估或觀察外，還需手術(shù)、住院或延長(zhǎng)住院處理（如骨折或氣胸等需延長(zhǎng)住院）?！鹬卸龋菏录斐刹∪藗?，需額外的看診、評(píng)估、觀察或處置，如量血壓、脈博、血糖之次數(shù)比平常之次數(shù)多，照X光、抽血、驗(yàn)?zāi)驒z查或包扎、縫合、止血治療、1~2劑藥物治療?！疠p度：事件雖然造成傷害，但不需或只需稍微處理，不需增加額外醫(yī)療護(hù)理。如表皮泛紅、擦傷、瘀青等。依賴于第22題第1個(gè)選項(xiàng)24.幾近過失[單選題]*○有傷害○無(wú)傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害?！馃o(wú)法判定傷害嚴(yán)重程度依賴于第22題第4個(gè)選項(xiàng)25.有傷害：[單選題]*○死亡：造成病人死亡?！饦O重度：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙（如肢障、腦傷等。）○重度：事件造成病人傷害，除需額外的看診、評(píng)估或觀察外，還需手術(shù)、住院或延長(zhǎng)住院處理。（如骨折或氣胸等需延長(zhǎng)住院。）○中度：事件造成病人傷害，需額外的看診、評(píng)估、觀察或處置，如量血壓、脈博、血糖之次數(shù)比平常之次數(shù)多，照X光、抽血、驗(yàn)?zāi)驒z查或包扎、縫合、止血治療、1~2劑藥物治療?！疠p度：事件雖然造成傷害，但不需或只需稍微處理，不需增加額外醫(yī)療護(hù)理。如表皮泛紅、擦傷、瘀青等。依賴于第24題第1個(gè)選項(xiàng)26.此事件發(fā)生后的立即處理[多選題]*□無(wú)干預(yù)□醫(yī)療干預(yù)□其他干預(yù)□不詳27.無(wú)干預(yù)[單選題]*○不需任何處置○事件受累者拒絕處置○其他，請(qǐng)說明：_________________依賴于第26題第1個(gè)選項(xiàng)28.醫(yī)療干預(yù)[單選題]*○持續(xù)觀察○加強(qiáng)護(hù)理防范○監(jiān)測(cè)生命體征○給予額外的藥物治療或醫(yī)療處置○傷口處理○停止與事件有關(guān)的用藥或治療○轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院治療○急救○其他，請(qǐng)說明：_________________依賴于第26題第2個(gè)選項(xiàng)29.其他干預(yù)[單選題]*○給予病人家屬慰問及支持○移除與危害相關(guān)的設(shè)備或離開相關(guān)環(huán)境○報(bào)警○上報(bào)衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)○醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通○其他，請(qǐng)說明：_________________依賴于第26題第3個(gè)選項(xiàng)30.您認(rèn)為預(yù)防此類事件再發(fā)生的措施或方法（包括主管建議）[多選題]*□加強(qiáng)教育培訓(xùn)□改變醫(yī)療護(hù)理工作流程□改變行政管理□加強(qiáng)溝通方式□不詳□其他，請(qǐng)說明：_________________31.加強(qiáng)教育培訓(xùn)[單選題]*○提供醫(yī)療人員臨床教育訓(xùn)練○改變醫(yī)療人員行為態(tài)度○提供病人及家屬適當(dāng)宣教○改變病人及家屬行為態(tài)度○其他，請(qǐng)說明：_________________依賴于第30題第1個(gè)選項(xiàng)32.改變行政管理[單選題]*○醫(yī)院政策制度改變○醫(yī)院行政流程改變○監(jiān)控制度建立（如報(bào)告、指標(biāo)）○人力配置改善○環(huán)境設(shè)備改善○其他，請(qǐng)說明：_________________依賴于第30題第3個(gè)選項(xiàng)33.加強(qiáng)溝通方式[單選題]*○增加醫(yī)療人員間溝通○改變行政管理溝通系統(tǒng)○改變與病人溝通模式○其他，請(qǐng)說明：_________________依賴于第30題第4個(gè)選項(xiàng)34.改變醫(yī)療護(hù)理工作流程[單選題]*○制定工作流程○臨床診療流程改善○臨床信息系統(tǒng)修訂○其他，請(qǐng)說明：_________________依賴于第30題第2個(gè)選項(xiàng)35.事件描述[填空題]*_________________________________36.報(bào)告人姓名[填空題]*_________________________________37.報(bào)告人職業(yè)類別[單選題]*○聘任類別○職業(yè)類別○其他，請(qǐng)說明：_________________○無(wú)38.聘任類別[單選題]*○本院全職人員○兼職人員依賴于第37題第1個(gè)選項(xiàng)39.職業(yè)類別[單選題]*○醫(yī)生○醫(yī)助○醫(yī)技科室○護(hù)理人員○行政后勤人員○其他，請(qǐng)說明_________________○無(wú)依賴于第37題第2個(gè)選項(xiàng)40.醫(yī)生[單選題]*○婦產(chǎn)科○兒科○麻醉科○超聲科○放射科○內(nèi)科○其他，請(qǐng)說明：_________________依賴于第39題第1個(gè)選項(xiàng)41.