臨床思維與人際溝通

臨床思維與人際溝通臨床思維與人際溝通目錄臨床思維能力的培養(yǎng)人際溝通能力的培養(yǎng)

第一節(jié)臨床思維能力的培養(yǎng)【大綱解讀】通過本課程的學(xué)習(xí)，使學(xué)員掌握臨床思維的特點(diǎn)、原則和醫(yī)學(xué)臨床思維能力培養(yǎng)的常見技巧方法，培養(yǎng)學(xué)員結(jié)合診斷學(xué)橫向思維和內(nèi)外科學(xué)縱向思維的立體交叉思維，提高在醫(yī)療過程中提出問題、分析問題并解決問題的能力。（1）掌握：醫(yī)師臨床思維定義、內(nèi)容、特點(diǎn)和臨床思維能力培養(yǎng)的常用技巧。（2）熟悉：醫(yī)師臨床思維形成的過程。（3）了解：臨床思維培訓(xùn)的歷史和意義?！菊n程內(nèi)容】思維是人腦對事物的本質(zhì)和事物間規(guī)律性聯(lián)系的概括和間接反映，包括邏輯思維和形象思維。通常意義上的思維專指邏輯思維。臨床思維是臨床醫(yī)生在診療過程中的必備思維，是指臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況，將所具備的理論聯(lián)系實(shí)際并進(jìn)行正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中通過不斷積累、訓(xùn)練而形成的。一、臨床思維教與學(xué)的現(xiàn)狀20世紀(jì)中期，思維訓(xùn)練作為一種頭腦智能開發(fā)和訓(xùn)練的技術(shù)，逐漸被研究、承認(rèn)并形成了不同的思維訓(xùn)練流派。臨床思維訓(xùn)練，因其復(fù)雜性和特殊性，僅在近10年來逐漸被關(guān)注和重視。目前，臨床醫(yī)生的臨床思維訓(xùn)練多以自行摸索模仿或師帶徒的方式進(jìn)行，存在諸多教和學(xué)的誤區(qū)。誤區(qū)一：臨床思維是抽象的，因此也是不能進(jìn)行訓(xùn)練。多個(gè)研究證實(shí)，“思維可以像肌肉一樣通過后天的訓(xùn)練強(qiáng)化”。思維訓(xùn)練技術(shù)的核心是思維方法的傳授和訓(xùn)練。目前世界上著名的思維訓(xùn)練方法有愛德華·德·波諾的“六頂思考帽”和托尼·布贊的“思維導(dǎo)圖”。臨床思維作為思維的一種，同樣可以經(jīng)科學(xué)訓(xùn)練而強(qiáng)化。誤區(qū)二：臨床思維訓(xùn)練就是病例分析。以病例為載體進(jìn)行思考是臨床思維訓(xùn)練的重要方式之一，但病例應(yīng)當(dāng)是一個(gè)經(jīng)過適當(dāng)加工并帶有問題的模擬病例，而不是一個(gè)臨床上隨手取來的“原生態(tài)”病例，后者在一定程度上會增加學(xué)習(xí)者的疑惑。誤區(qū)三：臨床思維訓(xùn)練就是講透流程圖?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)隨著研究的深入，不同疾病的指南不斷產(chǎn)生，催生了不同疾病的流程圖，也導(dǎo)致許多醫(yī)生錯(cuò)誤地認(rèn)為依據(jù)不同的流程圖思考問題就是正確的臨床思維。不能否認(rèn)，流程圖為醫(yī)生的正確思維提供方向，但它不是一個(gè)思維訓(xùn)練工具，它提供的只是單個(gè)疾病或癥狀的片面思路，且不是所有的地區(qū)適用，因此也不是真正的臨床思維訓(xùn)練。要糾正教師和學(xué)生的上述誤區(qū)，關(guān)鍵在于帶教師資能真正正確理解臨床思維訓(xùn)練的內(nèi)涵。二、臨床思維訓(xùn)練必要性科學(xué)的臨床思維是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床工作的基礎(chǔ)。我國著名的血液內(nèi)科專家鄧家棟多年前就認(rèn)識到：“能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家，關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)的臨床思維方式”。臨床思維訓(xùn)練能讓醫(yī)生掌握科學(xué)規(guī)范的思維方式，提高疾病診斷處理的正確性和有效性，能最大程度的減少患者的誤診和不必要檢查，提升醫(yī)療水平。近年來，我國的醫(yī)學(xué)教育專家和機(jī)構(gòu)也深深地認(rèn)識到臨床思維訓(xùn)練的重要性，相關(guān)的研究文章、書籍、專著逐漸增多，多個(gè)臨床院校開展臨床思維訓(xùn)練的選修或必修課程。在住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的教學(xué)內(nèi)容中增加臨床思維訓(xùn)練已勢在必行。三、臨床思維的兩大要素和四大境界（一）兩大要素顧名思義，臨床思維存在兩大要素：一是臨床知識的積累和沉淀，這里的知識實(shí)質(zhì)上是廣義的，不僅包括醫(yī)學(xué)理論知識和技能，還包括相關(guān)的生活知識、社會經(jīng)驗(yàn)和人文知識；二是科學(xué)的思維，包括邏輯學(xué)、辯證法、認(rèn)識論和矛盾論等相關(guān)的思維理論和方法。（二）四大境界從醫(yī)學(xué)生到優(yōu)秀的醫(yī)生，其臨床思維經(jīng)歷的不同層次，可概括為四大境界：其一是“茫然”，本境界見于未經(jīng)思維訓(xùn)練剛出校門的醫(yī)學(xué)生，特征性的表現(xiàn)是對特定患者的臨床表現(xiàn)無從思考，感覺一片空白，找不到思考的切入點(diǎn)。其二是“看山是山，看水是水”，本境界見于低年資的住院醫(yī)生，具有一定的思考能力，但醫(yī)學(xué)知識和思維能力均局限，導(dǎo)致輕易的把不同患者向自己已診治過的患者歸類，判斷迅速，但準(zhǔn)確率不高，如接診一位咳嗽、發(fā)熱的患者，就可能認(rèn)為是上呼吸道感染。其三是“看山不是山，看水不是水”，此境界多見于高年資的住院醫(yī)生，因?yàn)榻?jīng)歷多個(gè)不典型的疾病，對自己的診斷產(chǎn)生了懷疑，感覺患者可能是這一疾病，也可能是哪一疾病，心中搖擺不能決定，如接診一位咳嗽、發(fā)熱的患者，認(rèn)為其可能是上呼吸道感染，也可能存在肺炎，也可能并發(fā)腦膜炎，也可能是傷寒早期呼吸道癥狀等等。其四是“看山就是山，看水就是水”，本境界已建立科學(xué)的臨床思維，對多數(shù)疾病能清晰地分析本質(zhì)，此時(shí)如接診一位咳嗽、發(fā)熱的患者，醫(yī)生能在分析不同伴隨癥狀和考慮疾病發(fā)生幾率的基礎(chǔ)上，結(jié)合必要的輔助檢查，確定患者最可能的臨床診斷，就是上呼吸道感染。同一醫(yī)生對不同疾病可能境界并不同，帶教師資在進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練時(shí)要充分了解學(xué)員的思維境界，提供不同的思維訓(xùn)練題材和方式，例如對于剛出校門處于“茫然”境界的醫(yī)生，教學(xué)的主要任務(wù)是突破“茫然”，讓其找到思考的切入點(diǎn)。四、臨床思維的特征和基本原則（一）臨床思維的特征思維作為大腦活動(dòng)的內(nèi)在程式，除具有邏輯性、概括性、間接性、深刻性等共同特征外，還具有針對不同個(gè)體和不同領(lǐng)域的獨(dú)特特征。臨床思維與其它學(xué)科的思維方法既有共性，又有自己的特征。主要包括：1．對象的復(fù)雜性臨床思維服務(wù)的對象是具有獨(dú)立思考能力的人，每個(gè)人的經(jīng)歷和認(rèn)知不同，期望得到的服務(wù)不同，認(rèn)識中的重點(diǎn)和軀體精神感受不同，對思維的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲得必然產(chǎn)生不同的影響。2．時(shí)間的緊迫性臨床醫(yī)生在接診患者后，需要在一定時(shí)間內(nèi)快速做出判斷，因此，臨床思維有一定的時(shí)間限制，具有緊迫性。3．資料的不完備性患者就診時(shí)提供的病史資料是階段回顧性的，可能不全面，醫(yī)生的體格檢查局限于專科和場地，也可能是不完全的，患者的輔助檢查更不可能囊括所有方面，因此，患者的疾病資料是不完備的。臨床思維就是要在不完備的資料中尋找診斷線索和治療的依據(jù)。4．病程的動(dòng)態(tài)性疾病的發(fā)生發(fā)展具有動(dòng)態(tài)的過程，不同階段的患者表現(xiàn)是不同的，在不斷的變化中確定共同的機(jī)制也是臨床思維的特征。（二）臨床思維的基本原則1．整體性原則臨床思維要求不孤立地看待每一項(xiàng)異常的表現(xiàn)，要在全局和整體中衡量異常表現(xiàn)的臨床意義。2．一元論原則臨床思維要求盡量用一元論來解釋復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，不放過任何細(xì)微的異常，特別是未得到合理解釋的現(xiàn)象。但當(dāng)一元論無法解釋的時(shí)候，也要想到二元甚至多元論。3．辯證性原則臨床思維中要不斷明確原發(fā)繼發(fā)、功能器質(zhì)、良性惡性、常見少見、陰性陽性等辯證關(guān)系。診斷原發(fā)病以前必定須先排除繼發(fā)的可能，如診斷原發(fā)性高血壓時(shí)，應(yīng)排除繼發(fā)性的高血壓的原因，須考慮患者的發(fā)病年齡、家族高血壓病史，檢查甲狀腺功能、腎上腺或腎血管的可能病變等。與此類似，診斷功能性疾病以前必定須先排除器質(zhì)性疾病，診斷良性病必定須先排除惡性可能，重視陽性檢查所見但不能忽視陰性結(jié)果的意義，探究病原體對機(jī)體影響的同時(shí)要關(guān)注醫(yī)療措施的副作用。4．動(dòng)態(tài)化原則在臨床思維訓(xùn)練時(shí)需根據(jù)不同的地區(qū)、人群、年齡段和時(shí)間等多種因素增加和改變臨床思維的內(nèi)容。要注意當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)的常見病多發(fā)病，特別是流行季節(jié)的流行病，要注意時(shí)代變化帶來的病種變化，也要注意特殊人群的特殊多發(fā)病。5．安全性原則在進(jìn)行臨床思維的時(shí)候，尚需遵循患者安全的原則，不管診斷還是治療，應(yīng)無創(chuàng)優(yōu)先，能無創(chuàng)解決的不使用有創(chuàng)方法，盡量不給患者造成損傷而能得到理想診斷，但對于若不得到活體組織病理結(jié)果不能確診者，要果斷適時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)檢查，甚至手術(shù)探查。6．勤反思原則臨床思維訓(xùn)練是一個(gè)強(qiáng)化的過程，也是一個(gè)不斷修正的過程，勤反思是形成科學(xué)臨床思維的重要訓(xùn)練方法。有不能解釋癥狀時(shí)要反思，治療無效或效果差時(shí)要反思，治療效果太好的時(shí)候同樣要反思。五、臨床思維的基本構(gòu)成和常用方法臨床思維貫穿于醫(yī)療行為的每一個(gè)環(huán)節(jié)，包括病史采集、體格檢查、選擇和判讀輔助檢查、做出臨床診斷、進(jìn)行相應(yīng)治療等，但臨床思維最基本的是臨床診斷思維和臨床治療思維。（一）臨床診斷思維構(gòu)成由收集、整理和驗(yàn)證三部分組成。收集是指“調(diào)查研究，收集資料”，即通過問診、體格檢查和各種化驗(yàn)、檢查，對患者的相關(guān)的臨床資料進(jìn)行匯總的過程，要求盡量做到真實(shí)、系統(tǒng)和完整。整理是指“歸納分析，形成印象”，即根據(jù)收集得到的臨床表現(xiàn)、體征和化驗(yàn)檢查結(jié)果，總結(jié)出患者的臨床特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)學(xué)理論知識和以往的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，形成患者的初步診斷，是診斷思維中實(shí)踐到理論的飛躍。驗(yàn)證是指“確證或修正診斷”，即根據(jù)初步診斷，進(jìn)行進(jìn)一步針對性的檢查或診斷性治療，從而確定診斷或修訂診斷的過程。實(shí)質(zhì)上，收集、整理和驗(yàn)證相互聯(lián)系、相互依賴，循環(huán)往復(fù)就構(gòu)成完整的臨床診斷思維。（二）常用的臨床診斷思維方法1．順向思維法是指根據(jù)患者的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查直接作出診斷的思維方法，一般針對比較典型常見病，是一種初級的思維方法。如：患者男，26歲，既往體健，中餐時(shí)進(jìn)食地?cái)偵喜粷嶏嬍常?小時(shí)后出現(xiàn)腹痛、腹瀉伴嘔吐等癥狀，體檢中上腹輕壓痛，無反跳痛，可直接用順向思維法診斷為急性胃腸炎。2．逆向思維法是指先根據(jù)患者病史或體征的某些特點(diǎn)，圈定可能為某范圍內(nèi)疾病，然后給予進(jìn)一步化驗(yàn)或輔助檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果否定圈定的大部分疾病，篩選某種或幾種疾病診斷的思維方法，是針對較疑難病例的常用方法。如：患者男，65歲，既往有高血壓病史10年，因突發(fā)胸痛1小時(shí)入院，應(yīng)用逆向思維法，老年高血壓患者胸痛，可能為心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、氣胸等疾病，可予以進(jìn)一步查心電圖、心肌酶學(xué)、胸部影像學(xué)，根據(jù)結(jié)果確定具體疾病。3．肯定之否定法是指即對患者的某些疑似診斷，先假定其是最后診斷，并用此診斷來解釋全部病史和體征，若發(fā)現(xiàn)存在矛盾，再否定該診斷，也就是說，當(dāng)不能以某個(gè)診斷解釋全部的臨床表現(xiàn)時(shí)考慮該診斷不成立。如：患者男，56歲，既往有高血壓病史，服絡(luò)活喜血壓控制尚理想，因胸痛3小時(shí)入院，患者3小時(shí)前上樓梯后出現(xiàn)前胸疼痛，伴胸悶氣短。無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，臥床休息后癥狀仍逐漸加重并不能平臥，故急來院。體格檢查發(fā)現(xiàn)體溫37．8℃，呼吸24次/分，脈搏110次/分，血壓140/95mmHg，意識清，痛苦貌，面色蒼白。頭、頸部體檢未見異常，桶狀胸，叩診呈鼓音，聽診兩肺未及干濕啰音。心律齊，未及病理性雜音。腹平坦，全腹無壓痛反跳痛，肝、脾肋下未觸及。查心電圖提示左心室肥厚，余無異常改變，血BNP正常范圍。依據(jù)肯定之否定法展開診斷思維，老年男性，突發(fā)胸痛、胸悶、氣短入院，體檢發(fā)現(xiàn)體溫、血壓高，心率快。首先考慮急性冠脈綜合征（ACS）、心功能不全？但ACS若胸痛3小時(shí)，大都有心電圖改變，心功能不全BNP應(yīng)升高，不能解釋本患者結(jié)果，存在矛盾，ACS的診斷可能不成立，患者胸痛癥狀可能是其他原因引起。再次詢問患者病史，患者平素有多年的慢性咳嗽咳痰，2周前農(nóng)村體檢發(fā)現(xiàn)有“肺大泡”，未治療。進(jìn)一步細(xì)致查體發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)聽診呼吸音較左側(cè)輕，予以查胸片提示右側(cè)氣胸，故最后診斷為右側(cè)自發(fā)性氣胸。4．否定之否定法是指假定患者的某一診斷不成立，其臨床表現(xiàn)另以其它疾病解釋，均不能成立，從而反過來說明原來診斷是正確的思維方法，常用于初步診斷確立后，為進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性時(shí)。在使用過程中，以上臨床診斷思維方法往往被綜合、交替地使用，在相對復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)須先以逆向思維方法逐一排除根據(jù)病史體征要點(diǎn)圈定疑診范圍，剩余的幾個(gè)疑診以肯定之否定的方法，進(jìn)一步排除近似疾病，確立初步診斷，最后以否定之否定方法確定診斷。（三）臨床治療思維構(gòu)成由選擇、評價(jià)和修正三部分組成。選擇是指“根據(jù)診斷，選擇治療”，即結(jié)合個(gè)體的基礎(chǔ)疾病、耐受情況和現(xiàn)就診的主要診斷，選擇治療方案，在考慮治療方案是要注意思維的全面性，破除“想到哪講到哪”的零碎思維，治療方案應(yīng)包括飲食、活動(dòng)、藥物、介入、手術(shù)等多個(gè)方面。評價(jià)是指“監(jiān)測指標(biāo)，評價(jià)治療”，即在初始治療方案應(yīng)用后，應(yīng)確定能反映治療效果的臨床和檢驗(yàn)指標(biāo)并觀測，評價(jià)療效及藥物等治療的不良反應(yīng)。修正是指“修正治療，反思診斷”，即根據(jù)治療效果，不斷修正治療方案，同時(shí)反思診斷的動(dòng)態(tài)變化和正確性。對治療效微者，應(yīng)確定原因，更改方案，原因考慮要從患者本身（體重、個(gè)體差異等）、治療手段（療程、劑量等）、診斷（初步診斷不正確、出現(xiàn)并發(fā)癥等）三方面考慮。對治療有效者，應(yīng)思考何時(shí)停藥，如何防止復(fù)發(fā)等問題。（四）臨床治療思維的要求給予治療是臨床診斷的目的，治療思維必須讓治療有效、安全和經(jīng)濟(jì)，而有效作為首要要求，應(yīng)明確有兩個(gè)層次，一是暫時(shí)的癥狀或體征的緩解，二是循證學(xué)意義上的生活質(zhì)量或生存時(shí)間、生存率的提升，后者才是關(guān)鍵。六、臨床思維訓(xùn)練的常見問題和注意點(diǎn)（一）遵從成年人學(xué)習(xí)的特點(diǎn)培訓(xùn)基地的培訓(xùn)對象是住院醫(yī)師，是經(jīng)過多年醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)的成年人。據(jù)研究，成年人記憶曲線雖和未成年人相近，但學(xué)習(xí)的方法和未成年人存在明顯的不同。1．對成年人來說，在腦海中去除一種舊思想的難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于學(xué)習(xí)一種新理論。思維訓(xùn)練很大程度上就是要改變成人思考的方式和方法，因此必然存在難度，且在訓(xùn)練前盡量告知學(xué)員學(xué)會摒棄原先的思路和方法。2．主動(dòng)參與是成人最主要的學(xué)習(xí)方法。成年人對知識的吸收與否具有很大的自主權(quán)和抵抗能力，單純的灌輸式學(xué)習(xí)只能產(chǎn)生厭惡和抵抗情緒，效果極差，因此，思維訓(xùn)練時(shí)要讓學(xué)員主動(dòng)參與，不斷尋找自己和他人的不足，主動(dòng)的持續(xù)改進(jìn)。3．興趣是絕對動(dòng)力。成年人學(xué)習(xí)的動(dòng)力在于興趣，因此，在進(jìn)行思維訓(xùn)練的時(shí)候，要充分的了解對象的需求、水平，根據(jù)不同要求，分階段進(jìn)行訓(xùn)練。如對從來沒有進(jìn)行過系統(tǒng)思維訓(xùn)練者，因從思維的總原則開始教學(xué)，對有一定臨床思維基礎(chǔ)者，因進(jìn)行模擬案例和循證醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練。（二）注意培訓(xùn)的時(shí)間和地點(diǎn)臨床思維訓(xùn)練貫穿于培訓(xùn)基地日常所有的工作，因遵循隨時(shí)隨地訓(xùn)練的原則，講究的是潛移默化的效果。常見的訓(xùn)練時(shí)機(jī)和地點(diǎn)包括有在床邊查房或巡房或交班時(shí)的現(xiàn)場培訓(xùn)、在教室或?qū)嶒?yàn)室的案例模擬教學(xué)、在會議室或示教室的臨床重點(diǎn)或典型案例分析等。但不管是什么時(shí)間和地點(diǎn)，訓(xùn)練不應(yīng)該是單純講解病例，而是要上升到思維原則的程度。如：患者女，64歲，原有慢性阻塞性肺疾病史，本次因“反復(fù)咳嗽咳痰20年，再發(fā)伴呼吸費(fèi)力3天”入院，昨晚收住重癥監(jiān)護(hù)病房，經(jīng)抗炎、解痙、祛痰等治療，患者癥狀仍加重，予以BIPAP輔助通氣，但患者不能很好配合，煩躁明顯，當(dāng)班醫(yī)生予以安定10mg靜脈推注以鎮(zhèn)靜，后患者呼吸微弱，只好進(jìn)行緊急經(jīng)口氣管插管后行呼吸機(jī)輔助通氣。早上交班的時(shí)候，作為科室主任或培訓(xùn)基地的帶教師資，首先應(yīng)分析此時(shí)到底能不能用鎮(zhèn)靜藥物，告知學(xué)員COPD患者使用鎮(zhèn)靜藥物的適應(yīng)征和禁忌征，其次要教會學(xué)員對任何癥狀變化進(jìn)行治療時(shí)要注意探因，最后還要提升思維訓(xùn)練，告知學(xué)員值班醫(yī)生很可能違反了臨床思維中的安全性原則。（三）正確理解案例或模型模擬教學(xué)模擬教學(xué)包括案例和模型模擬是臨床思維訓(xùn)練的常用方法，但作為培訓(xùn)基地的帶教師資，應(yīng)能正確理解模擬教學(xué)的涵義。1．模擬案例是以問題為導(dǎo)向的修正案例，而不是一個(gè)原生態(tài)的臨床病例當(dāng)老師提供一個(gè)模擬案例的時(shí)候，他應(yīng)該清楚的知道本案例能說明的問題、要說明的問題。如這樣的一個(gè)暈厥網(wǎng)絡(luò)病例：“患者在10天的假期里，基本是靜態(tài)生活方式，每天坐在電腦前，餓了吃，困了睡，凌晨3～4點(diǎn)睡覺，中午11～12點(diǎn)起床，昨天早上10點(diǎn)多醒來，感覺很累，就再上床睡覺，5點(diǎn)整醒了以后，就迷迷糊糊地上衛(wèi)生間，在站著小便的時(shí)候，感到心臟劇烈跳動(dòng)，隨后心跳越來越慢，在最后的一瞬間感到好像心跳停止了，緊接著就失去意識了。醒來的感覺是從噩夢中驚醒，完全不知道自己在哪里。等看清楚、意識到是在衛(wèi)生間以后慢慢想起并意識到自己剛才是暈倒了！站起來后能走能動(dòng)能思考，但頭上、身上出了很多汗?；氐酱采显偬闪?分鐘，才發(fā)現(xiàn)腦袋起了個(gè)包?！边@個(gè)病例僅僅是一個(gè)患者的就診主訴，不是完整的病例，更不是模擬案例，這樣的描述主要用途是在訓(xùn)練學(xué)員的病史采集撰寫和說明暈厥的臨床特點(diǎn)上。2．模型模擬案例的關(guān)鍵是真實(shí)模型模擬案例要提供特定的臨床環(huán)境、情節(jié)、聲音模擬，并有相應(yīng)的化妝和人物，讓學(xué)員能在和真實(shí)臨床相近的環(huán)境下進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)思維。切忌脫離臨床脫離思維的模具操作。3．模擬教學(xué)的常用流程帶教師資用案例或模型引入（認(rèn)識不同階段學(xué)員，引入不同趣味的案例）；學(xué)員開始頭腦風(fēng)暴，分析診斷并講解診斷思維；帶教師資引導(dǎo)，調(diào)動(dòng)學(xué)員興趣，指引思考的方向；學(xué)員最后自行得出結(jié)論；帶教師資總結(jié)本病例要說明的問題，包括常規(guī)思路、必備的知識儲備、必須的經(jīng)典記憶；帶教師資引出印證病例（注意有所不同，治療和診斷的反復(fù)）；學(xué)員再次分析診斷并講解案例異同，提出治療方案；帶教師資提出問題，引導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)的思維應(yīng)用。（四）重視循證醫(yī)學(xué)思維的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的主要?jiǎng)?chuàng)始人DavidSackett認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)就是：“慎重、明智和準(zhǔn)確地應(yīng)用可獲取的最佳研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師的個(gè)人專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的意愿和價(jià)值觀，將三者完美地結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”?，F(xiàn)代臨床思維模式是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的，基于循證醫(yī)學(xué)的思維模式甚至被認(rèn)為是“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”。它要求臨床醫(yī)生不管在分析病情還是選擇治療手段時(shí)，均首先考慮是否得到了可靠證據(jù)的支持，最佳證據(jù)的來源是大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照研究（RandomizedControlledTrial：RCT）。循證醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練就是要求培養(yǎng)學(xué)員提出問題、尋找證據(jù)、利用證據(jù)解決問題的思維過程和能力。1．循證醫(yī)學(xué)思維應(yīng)用舉例患者女性，62歲，既往高血壓病史12年。因左側(cè)肢體無力伴口齒不清2小時(shí)入院。查體：神清，運(yùn)動(dòng)性失語，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體肌力2級。急查頭顱CT未見出血和其他異常密度影。提出問題：該患者除常規(guī)的對癥治療外，能否使用溶栓藥？尋找證據(jù)：檢索了MEDLINE資料中有關(guān)中風(fēng)患者溶栓的臨床隨機(jī)對照研究、系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析等內(nèi)容。結(jié)果顯示：大多研究認(rèn)為，與未溶栓組比較，溶栓治療組致顱內(nèi)出血增加4倍，其中癥狀性顱內(nèi)出血增加3倍，然而6小時(shí)內(nèi)使用溶栓治療者3個(gè)月后死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)降低17%，3小時(shí)內(nèi)溶栓者效果更佳?？傮w結(jié)論：溶栓組顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但3個(gè)月后死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)降低，兩者可相互抵消，有適應(yīng)癥的患者主張?jiān)缙谌芩?。具體藥物建議選擇組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA），研究提示3小時(shí)內(nèi)使用效果最好。證據(jù)評價(jià)：證據(jù)等級高，相應(yīng)的系統(tǒng)評價(jià)認(rèn)為可靠，不存在數(shù)據(jù)偏倚等統(tǒng)計(jì)學(xué)上或?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)上的問題。具體應(yīng)用：結(jié)合病人情況，建議入住卒中病房，考慮靜脈應(yīng)用溶栓藥t-PA。2．循證醫(yī)學(xué)思維的注意事項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)，而證據(jù)的獲取是在采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上的，因此，循證醫(yī)學(xué)不但不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料，而是更加重視臨床技能、經(jīng)驗(yàn)和資料。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)要求在臨床實(shí)踐中將醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、病人的需求與目前的最佳證據(jù)結(jié)合起來才能進(jìn)行醫(yī)療決策。DavidSackett對循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者提出的四項(xiàng)要求是：“經(jīng)過實(shí)在的臨床基本訓(xùn)練，仔細(xì)地收集病史、查體和檢驗(yàn)，掌握患者的真實(shí)情況，才能發(fā)現(xiàn)臨床問題；將循證醫(yī)學(xué)作為終身自我繼續(xù)教育，不斷更新和豐富知識；謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁；保存高度的熱情和進(jìn)取精神，反之則會落伍?！薄九涮琢?xí)題】一、單項(xiàng)選擇題1.關(guān)于內(nèi)科疾病特征描述錯(cuò)誤的是（C）A.病程較長，疾病常有反復(fù)B.病情復(fù)雜多變，癥狀不典型C.療效見效快，無需長期服藥D.常內(nèi)科多種疾病并存E.身心疾病日見增多2.兒科疾病特征表述有誤的是（B）A.各年齡階段兒童患病種類不同B.小兒對致病因素所致的病理反應(yīng)與成人相同C.與成人疾病種類有很大不同D.免疫系統(tǒng)未完善，防御疾病能力差E.病情易變化3.臨床思維基本原則不包括（E）A.整體性原則B.一元論原則C.辯證性原則D.動(dòng)態(tài)化原則E.綜合征原則4.一位AECOPD患者，無創(chuàng)通氣時(shí)煩躁不安，值班醫(yī)生予以安定針后患者呼吸停止，只好進(jìn)行緊急氣管插管，該醫(yī)生的處理違反了治療的什么原則（D）A.整體原則B.經(jīng)濟(jì)原則C.有效原則D.安全原則E.動(dòng)態(tài)原則5.關(guān)于案例模擬教學(xué)中案例認(rèn)識正確的是（D）A.案例重在描述患者詳盡的就醫(yī)體會和經(jīng)過B.案例就是一個(gè)真實(shí)的臨床病例C.案例最好是選擇復(fù)雜多變的D.案例本質(zhì)上就是一個(gè)個(gè)問題E.以上均不對6.關(guān)于臨床思維的認(rèn)識，正確的是（D）A.臨床思維訓(xùn)練就是病例分析B.臨床思維訓(xùn)練就是講透流程圖C．臨床思維是抽象的，因此也是不能進(jìn)行訓(xùn)練D.思維訓(xùn)練必須有一定的知識基礎(chǔ)E.思維訓(xùn)練的方式應(yīng)該是單一的7.患者男，65歲，既往有高血壓病史10年，因突發(fā)胸痛1小時(shí)入院，您考慮胸痛可能為心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、氣胸等疾病。這時(shí)您用的是（B）A.順向思維法B.逆向思維法C.肯定之否定法D.否定之否定法E.以上均不對8.關(guān)于臨床思維訓(xùn)練的時(shí)機(jī)問題，下列正確的是（D）A.應(yīng)在查房時(shí)結(jié)合病例講解效果最佳B.在教室等正式上課場合講解效果最佳C.交班時(shí)效果最佳D.潛移默化，隨時(shí)隨地均可E.根據(jù)帶教老師的興趣進(jìn)行訓(xùn)練9.循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)的來源是（C）A.回顧性病例研究B.病例對照研究C.大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照研究D.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究E.人群流行病學(xué)研究10.把循證醫(yī)學(xué)貫穿于臨床思維必須具備的基本技能有（E）A.能提出問題B.能用計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)C.能解釋證據(jù)，特別是對證據(jù)的研究方法進(jìn)行評價(jià)，批判性地閱讀文獻(xiàn)D.能作臨床決策分析E.以上均對名詞解釋臨床思維利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程,主要是診斷的思維、治療的思維。是臨床醫(yī)生的基本功，是任何儀器代替不了的，是診斷學(xué)和內(nèi)外科的有機(jī)結(jié)合，包括探因思維和推理思維。循證醫(yī)學(xué)是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，對患者作出醫(yī)療決策。簡答題3.患者男，59歲，因“飲酒后劇烈腹痛15小時(shí)”入院，急診擬診“急性重癥胰腺炎”，予禁食、補(bǔ)液、解痙、減少胰酶分泌等治療，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，急診醫(yī)師未向患者家屬交代病情預(yù)后。24小時(shí)后收治消化內(nèi)科病房，患者出現(xiàn)血壓下降，休克，病房醫(yī)師予以抗休克、抗感染治療，并在家屬的要求下請普外科會診，會診醫(yī)師告知家屬：“如果1天前請會診還可能有救，現(xiàn)在患者已喪失手術(shù)時(shí)機(jī)”，后患者死亡，家屬認(rèn)為醫(yī)院搶救不力，要求賠償。請分析本次搶救在醫(yī)患溝通上存在的主要問題。（1）全程醫(yī)患溝通制度未落實(shí)：包括危重病談話、入院前溝通、治療時(shí)溝通均存在問題。（2）外科醫(yī)生對他人治療的妄下定論加劇沖突升級（3）會診由患者家屬提出，顯示醫(yī)生對疾病的預(yù)見性和搶救能力不足，加深患者的不信任感。4.簡述臨床思維的特征？思維作為大腦活動(dòng)的內(nèi)在程式，除具有邏輯性、概括性、間接性、深刻性等共同特征外，還具有針對不同個(gè)體和不同領(lǐng)域的獨(dú)特特征。臨床思維與其它學(xué)科的思維方法既有共性，又有自己的特征。主要包括：（1）對象的復(fù)雜性臨床思維服務(wù)的對象是具有獨(dú)立思考能力的人，每個(gè)人的經(jīng)歷和認(rèn)知不同，期望得到的服務(wù)不同，認(rèn)識中的重點(diǎn)和軀體精神感受不同，對思維的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲得必然產(chǎn)生不同的影響。（2）時(shí)間的緊迫性臨床醫(yī)生在接診患者后，需要在一定時(shí)間內(nèi)快速做出判斷，因此，臨床思維有一定的時(shí)間限制，具有緊迫性。（3）資料的不完備性患者就診時(shí)提供的病史資料是階段回顧性的，可能不全面，醫(yī)生的體格檢查局限于?？坪蛨龅兀部赡苁遣煌耆?，患者的輔助檢查更不可能囊括所有方面，因此，患者的疾病資料是不完備的，臨床思維就是要在不完備的資料中尋找診斷線索和治療的依據(jù)。（4）病程的動(dòng)態(tài)性疾病的發(fā)生發(fā)展具有動(dòng)態(tài)的過程，不同階段的患者表現(xiàn)是不同的，在不斷的變化中確定共同的機(jī)制也是臨床思維的特征。第二節(jié)人際溝通能力的培養(yǎng)【大綱解讀】通過本課程的學(xué)習(xí)，使學(xué)員在臨床帶教中清楚病人的權(quán)利和醫(yī)生的義務(wù)，提高處理醫(yī)患關(guān)系的能力，掌握如何在帶教中建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)患溝通的能力和技巧。（1）掌握：患者就醫(yī)心理判斷、醫(yī)患關(guān)系的建立、醫(yī)患溝通常用方法與技巧。（2）熟悉：患者的權(quán)利和醫(yī)生的義務(wù)。（3）了解：醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的嚴(yán)峻性、醫(yī)際關(guān)系及醫(yī)患溝通的重要性。【課程內(nèi)容】醫(yī)患溝通是特定情況下的人際溝通，它在醫(yī)學(xué)倫理的基礎(chǔ)上，反應(yīng)了特定的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患溝通技能是醫(yī)務(wù)人員的必備技能，包括醫(yī)學(xué)倫理的基本原則、規(guī)范、作用及發(fā)展規(guī)律；醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)際關(guān)系；臨床溝通技巧；患者常見心理需求與心理行為反應(yīng)等。一、醫(yī)患關(guān)系（一）醫(yī)患關(guān)系概述醫(yī)患關(guān)系（doctor-patientrelationships），就是指在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中形成的醫(yī)患雙方以及雙方利益有密切關(guān)聯(lián)的社會群體和個(gè)體之間的互動(dòng)關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是重要的人際關(guān)系之一。健康需求是人類永恒的需求，因而使醫(yī)療實(shí)踐成為人類最重要的實(shí)踐活動(dòng)之一，伴隨著醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的醫(yī)患關(guān)系也成為人類最基本的一種人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系有狹義和廣義的兩種理解：狹義的醫(yī)患關(guān)系指醫(yī)生和患者個(gè)體之間的相互關(guān)系；廣義的醫(yī)患關(guān)系指以醫(yī)務(wù)人員為中心的包括所有與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的一方，與以患者為中心的包括所有與患者健康利益有直接關(guān)系的一方所構(gòu)成的群體與群體之間的多方面的關(guān)系。簡言之，即以醫(yī)生為主體的人群與以患者為主體人群之間的關(guān)系。正如西格里斯（Sigcrist）所指出的那樣：“每一個(gè)醫(yī)學(xué)行為始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)生和病人，或者更廣泛的說，醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會，醫(yī)學(xué)無非是這兩人群之間多方面的關(guān)系。”醫(yī)患關(guān)系是整個(gè)醫(yī)學(xué)關(guān)系中最本質(zhì)的內(nèi)容，是涉及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)患雙方都是具有主體意識的主體；醫(yī)者施醫(yī)，幫助患者恢復(fù)健康；患者求醫(yī)，接受來自醫(yī)者的治療和指導(dǎo)，以爭取早日康復(fù)。醫(yī)患關(guān)系這種雙向活動(dòng)，不但決定了雙方在醫(yī)療活動(dòng)中的地位和作用，決定了雙方的權(quán)利和義務(wù)。它要求醫(yī)者必須尊重患者，尊重患者知情同意、不受傷害和獲得最佳服務(wù)的權(quán)利，患者也應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)者正確的醫(yī)療和指導(dǎo)，聽從醫(yī)囑，以達(dá)到早日康復(fù)的目的。（二）醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)和類型1．醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)醫(yī)患關(guān)系作為一種人際關(guān)系，既體現(xiàn)為醫(yī)師對患者的關(guān)懷和救助關(guān)系，也體現(xiàn)為對患者的溝通和指導(dǎo)的關(guān)系?；颊咦鳛椤靶璺健保t(yī)務(wù)人員作為“供方”，他們之間形成一種特殊的供需關(guān)系。在這種關(guān)系中，需方是核心，供方是圍繞著需方開展自己的活動(dòng)，主要表現(xiàn)以下一些特點(diǎn)：（1）醫(yī)患利益的一致性醫(yī)患關(guān)系是圍繞著患者健康利益建立起來的，患者求醫(yī)，醫(yī)者施治，醫(yī)患之間形成了相互依存、密不可分的關(guān)系。醫(yī)生因患者而存在、而發(fā)展，醫(yī)學(xué)因研究疾病而形成龐大的理論和技術(shù)體系。沒有患者，醫(yī)生就失去了存在的價(jià)值；沒有醫(yī)生，患者的健康和生命安全也會失去有效的保證。患者求醫(yī)，是為了治愈自己的疾病；醫(yī)生看病，是為了救死扶傷，促進(jìn)患者的康復(fù)，雙方在根本利益上是一致的。醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度越好，醫(yī)療技術(shù)越高明，就越會贏得患者和社會的尊敬和肯定，就越能體現(xiàn)其自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)?；颊邉t希望所有醫(yī)生都成為妙手回春的好醫(yī)生，只要去求醫(yī)，就會藥到病除。（2）醫(yī)患關(guān)系的人文性醫(yī)患關(guān)系是一種重要的人際交往關(guān)系，是醫(yī)生對患者實(shí)施救助過程的人際交往關(guān)系。醫(yī)生不僅關(guān)懷患者身體健康問題，同時(shí)也關(guān)心患者的心理健康問題。（3）醫(yī)患關(guān)系的平等性醫(yī)患間的平等關(guān)系源于他們都是具有獨(dú)立人格和自由意志的人。醫(yī)生與患者應(yīng)該建立起相互尊重、平等對待的關(guān)系：①尊重人們的生存權(quán)和健康權(quán)，堅(jiān)持人們的生存權(quán)和健康權(quán)是神圣不可侵犯的，醫(yī)生對任何受到健康威脅的患者都有救助的醫(yī)務(wù)。②醫(yī)患雙方所處的地位是平等的，雙方之間都是具有法定權(quán)利和義務(wù)的主體，他們之間的交往是平等的交往，誰也沒有支配對方的特權(quán)。③醫(yī)生對患者應(yīng)當(dāng)一視同仁，平等對待，不論患者社會地位高低、工作性質(zhì)，不論患者來自農(nóng)村還是來自成城市，不論患者能否能給醫(yī)務(wù)人員提供方便，都應(yīng)平等看待，他們的人格都應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬?，他們的?quán)利都應(yīng)當(dāng)?shù)玫骄S護(hù)，對任何患者都不能特殊待遇。④患者要平等對待所有醫(yī)務(wù)人員，不能因?yàn)樗麄兎止げ煌驮卺t(yī)療服務(wù)中發(fā)揮的作用不同，而采取不同的態(tài)度，從而傷害一部分人的自尊心和人格。⑤醫(yī)患間的平等關(guān)系是一種建立在文明和禮儀基礎(chǔ)上的人際關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)患關(guān)系主導(dǎo)的一方，更應(yīng)嚴(yán)格要求自己，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該行為端莊、語言文明、態(tài)度和藹可親等。2．醫(yī)患關(guān)系的類型目前，被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)同的醫(yī)患關(guān)系模式是1956年美國學(xué)者薩斯（Szase）和荷倫德（Hollender）在《內(nèi)科學(xué)成就》發(fā)表的《醫(yī)患關(guān)系得基本模式》，文中以醫(yī)患互動(dòng)、醫(yī)生與患者的地位、主動(dòng)性大小而把醫(yī)患關(guān)系分為三種基本類型：（1）主動(dòng)-被動(dòng)型（activity-passivitymodel）它是傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系模式，指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生完全把握了醫(yī)療的主動(dòng)權(quán)、決策權(quán)，即怎樣醫(yī)療，全由醫(yī)生說了算，病人無任何自己的意志參與醫(yī)療，醫(yī)生是絕對權(quán)威，其特征是醫(yī)生對患者單向作用，即“為患者做什么”。所以這種模式一般適用于急癥重傷、麻醉等意識喪失情況下的搶救醫(yī)療。這一模式同父母語嬰兒的關(guān)系比較相似。（2）指導(dǎo)-合作型（guidance-cooperationmodel）它應(yīng)屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)模式。這種模式中，醫(yī)生仍占有主導(dǎo)地位，而患者有條件有限度地表達(dá)自己的意志，但必須接受醫(yī)生的解釋并執(zhí)行醫(yī)生的治療方案，患者“被要求與醫(yī)生合作”，其特征是“告訴患者做什么”。這種醫(yī)患關(guān)系類似父母與青少年（子女）的關(guān)系。它一般常見于急性病或垂危病但頭腦清醒的患者的就醫(yī)過程。（3）共同參與型（mutualparticipationmodel）它是由前兩種醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上發(fā)展而來的醫(yī)生以平等的觀念和言行方式，聽取并尊重患者的想法，醫(yī)患雙方共同制定并積極實(shí)施的醫(yī)療方案，其特征是“幫助患者自療”。這種醫(yī)患關(guān)系如成年人之間的相互關(guān)系，有助于醫(yī)患雙方的理解溝通，融洽關(guān)系，提高療效，改善關(guān)系。這種模式適用于慢性病患者，而且更適用有一定醫(yī)學(xué)知識的患者。表6．1薩斯-何倫德醫(yī)患關(guān)系模式類型醫(yī)生地位患者地位適用范圍類似關(guān)系主動(dòng)-被動(dòng)有權(quán)為病人做什么無權(quán)選擇做什么急重癥等無意識狀態(tài)父母與嬰兒指導(dǎo)-合作告訴病人要做什么被要求與醫(yī)生合作急性病有意識父母與青少年子女共同參與幫助病人做什么主動(dòng)與醫(yī)生成為伙伴關(guān)系慢性病者成人之間（三）醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀與成因隨著醫(yī)療活動(dòng)制度化、法制化的推廣以及患者維權(quán)意識的增強(qiáng)，患者對疾病的認(rèn)知權(quán)和知情同意權(quán)日益看重，對檢查治療方案的選擇權(quán)也日趨在意，這使醫(yī)患關(guān)系變得越來越緊張，醫(yī)患矛盾顯得越來越突出，極端事故也屢見不鮮。中華醫(yī)院管理學(xué)會2001年的調(diào)查顯示，在被調(diào)查的326個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，321所醫(yī)院存在著被醫(yī)療糾紛困擾的問題，發(fā)生率為98．47%。2002年4月，南京大學(xué)專家組對30所醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示，患者對醫(yī)務(wù)人員不信任的比例達(dá)43．8%，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為雙方相互信任的比例僅為25．9%，而且這種不信任正逐步由個(gè)別不信任演變成集體不信任。2005年6～7月，中華醫(yī)學(xué)管理學(xué)會對全國270家各級醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查：其中三級甲等醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛中要求賠償?shù)挠?00例左右，二級醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛要求賠償?shù)挠?0例左右；三級甲等醫(yī)院一年一般賠償100萬元左右。據(jù)調(diào)查，全國有73．33%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的情況；76．67%的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交納住院費(fèi)用的情況；61．48%的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在醫(yī)院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂的不和諧事件。什么原因造成如此普遍、如此迅速、如此難解、如此激烈的社會矛盾呢？我們也許能在以下的因素中找到答案。1．思想觀念滯后于經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展醫(yī)者和患者在思想觀念方面滯后于時(shí)代的進(jìn)步。從醫(yī)者而言，當(dāng)市場經(jīng)濟(jì)的快速成熟而給社會政治、經(jīng)濟(jì)、科技、文化帶來改革的深化時(shí)，也給人民群眾帶來日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學(xué)模式的醫(yī)學(xué)歷史遞進(jìn)，并不以人的意志為轉(zhuǎn)移而“強(qiáng)行登陸”。盡管醫(yī)務(wù)工作者已經(jīng)感受到、意識到心理、預(yù)防、保健、康復(fù)等對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重大影響，但幾百年來生物醫(yī)學(xué)模式的強(qiáng)大慣性，使廣大醫(yī)務(wù)工作者難以在較短的時(shí)間內(nèi)思想認(rèn)識到位，“認(rèn)病不認(rèn)人”的陳舊觀念還普遍存在于醫(yī)者的頭腦中，舊觀念與新需要的碰撞就無法避免了。對患者而言，市場經(jīng)濟(jì)體制的形成，以及中國家底薄的國情，使醫(yī)療衛(wèi)生的國策只能是“低水平，廣覆蓋”的初級醫(yī)療保障狀態(tài)，而不能照搬少數(shù)西方發(fā)達(dá)國家的高福利衛(wèi)生政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在走進(jìn)市場經(jīng)濟(jì)圈時(shí)，既要自主生存，又要承擔(dān)日趨繁重的社會責(zé)任。同時(shí)，市場經(jīng)濟(jì)催生了“領(lǐng)頭羊”——知識經(jīng)濟(jì)。醫(yī)藥作為高科技、知識密集型的群體，醫(yī)藥勞動(dòng)的價(jià)值、醫(yī)藥產(chǎn)品的價(jià)值高漲起來，這也是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的客觀規(guī)律。因?yàn)樗欣卺t(yī)務(wù)工作者，醫(yī)者自然而然地就接受了這個(gè)現(xiàn)實(shí)。然而，患者雖然為高科技創(chuàng)造的醫(yī)學(xué)奇跡而欣慰，但又為難以承受的醫(yī)療費(fèi)用而憂慮?！翱床w國家管”是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的老觀念，但廣大患者，尤其是低收入的患者今天仍緊緊抱著它不放。所以“醫(yī)院只認(rèn)錢不認(rèn)人”的偏執(zhí)觀點(diǎn)就成為醫(yī)患糾紛的“火源”之一。2．國民整體人文素質(zhì)教育不足長期以來，我國的中小學(xué)教育以及高等教育忽視人文素質(zhì)教育，把教育僅僅作為培養(yǎng)專業(yè)人才的工具，沒有把教育放到提高國民的整體素質(zhì)的重要位置上。所以，盡管培養(yǎng)了大批專業(yè)人才，但他們的人文素養(yǎng)和人文精神卻顯得先天不足。而最需要人文素養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人才，也因醫(yī)學(xué)教育的同一病根表現(xiàn)出相同的“人文缺乏癥”。3．醫(yī)患缺乏有效溝通據(jù)有關(guān)資料顯示，近些年來，醫(yī)患糾紛增長迅猛，但真正構(gòu)成醫(yī)療事故的僅在3%左右，絕大多數(shù)糾紛源于醫(yī)患溝通不夠或醫(yī)療服務(wù)過程中的不足。一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)患關(guān)系緊張的調(diào)查表明，48%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)蛟谟跍贤ㄌ伲?0%的病人認(rèn)為缺少溝通（醫(yī)生看病時(shí)間太短）。醫(yī)患不能溝通就無法相互理解，醫(yī)患雙方就容易產(chǎn)生對立情緒。因此，增進(jìn)醫(yī)患溝通是消除或緩解醫(yī)患糾紛的最佳途徑。4．有關(guān)法規(guī)和制度的不完善人類歷史進(jìn)步的標(biāo)志之一就是社會公平、公正、公開。法律和規(guī)章的一個(gè)重要功能就是以公平、公正、公開等原則來調(diào)節(jié)社會關(guān)系的各種利益格局。如果法律和規(guī)章不公平、不公正、不公開，那么必然會加重社會矛盾。我國第一部用來調(diào)整醫(yī)患關(guān)系、解決醫(yī)患糾紛的專門法規(guī)是上世紀(jì)80年代初制定的《醫(yī)療事故處理辦法》。受當(dāng)時(shí)社會經(jīng)濟(jì)、政治、法制及思想文化等方面的局限，該法規(guī)存在著許多問題，其根本問題就在于沒有很好的體現(xiàn)出法規(guī)的公平、公正、公開的原則，所以就難以維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利，難以規(guī)范醫(yī)患雙方的義務(wù)，就難以調(diào)節(jié)醫(yī)患矛盾。2002年新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》在很大程度上彌補(bǔ)了原《辦法》的缺陷，盡管社會各界對它仍有爭議，但事實(shí)上它反映了當(dāng)今時(shí)代的特征，對調(diào)整醫(yī)患關(guān)系，妥善處理醫(yī)患矛盾開始發(fā)揮真正意義上的法律功能。二、醫(yī)患溝通（一）醫(yī)患溝通概述醫(yī)患溝通（Doctor-patientCommunication）就是在醫(yī)療衛(wèi)生和保健工作中，醫(yī)患雙方圍繞傷病、診療、健康及相關(guān)因素等主題，以醫(yī)方為主導(dǎo)，通過各種有特征的全方位信息的多途徑交流，使醫(yī)患雙方形成共識并建立信任合作關(guān)系，達(dá)到維護(hù)人類健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會進(jìn)步的目的。醫(yī)患溝通應(yīng)是多種手段綜合運(yùn)用的溝通。由于“醫(yī)”和“患”都有狹義和廣義的區(qū)分，因此，醫(yī)患溝通也有狹義和廣義的內(nèi)涵。狹義的醫(yī)患溝通，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中，與患者及家屬就傷病、診療、健康及相關(guān)因素（如費(fèi)用、服務(wù)等）溝通交流，是以診療服務(wù)實(shí)踐中十分重要的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，也是醫(yī)患溝通的主要構(gòu)成。廣義的醫(yī)患溝通，是指各類醫(yī)務(wù)工作者、衛(wèi)生管理人員及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，還包括醫(yī)學(xué)教育工作者，主要圍繞醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務(wù)的法律法規(guī)、政策制度、道德與規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等方面，以非診療服務(wù)的各種方式與社會各界進(jìn)行溝通交流，如制定新的衛(wèi)生政策、修訂醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、公開處理個(gè)案、健康教育等等。醫(yī)方在與患方的接觸中，其語言、表情、動(dòng)作姿勢、醫(yī)院的環(huán)境等，無一不在向患方傳達(dá)著某種信息、感情和態(tài)度，而這些恰恰又是目前醫(yī)患溝通中，醫(yī)方易于忽視的方面。病人在診療室，特別渴望醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛、溫馨和體貼，因而對醫(yī)護(hù)人員的語言、表情、動(dòng)作姿態(tài)、行為方式更為關(guān)注、更加敏感。如果醫(yī)護(hù)人員稍有疏忽，就會引起誤解，甚至誘發(fā)醫(yī)患糾紛。可見，醫(yī)患溝通具有抽象性、多樣性、隨時(shí)性，它是多樣、隨時(shí)、隨處都在發(fā)生和進(jìn)行。（二）醫(yī)患溝通現(xiàn)狀及其成因我國近年來的醫(yī)患投訴和糾紛原因的分析統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)顯示，醫(yī)患溝通不良引起投訴和糾紛的占26．9%～70%。美國的一項(xiàng)研究表明，最常被投訴的醫(yī)生并非是醫(yī)療技術(shù)水平最差的，而是醫(yī)患溝通技巧最差的。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，在患者信訪中，相當(dāng)一部分是因?yàn)樗麄兣c醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通，信訪的內(nèi)容包括反映醫(yī)務(wù)人員的解答不盡滿意、處置草率、診治時(shí)間過短及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度生硬等。歸因分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患溝通不暢排在信訪原因的首位，同時(shí)也了解到，正是因?yàn)獒t(yī)患之間缺乏正常的交流與溝通機(jī)制，導(dǎo)致了相當(dāng)一部分患者選擇信訪的方式來解決問題。引起醫(yī)患溝通不暢的原因，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1．經(jīng)濟(jì)大環(huán)境改變導(dǎo)致的醫(yī)患觀念的沖突改革開放以來，中國步入市場經(jīng)濟(jì)體制之中，隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長，醫(yī)方的思想觀念和職業(yè)行為隨著經(jīng)濟(jì)大環(huán)境的改變而改變，形成以“利”為主導(dǎo)的醫(yī)患觀念，而患者和社會仍堅(jiān)守著以“義”為主導(dǎo)的醫(yī)患理念，由此導(dǎo)致醫(yī)患溝通矛盾的凸顯。醫(yī)患雙方站在各自的位置，從各自的利益出發(fā)，提出了許多融洽醫(yī)患關(guān)系的觀點(diǎn)和建議，雙方都有著迫切的溝通愿望和需要，然而由于視角的不同，利益分配的調(diào)整，醫(yī)患雙方難以達(dá)成共識。2．醫(yī)生對醫(yī)患溝通的不重視和不恰當(dāng)表現(xiàn)臨床醫(yī)師往往重視藥物、手術(shù)等具體的治療措施，忽視患者的心理需求和情感需求；不愿意抽出時(shí)間接待患者和家屬，聽其述說；不能詳細(xì)地告知患者所要進(jìn)行的檢查治療方案及其目的、意義和可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；對患者的疑問，不是給予耐心的解答，而是簡單敷衍；等等。結(jié)果是患者被動(dòng)接受治療，對自己的病情預(yù)后、目前采取的診療措施的目的和意義不甚了解，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，即使是目前醫(yī)學(xué)所不可避免的并發(fā)癥，患方也常常不能理解而與院方無休止地爭論，甚至拒付醫(yī)藥費(fèi)。醫(yī)生的不恰當(dāng)表現(xiàn)是造成醫(yī)患溝通不暢的主要原因之一，這主要表現(xiàn)為以下三方面：（1）語言表達(dá)不妥當(dāng)在醫(yī)療實(shí)踐中，常見由于醫(yī)務(wù)人員語言表達(dá)不準(zhǔn)確引起的醫(yī)療糾紛。一位被懷疑患有“惡性腫瘤”的患者，結(jié)果在手術(shù)中確診為良性腫瘤，僅做了局部切除，術(shù)后醫(yī)生只給予了一般常規(guī)的觀察，也未做任何解釋，當(dāng)患者家屬感到受“冷落”去找醫(yī)生理論時(shí)，醫(yī)師本想安慰家屬，卻脫口說道：“他的病很輕，我都差點(diǎn)忘了……”簡單的一句話，使患者認(rèn)定醫(yī)師不重視他。也就是這位患者，術(shù)后發(fā)生了深靜脈血栓并發(fā)癥，雖然這與醫(yī)療本身并不存在因果關(guān)系，但患方堅(jiān)持認(rèn)為并發(fā)癥是由于醫(yī)生不負(fù)責(zé)任引起的，從而引發(fā)了長達(dá)數(shù)月的醫(yī)療糾紛。（2）隨便評價(jià)他人的診療由于單位的條件、設(shè)備和醫(yī)生的技術(shù)水平等因素的不同，會對同一疾病產(chǎn)生不同的認(rèn)識，采取不同的治療方案，可能會導(dǎo)致疾病在發(fā)病初期癥狀不典型階段的誤診。然而，當(dāng)患者再就診時(shí)，有的醫(yī)生會不假思索地隨便評價(jià)、指責(zé)前面的醫(yī)生或醫(yī)院，例如“這種方案根本無效，怎么這么晚才來，等等。還有的上級醫(yī)生當(dāng)著患者的面批評下級醫(yī)生，點(diǎn)評治療方案，評價(jià)治療效果，例如“這就是治療失敗的原因，這樣的患者采取××方案好”等等。這些醫(yī)方內(nèi)部評價(jià)性的語言常常是引起糾紛的禍根，特別是倘若患者留有后遺癥或出現(xiàn)并發(fā)癥，患方常常以此為證據(jù)找上門來，追究首診醫(yī)院或首診醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任。（3）交待預(yù)后不客觀治療的對象是不同的個(gè)體，同樣的治療和同樣的藥物，不同患者的反應(yīng)會有不同，效果也不一樣。在治療過程中，諸如并發(fā)癥和過敏反應(yīng)等醫(yī)療意外是隨時(shí)可能發(fā)生的，有些是當(dāng)前醫(yī)學(xué)無能為力面對的醫(yī)療中的未知數(shù)。我們的醫(yī)生交待病情一定要客觀中肯，交待預(yù)后，不可把話說得太滿，例如“治療一結(jié)束，你就可以吃面條了”，“支架放入氣管后，呼吸困難即可緩解”等等，只將最好的結(jié)果告訴了患者和家屬，忽視了無效的可能性及并發(fā)癥的告知。更有甚者，在交待預(yù)后時(shí)夸大療效，這樣確實(shí)增加了患者和家屬對治療的期望值，但由于對發(fā)生并發(fā)癥之類的意外可能性沒有任何的了解和思想準(zhǔn)備，只要一出現(xiàn)不適反應(yīng)，患方就會認(rèn)為是醫(yī)方的過失，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。3．患者對醫(yī)療行為的誤解很多患者對醫(yī)療行為存在認(rèn)識誤區(qū)，把醫(yī)患關(guān)系看作簡單的消費(fèi)關(guān)系，認(rèn)為花錢必須得到滿意的回報(bào)。事實(shí)上，醫(yī)療行業(yè)是一種高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高責(zé)任、高奉獻(xiàn)的職業(yè)，患者的病情千變?nèi)f化，個(gè)體差異極大，診療過程不可避免地會出現(xiàn)一些醫(yī)務(wù)人員無法預(yù)料的情況。一旦出現(xiàn)意外，患者就有可能選擇不理智的方式來解決問題。據(jù)了解，在醫(yī)患溝通不暢的案例中，有很多就是因?yàn)榛颊邔υ\療規(guī)律和醫(yī)療知識理解不夠所造成的。4．缺乏制度保障醫(yī)院不注重醫(yī)患溝通機(jī)制建設(shè)，一旦出現(xiàn)醫(yī)患溝通困難，患者往往找不到有效解決問題的途經(jīng)。由于沒有相應(yīng)的溝通制度約束，一些醫(yī)務(wù)人員往往不愿意與患者進(jìn)行溝通，這樣導(dǎo)致一些醫(yī)患糾紛得不到妥善處理，最終導(dǎo)致醫(yī)院和患者關(guān)系緊張。當(dāng)溝通不能實(shí)現(xiàn)的情況下，一些患者就選擇了信訪的方式來表達(dá)他們的需求。5．醫(yī)學(xué)教育理念的落后由于現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育只關(guān)注醫(yī)療技術(shù)的教授，忽視對醫(yī)學(xué)生人文精神的培養(yǎng)，缺乏醫(yī)患溝通意識和能力的傳授，從而導(dǎo)致許多醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患溝通的重要性認(rèn)識不足，缺乏對“健康”定義的新認(rèn)識，低估社會、心理、環(huán)境等因素在醫(yī)療中的作用。（三）醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的意義1．人民需要健康當(dāng)人們的物質(zhì)生活水平提高后，人民群眾對健康的渴求與日俱增，對生活、生存的質(zhì)量愈加重視。因此，人民的健康需要已經(jīng)成為一種最廣泛、最重要的社會需要。但是，如果人們普遍畏懼醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的冷漠、失職、高費(fèi)用以及頻發(fā)的醫(yī)療事故和差錯(cuò)，那么人民的健康需要就會被極大的壓抑。2．醫(yī)學(xué)需要發(fā)展醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)性和實(shí)踐性的學(xué)科，每一次診療過程都是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的活動(dòng)，每一位被診療的患者，都是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的對象。如果醫(yī)生治愈了某位患者，從科學(xué)實(shí)驗(yàn)上來說，就是又一次驗(yàn)證了臨床醫(yī)學(xué)其科學(xué)的正確性。如果醫(yī)生未能治愈某位患者，也證明了醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和不精確性，也為醫(yī)學(xué)今后的完善積累了經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。循證醫(yī)學(xué)就是如此。所以，醫(yī)學(xué)能發(fā)展到今天這樣的高水平，完全是人類在自己身上進(jìn)行嘗試和探索的結(jié)果，是醫(yī)患雙方自覺組成聯(lián)盟，共同戰(zhàn)勝疾病的結(jié)果。3．社會需要進(jìn)步現(xiàn)代社會進(jìn)步與文明發(fā)展的重要標(biāo)志，一方面是社會生產(chǎn)力的高度發(fā)展、物質(zhì)財(cái)富的極大豐富；另一方面則是人類生存的環(huán)境和諧自然、人類的全面發(fā)展具有可持續(xù)性。醫(yī)患溝通是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)社會責(zé)任的前提和保證。醫(yī)患雙方本應(yīng)攜手合作，共同創(chuàng)造健康的身心、健康的生活、健康的環(huán)境、合力推動(dòng)社會的進(jìn)步。然而，目前正在承受著由于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌和社會轉(zhuǎn)型所帶來的大量的新生的社會矛盾和問題，其中，醫(yī)患間的矛盾與糾紛乃至沖突成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)、政府解決的難點(diǎn)，它給社會帶來了相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)和許多不安定因素，對社會的進(jìn)步發(fā)展起著制約的作用。醫(yī)患溝通就是要求醫(yī)務(wù)和衛(wèi)生工作者發(fā)揮出主導(dǎo)作用，不僅要診治病傷，還要以專有的醫(yī)學(xué)知識和技能，以特有的醫(yī)學(xué)人文精神，關(guān)注社會、呵護(hù)生命，主動(dòng)地去消除社會通病并減輕社會問題帶來的不良后果，自覺地創(chuàng)造出有新世紀(jì)特征的人類利益共享的社會新秩序——普世關(guān)懷。三、醫(yī)患溝通技巧醫(yī)患溝通可分為言語性溝通和非言語性溝通兩大方面。言語性溝通是指使用言語或文字的形式將信息發(fā)送給接受者的溝通形式；非言語性溝通則指不使用語言、文字的溝通，包括行為舉止和表情動(dòng)作的溝通形式。（一）言語性溝通技巧語言是交流的工具，是建立良好醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)重要載體。醫(yī)務(wù)人員必須善于運(yùn)用語言藝術(shù)，達(dá)到有效溝通，使病人能積極配合治療，早日康復(fù)。醫(yī)務(wù)人員語言美，不只是醫(yī)德問題，而且直接關(guān)系到能否與病人進(jìn)行良好的溝通，因此，醫(yī)務(wù)人員一定要重視語言在臨床工作中的意義。不但要善于使用美好語言，避免傷害性語言，還要講究與病人溝通的語言技巧。臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用的語言主要有以下幾種：①安慰性語言；②鼓勵(lì)性語言；③勸說性語言；④積極的暗示性語言；⑤指令性語言。1．提問技術(shù)在與病人交往時(shí)，主要采取“開放式”談話，適時(shí)采用“封閉式”談話，要盡量避免“審問式”提問。開放式提問技術(shù)是指醫(yī)生提出的問題沒有預(yù)設(shè)的答案，患者也不能簡單地用一兩個(gè)字，或一兩句話來回答，從而盡可能多地收集患者的相關(guān)信息。例如“請您談?wù)劜∏椋俊?、“您有哪些不舒服？”等等。為了使病人便于理解和回答，提問時(shí)要注意，一次只能問一個(gè)問題，且要把問題說得簡單清楚，根據(jù)病人的背景，用病人能夠了解的語言提問，盡量少問“為什么”，以免病人緊張。開放式提問使病人有主動(dòng)、自由表達(dá)自己的可能，這既體現(xiàn)了醫(yī)生對病人獨(dú)立自主精神的尊重，也便于全面了解病人的思想感情及為病情提供最大的可能性。病人越是感到受尊重，感到無拘束，他就越是可能在醫(yī)生面前顯露他自己的真實(shí)面目。使用開放式提問時(shí)，應(yīng)重視把它建立在良好的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，離開了這一點(diǎn)就可能使病人產(chǎn)生一種被詢問、被窺探、被剖析的感覺，從而產(chǎn)生阻抗。同一句話，因醫(yī)患關(guān)系不同，可能產(chǎn)生截然不同的效果。有些提問尤其要注意文句的方式，提問的語氣語調(diào)，不能輕浮，不能咄咄逼人或指責(zé)，特別是涉及一些敏感的隱私問題時(shí)更應(yīng)如此。封閉式提問技術(shù)是指醫(yī)生提出的問題帶有預(yù)設(shè)的答案，患者的答案不需要展開，從而使醫(yī)生可以明確某些問題，澄清事實(shí)，獲取重點(diǎn)。封閉式提問只允許病人回答是與否，這便于醫(yī)務(wù)人員對關(guān)鍵的信息有較肯定的答案，有利于疾病的鑒別診斷。交流過程中可根據(jù)談話內(nèi)容酌情交替使用這兩種方式。此外醫(yī)生在提問時(shí)要緊扣主題，讓病人明白談什么、什么是重點(diǎn)問題，以便使談話集中在與病情、診療有關(guān)的問題上來。2．解釋技術(shù)一般情況下，醫(yī)生在問診和診斷之后，就應(yīng)制定治療方案。在實(shí)施治療方案之前，醫(yī)方應(yīng)履行解釋說明義務(wù)?；颊叽蠖嗳狈︶t(yī)學(xué)知識，在進(jìn)行溝通時(shí)，要注意語言通俗易懂，道理要深入淺出。例如，一位兒科醫(yī)生給一個(gè)患肺炎的病人開了紅霉素栓劑。家長是農(nóng)村婦女。醫(yī)生簡單地告訴家長：“這是塞肛門的栓?！奔议L客氣地點(diǎn)頭走了。半小時(shí)后，家長生氣地找回來說：“這藥用水化不了，孩子咽不下去。”原來最大的誤解是家長不知道“肛門”這個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語，更不知道栓劑的含義了。由于對這兩個(gè)關(guān)鍵詞的錯(cuò)誤理解，使得家長很不愉快，也延誤了對孩子的治療。由于患者對醫(yī)學(xué)的高風(fēng)險(xiǎn)和未知領(lǐng)域沒有充分認(rèn)識，當(dāng)診治過程中，康復(fù)目標(biāo)受挫，就會片面地聯(lián)想、推論、斷定。對此，要用充分的科學(xué)知識作謹(jǐn)慎地解釋，不說過頭的語言，不作無原則的承諾。對患者不能接受的客觀事實(shí)要用簡單、通俗易懂的醫(yī)學(xué)知識給予說明。3．指導(dǎo)技術(shù)在醫(yī)患溝通中，醫(yī)生起著主導(dǎo)作用，但在發(fā)揮這種主導(dǎo)作用時(shí)，卻要讓患者感受到他是真正的主角。在選擇治療方案時(shí)，應(yīng)以病情需要作為出發(fā)點(diǎn)，將適應(yīng)癥、所選方案的利弊、存在風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及所需費(fèi)用等告知患者或其家屬，并反復(fù)作出解釋，充分尊重病人和家屬的意見，經(jīng)過同意后，在把治療方案確定下來。例如冠心病通常有三種治療方案，即內(nèi)科介入治療、藥物治療和外科手術(shù)治療。這三種方案又各有其適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)。單就內(nèi)科治療方法來講，介入治療時(shí)一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，療效高而被廣泛應(yīng)用。但冠狀動(dòng)脈支架植入后，仍有再發(fā)生狹窄的可能，且支架植入后仍需輔以相應(yīng)的藥物治療。支架植入特別是每個(gè)支架植入的費(fèi)用也很高，對這些可能都應(yīng)向患者一一說明。醫(yī)生還應(yīng)關(guān)愛和體諒患者、寬慰患者，用一些治療成功的比例鼓舞患者，使他們建立信心、主動(dòng)配合治療。醫(yī)生在態(tài)度上要使病人感到親近，在醫(yī)學(xué)上感到知識豐富、技術(shù)高超，在討論治療方案時(shí)要有科學(xué)依據(jù)，令人信服，使病人能安心治療（二）非言語性溝通技術(shù)非言語溝通是相對于言語溝通而言的，是指通過身體動(dòng)作、體態(tài)、語氣語調(diào)、空間距離等方式交流信息溝通的過程。1．非言語行為的常見特性（1）無意識性：例如，與自己不喜歡的人站在一起時(shí)，保持的距離比與自己喜歡的人要遠(yuǎn)些；有心事，不自覺地就給人憂心忡忡的感覺。一個(gè)人的非言語行為更多的是一種對外界刺激的直接反應(yīng)，基本都是無意識的反應(yīng)。（2）情境性：與語言溝通一樣，非語言溝通也展開于特定的語境中，情境左右著非語言符號的含義。相同的非語言符號，在不同的情境中，會有不同的意義。同樣是拍桌子，可能是“拍案而起”，表示怒不可遏；也可能是“拍案叫絕”，表示贊賞至極。（3）可信性：當(dāng)某人說他毫不畏懼的時(shí)候，他的手卻在發(fā)抖，那么我們更相信他是在害怕。英國心理學(xué)家阿蓋依爾等人的研究，當(dāng)語言信號與非語言信號所代表的意義不一樣時(shí)，人們相信的是非語言所代表的意義。由于語言信息受理性意識的控制，容易作假；，人體語言則不同，人體語言大都發(fā)自內(nèi)心深處，極難壓抑和掩蓋。（4）個(gè)性化：一個(gè)人的肢體語言，同說話人的性格、氣質(zhì)是緊密相關(guān)的，爽朗敏捷的人同內(nèi)向穩(wěn)重的人的手勢和表情肯定是有明顯差異的。每個(gè)人都有自己獨(dú)特的肢體語言，它體現(xiàn)了個(gè)性特征，人們時(shí)常從一個(gè)人的形體表現(xiàn)來解讀他的個(gè)性。2．利用非言語行為的方法（1）用超語詞性提示溝通：言語直接溝通信息，而超語詞性提示可以輔以生動(dòng)而又深刻的含義。超語詞性提示就是我們說話時(shí)所用的語調(diào)、所強(qiáng)調(diào)的詞、聲音的強(qiáng)度、說話的速度、流暢以及抑揚(yáng)頓挫等，它會起到幫助表達(dá)語意的效果。如：“我給你提點(diǎn)意見”這句話，如果說的聲音低一些，語氣很親切，就被人理解為懇切的幫助；如果聲響很高，語氣又急又粗，就會被人理解為情緒發(fā)泄；如果加重“你”這個(gè)詞，就突出對你一個(gè)人的不滿意；等等。（2）用目光接觸溝通：目光接觸是非言語溝通的主要信息通道。我們常說眼睛是心靈的窗口。它既可以表達(dá)和傳遞情感，也可以從目光顯示出個(gè)性的某些特征，并能影響他人的行為。目光接觸可以幫助談話雙方的話語同步，思路保持一致。但目光相互接觸時(shí)間長，則成凝視。凝視往往包含多種涵義，有時(shí)帶有敵意，有時(shí)也表示困苦。病人對醫(yī)生的凝視多是求助。在臨床上，醫(yī)生和病人交談時(shí)，要用短促的目光接觸檢驗(yàn)信息是否被病人所接受，從對方的回避視線，瞬間的目光接觸等來判斷對方的心理狀態(tài)。（3）通過面部表情溝通：面部表情是人的情緒和情感的生理性表露，一般是不隨意的，但又可以受自我意識調(diào)節(jié)控制的。面部表情可表示多種多樣的情感變化，如恐懼、痛苦、厭惡、憤怒、安詳?shù)鹊?。面部表情的變化是醫(yī)生獲得病情的重要信息來源，也是醫(yī)生了解病人內(nèi)心活動(dòng)的鏡子。醫(yī)生在會談中不但要善于識別與解釋病人的面部表情，也要善于控制自己的面部表情。醫(yī)務(wù)人員對病人的表情是以職業(yè)道德情感為基礎(chǔ)的，當(dāng)然也與習(xí)慣和表達(dá)能力有關(guān)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)善于通過面部表情來和病人溝通，更要信息體察病人的面部表情。常用的，也是最有用的面部表情是微笑，“微笑是最美好的語言”，是進(jìn)行良好醫(yī)患溝通的關(guān)鍵。（4）運(yùn)用身段表達(dá)溝通：這是指以揚(yáng)眉毛擴(kuò)大鼻孔、撅嘴、揮手、聳肩、點(diǎn)頭、搖頭等外表姿態(tài)進(jìn)行溝通的方式。這些方式相當(dāng)于無聲的語言，也是很重要的方面。例如，誠懇友善地向他點(diǎn)頭，激動(dòng)、溫暖和安全感就會油然而生。（5）人際距離：人際距離是交往雙方之間的距離。醫(yī)患會談的距離應(yīng)根據(jù)雙方的關(guān)系和具體情況來掌握。醫(yī)務(wù)人員對病人表示安慰、安撫時(shí)，距離可近些。正常醫(yī)患之間的會談，雙方要有適當(dāng)?shù)木嚯x約一個(gè)手臂的長度，以避免面對面的直視。這種距離是病人和醫(yī)生的目光可以自由的接觸和分離，而不致尷尬和有壓迫感。此外，醫(yī)生和病人間的相互年齡、身份和教育狀況不同也應(yīng)該有不同的距離和方式。（6）接觸：接觸是指身體的接觸。據(jù)國外心理學(xué)家研究，接觸的動(dòng)作有時(shí)會產(chǎn)生良好的效果。