陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)改課件

下肢深靜脈血栓形成的

機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科陳國銳腹主動(dòng)脈與下腔靜脈、髂總靜脈示意圖概述1856年Virchaw對(duì)該病已有描述發(fā)病年齡多在40歲以上，60歲以上更多，女性育齡婦女發(fā)病年齡則多在20~40歲男:女=1.8:1發(fā)生率：美國每年約有25~50萬，國內(nèi)尚無明確統(tǒng)計(jì)數(shù)字好發(fā)肢體：左下肢多見，占72%危險(xiǎn)性：肺梗塞，晚期造成遺傳致殘性綜合征，腫腹、潰瘍血栓形成部位與肢體腫脹關(guān)系形成部位肢體腫脹范圍髂股靜脈血栓形成股靜脈血栓形成腘靜脈血栓形成小腿深靜脈血栓形成整個(gè)下肢腫脹腫脹及于膝或大腿下部腫脹及于手足、踝及小腿下部腫脹及于足和踝部血栓形成機(jī)制

三大因素血流緩慢血管壁損傷血液可凝性增高血流緩慢下肢靜脈血的正常運(yùn)行良好的心功能良好的動(dòng)脈結(jié)構(gòu)正常的血壓靜脈血的正常運(yùn)行良好的靜脈瓣膜胸腔內(nèi)負(fù)壓肌肉收縮、放松機(jī)理

血流緩慢血液于靜脈瓣的瓣囊內(nèi)呈漩渦收滯內(nèi)膜損傷血流更緩慢加上靜脈無血流搏動(dòng)血小板粘集、沉積在靜脈血管內(nèi)膜上膠原纖維暴露于血小板粘集處增加靜脈內(nèi)皮細(xì)胞因供氧不足致內(nèi)膜粗糙血小板膠原纖維凝聚加重有些是沒有原因嚴(yán)重的稱為原發(fā)性血栓形成12341.靜脈瓣膜后血流旋渦形成2.血小板粘集，構(gòu)成血栓頭部3.血小板粘集，形成灰白色小梁，其間為纖維素、紅細(xì)胞和白細(xì)胞，構(gòu)成血栓體部4.血栓體部逐漸增大，血管被阻塞后，血流停止，發(fā)生血液凝固過程，構(gòu)成血栓尾部原因

第三類疾病高血壓動(dòng)脈硬化糖尿病局部或全身性感染血管壁的損傷機(jī)理靜脈血管壁的損傷內(nèi)膜結(jié)構(gòu)破壞血小板反應(yīng)性改變抗凝蛋白質(zhì)減少第VII因子被暴露出來的膠原纖維激活炎癥改變血流緩慢狹窄靜脈瓣膜血流漩渦血檢形成血液的可凝性增高抗凝因子的研究—楊景文(1991)對(duì)照組DVT組低于正常下限(%)TPS(總蛋白S)97.69.8(29)95.131.4(61)44FPS(游離蛋白S)10029.1(29)93.647.8(61)39PCAg(ng/L)(蛋白C抗原)32.44.0(39)28.37.6(56)50P<0.01PCAC(%)(蛋白C活性)116.88.9(39)95.96.9(62)66ATIIIAg(mg/L)736.481.2(59)245.66.4(62)75LDVT患者PSPCAT-III的變化(XS)P>0.05(抗凝蛋白III抗原)，()為例數(shù)62例LDVT患者顯示有上述1項(xiàng)或2項(xiàng)凝血因子減少者各占37%3項(xiàng)凝血因子減低者占9.68%

可以說明抗凝血因子減少是LDVT形成的一個(gè)主要原因之一DVT與全血粘度紅細(xì)胞高切變率(r=50S-1)高切應(yīng)力(t=5dyn/cm2以上)解聚血粘度下降低切變、低切應(yīng)力(t<1dyn/cm2以上)聚集，線紙狀血粘度增高一壓積升高血粘度增高DVT與紅細(xì)胞觸變性、粘彈性的相關(guān)性

觸變性——全血與時(shí)間相關(guān)的流變特性觸變同血液內(nèi)部成份結(jié)構(gòu)的改變有密切相關(guān)。血液在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，紅細(xì)胞的直徑為7m，呈雙凹圓盤形，是應(yīng)變能最小的形態(tài)，當(dāng)受外力作用時(shí)，紅細(xì)胞變應(yīng)性減弱時(shí)，血粘度增高，血液緩慢、淤滯，易形成血栓。其它與高凝狀態(tài)有關(guān)的因素年齡止血?jiǎng)┻^多應(yīng)用腫瘤產(chǎn)后口服避孕藥真性紅細(xì)胞增多癥高尿酸血癥結(jié)締組織瘤血栓形成后的病理白色血栓血栓起始的部分血小板和少許纖維粘漿構(gòu)成灰白色、質(zhì)較堅(jiān)實(shí)白色血栓靜脈腔狹窄靜脈遠(yuǎn)端血流呈漩渦狀血栓頭部混合血栓血栓后形成后，遠(yuǎn)端血流緩慢、漩渦凝血因子濃度增加，纖維素較多成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)紅細(xì)胞及少許白細(xì)胞被粘在網(wǎng)眼內(nèi)Zahn氏線血栓條紋內(nèi)膜大量白細(xì)胞附著灰紅交迭圓柱狀血栓混合血栓成血栓體部紅色血栓血液凝固成一紅色的固粒狀血栓血栓尾部血栓表面光滑、濕潤、富彈性血栓液體被吸水，干燥易碎紅細(xì)胞的血紅蛋白分解、紅色消退，變成灰色，與白色血核相似血栓形成后的歸轉(zhuǎn)Iringer對(duì)血栓形成后機(jī)化的研究機(jī)化時(shí)間機(jī)化過程3h中心的紅細(xì)胞凝結(jié)成團(tuán)11h白細(xì)胞核固縮48h血小板間質(zhì)化2~3天血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)芽，纖維母細(xì)胞增生3~8天有腔的血管芽，嗜銀纖維含鐵血黃素，膠原纖維生成2個(gè)月~彈力纖維形成

鈣化：靜脈難以有再通的可能

實(shí)際上，血栓機(jī)化速度可由數(shù)天，甚至數(shù)年。這與血管口徑、血栓大小、長短、靜脈內(nèi)膜原先炎癥有關(guān)，國內(nèi)報(bào)告血栓形成后,最早可予4天開始機(jī)化,6天血栓已與血管壁融合止血帶組反應(yīng)纖溶指標(biāo)高非止血帶組凝血酶量明顯增高，說明止

血帶不一定是DVT的直接發(fā)

生因素

骨水泥的應(yīng)用關(guān)系

結(jié)果非水泥組DVT發(fā)生率81%

水泥組DVT發(fā)生率55%推論非水泥組植入假體時(shí)需要較大

的外界沖擊力致誘發(fā)凝血過程

的活惡性腫瘤范圍大腹膜后淋巴清掃損傷周圍血管腫瘤組織