非靜脈曲張消化道出血課件

非靜脈曲張上消化道出血診治進展非靜脈曲張消化道出血非靜脈曲張上消化道出血(NVUGIB)

流行病學病因分析與NVUGIB相關的主要風險因素消化性潰瘍

幽門螺旋桿菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝藥和糖皮質激素等治療

復蘇：輸血

藥物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

內(nèi)鏡非靜脈曲張消化道出血流行病學近10余年明顯下降，UGIB歐美的人群發(fā)病率約37~170/100,000（其中靜脈曲張出血占5%-15%）死亡率介于3.5%~10%歐洲消化性潰瘍出血約19.4~57/100,000/年男性＞女性，患病年齡上升，＞65歲中國：男性＞女性，患病年齡上升，約50歲

我院內(nèi)鏡中心UGIB檢出率5.31%，死亡率3.3%非靜脈曲張消化道出血非靜脈曲張上消化道出血(NVUGIB)流行病學

病因分析與NVUGIB相關的主要風險因素消化性潰瘍

幽門螺旋桿菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝藥和糖皮質激素等治療

復蘇：輸血

藥物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

內(nèi)鏡非靜脈曲張消化道出血NVUGIB病因分析消化性潰瘍出血20~50%

胃十二指腸糜爛8~15%

食管炎5~15%

Mallory-Weiss8~15%

血管畸形5%

惡性腫瘤及其他

BoonpongmaneeS,GastrointestEndosc2004;59:788-94LaineL，ClinGastroenterolHepatol2009;7:33-47非靜脈曲張消化道出血變量1996-19972011-2012?p消化性潰瘍605(65.19)575(52.66)32.467<0.001十二指腸潰瘍444(47.84)348(31.87)53.724<0.001胃潰瘍77(8.30)103(9.43)0.7960.372吻合口潰瘍21(2.26)30(2.75)0.4780.489復合性潰瘍63(6.79)94(8.61)2.3160.128惡性腫瘤65(7.00)101(9.25)3.3520.067多種病變并存22(2.37)10(0.92)6.8120.009糜爛性胃炎40(4.31)40(3.66)0.5530.457醫(yī)源性0（0.00）25（2.29）21.512<0.001十二指腸球炎31(3.34)23(2.11)2.9380.087食管炎18(1.94)20(1.83)0.0320.858Mallory-Weiss綜合征4(0.43)26(2.38)13.037<0.001其他少見病變0(0.00)11(1.01)9.3990.002血管畸形4(0.43)7(0.64)0.4080.523門脈高壓性胃病4(0.43)3(0.27)0.0470.829不明原因76(8.19)87(7.97)0.0340.855合計928（100)1092（100）UGIB15年病人病因構成及比較

非靜脈曲張消化道出血潰瘍出血性胃炎食管炎賁門撕裂門脈高壓性胃病胃底杜氏潰瘍毛細血管擴張癥間質瘤過敏性紫癜活檢后出血膽管出血胰腺出血Whipple術后膽腸吻合口出血ERCP術后出血非靜脈曲張消化道出血非靜脈曲張上消化道出血(NVUGIB)流行病學病因分析

與NVUGIB相關的主要風險因素消化性潰瘍

幽門螺旋桿菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝藥和糖皮質激素等治療

復蘇：輸血

藥物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

內(nèi)鏡非靜脈曲張消化道出血與NVUGIB相關的主要風險因素消化性潰瘍（PU）與HP

PU：一旦第一次并發(fā)出血，未規(guī)范治療時約1/3病人在隨后的1-2年會再次出血，10年有40~50%可能再出血

維持抑酸能治療和預防潰瘍出血和再出血

KhurooMS,JGastroenterolHepatol

2005;20(1):11-25.PU與HP：

HP是PU的重要或主要病因

DU中HP檢出率90-100%，GU中HP檢出率70-90%

有效根除HP能治療和預防消化性潰瘍出血以及再出血Marshall

BJ.AmJGastroenterol.

1994

;89(8Suppl):S116-128.非靜脈曲張消化道出血與NVUGIB相關的主要風險因素NSAIDs、抗凝藥和糖皮質激素等增加消化道出血風險已是共識種類：阿斯匹林、nsNSAIDs、選擇性COX-2抑制劑、抗凝劑、醛固酮拮抗劑、糖皮質激素、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）等大劑量阿斯匹林并不能更加有效地預防心腦血管意外，近年來提倡使用低劑量阿斯匹林服用NSAID和阿斯匹林人群中15~30%可出現(xiàn)PU，出血危險性增加4~6倍HP感染增加NSAID和阿斯匹林相關消化性潰瘍并發(fā)癥的機會非靜脈曲張消化道出血與NVUGIB相關的主要風險因素我院前瞻性研究518例UGIB發(fā)現(xiàn)這些藥物服用率為37.5%（194/518）NSAID與不同藥物聯(lián)用的UGIB風險單用nsNSAIDs、阿斯匹林和COX-2抑制劑IRR分別為4.3、3.1和2.9nsNSAIDs+糖皮質激素IRR=12.8，nsNSAIDs+醛固酮拮抗劑IRR=11.0nsNSAIDs、COX-2、阿斯匹林+抗凝劑風險為2.4、0.1、1.9nsNSAIDs、COX-2、阿斯匹林+SSRI,風險為1.6、1.9、0.5Masclee

GM.Gastroenterology

2014

;147(4):784-792.非靜脈曲張消化道出血非靜脈曲張上消化道出血(NVUGIB)流行病學病因分析與NVUGIB相關的主要風險因素消化性潰瘍

幽門螺旋桿菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝藥和糖皮質激素等

治療

復蘇：輸血

藥物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

內(nèi)鏡非靜脈曲張消化道出血治療復蘇階段治療

輸血我們前瞻性研究發(fā)現(xiàn)輸血增加再出血率和死亡率(OR=3.7，3.8)輸血指南：限制性輸血：Hb低于70g/L

輸血總量為控制Hb70~90g/L

意義：與自由輸血相比(Hb低于90g/L)

減少再出血

減少補救性治療

減少并發(fā)癥

提高生存率VillanuevaC,NEnglJMed.2013Jan3;368(1):11-21.

非靜脈曲張消化道出血非靜脈曲張上消化道出血(NVUGIB)流行病學病因分析與NVUGIB相關的主要風險因素消化性潰瘍

幽門螺旋桿菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝藥和糖皮質激素等

治療

復蘇：輸血

藥物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

內(nèi)鏡非靜脈曲張消化道出血治療:藥物PPIs

推薦內(nèi)鏡檢查前大劑量靜脈給藥

a)

降低內(nèi)鏡高危出血征象

b)減少內(nèi)鏡止血治療

c)不能降低死亡率、再出血率和外科手術率

高危再出血潰瘍內(nèi)鏡治療后，推薦靜脈大

劑量PPI維持72小時以降低再出血率消化性潰瘍的維持治療非靜脈曲張消化道出血治療:藥物根除HP

推薦四聯(lián)療法，療程10~14天益生菌的合用第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告.2013深圳消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范非靜脈曲張消化道出血治療:藥物NVUGIB如何處理抗凝藥物？暫時停用有助于止血和預防近期再出血阿斯匹林：a)停用31-180天，心腦血管事件增加40%b)低危再出血：第二天恢復服用c)高危再出血：第四天恢復服用冠脈支架術后雙藥抗凝a)低危再出血：不停用b)高危再出血，支架植入4周內(nèi)：大劑量PPI+一種抗凝藥（阿斯匹林），停氯吡格雷，但宜盡早恢復非靜脈曲張消化道出血治療:藥物華法林a)停用b)靜脈給維生素K（5-10mg）/新鮮冰凍血漿c)90天內(nèi)恢復服用急性冠脈綜合癥

多種抗凝藥合用，不能停用

暫無最佳方案

LauJYW,Lancet2013;381:2033-43非靜脈曲張消化道出血非靜脈曲張上消化道出血(NVUGIB)流行病學病因分析與NVUGIB相關的主要風險因素消化性潰瘍

幽門螺旋桿菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝藥和糖皮質激素等

治療

復蘇：輸血

藥物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

內(nèi)鏡非靜脈曲張消化道出血內(nèi)鏡介入內(nèi)鏡治療的地位：診斷和治療，改善預后內(nèi)鏡檢查和治療時機

內(nèi)鏡治療的必要性和重要性內(nèi)鏡治療技術非靜脈曲張消化道出血表

近15年消化性潰瘍出血的Forrest分級比較2011-2012年高危再出血潰瘍（Ia、Ib、IIa、IIb）檢出率明顯增加28.17%，III減少內(nèi)鏡檢查和治療時機

出血后24小時內(nèi)非靜脈曲張消化道出血內(nèi)鏡治療的必要性和重要性消化性潰瘍Forrest分級IaIbIIaIIbIIcIII非靜脈曲張消化道出血未經(jīng)內(nèi)鏡治療的消化性潰瘍出血Forrest分級再出血風險出血征象再出血風險Ia幾近100%IIa50%以上IIb8%~35%Ib（無血管殘端）10%~27%IIc＜8%III＜3%GastrointestinalEndoscopy2012;75(6):1132-38大量研究表明消化性潰瘍出血病人內(nèi)鏡治療比單純藥物治療在預防再出血方面更為出色非靜脈曲張消化道出血內(nèi)鏡治療技術機械法止血夾(鈦夾，OTSC夾)結扎法(EVL,圈套)注射法腎上腺素硬化劑熱凝法氬離子凝固術(APC)熱探頭電凝術止血鉗激光噴灑法去甲腎上腺素液生物蛋白膠止血噴劑非靜脈曲張消化道出血各種止血法的優(yōu)缺點可單一或聯(lián)合應用止血夾

優(yōu)點：可單獨直接夾閉裸露血管/出血點損傷小缺憾：要求病變穩(wěn)定保持在內(nèi)鏡前方注射法

優(yōu)點：有效應用范圍廣病變不能穩(wěn)定保持在內(nèi)鏡前方

聯(lián)合更好缺點：遲發(fā)穿孔再出血熱凝法優(yōu)點：應用范圍廣病變不能穩(wěn)定保持在內(nèi)鏡前方缺點：遲發(fā)穿孔噴灑法

優(yōu)點：補充方法清晰視野缺點：不能單獨使用非靜脈曲張消化道出血內(nèi)鏡治療技術綜合評價稀釋腎上腺素液注射法應僅適用于暫時止血或減慢出血速度以創(chuàng)造清晰視野，后續(xù)聯(lián)合使用熱凝法或機械法能顯著降低再出血和死亡裸露血管伴或不伴活動性出血時單用止血夾即能達到理想的止血效果止血夾止血效果與熱凝法相似對動脈持續(xù)性射血，無論熱凝法還是止血夾，再出血幾率都比較高非靜脈曲張消化道出血IaIbIIaIa、Ib和IIa需內(nèi)鏡治療方法：單獨止血夾和/或注射法注射法聯(lián)合熱凝、噴灑等非靜脈曲張消化道出血IIb清除凝血塊，根據(jù)具體情況內(nèi)鏡治療IIc和III無需內(nèi)鏡治療急性胃粘膜病變出血內(nèi)鏡治療同潰瘍非靜脈曲張消化道出血Mallory-weiss綜合癥各種方法都有報道包括熱凝、止血夾、1/萬腎上腺素液注射和套扎反流性食管炎一般不需要內(nèi)鏡治療，PPI規(guī)范治療最重要腫瘤出血暫時性止血：熱凝、APC、熱探頭等永久性止血：外科手術血管畸形出血APC、其他熱凝法、套扎或硬化劑息肉出血：切除十二指腸憩室出血：可選熱凝、注射和止血夾非靜脈曲張消化道出血鈦夾注射后球部潰瘍出血IIb電凝IIbIIb1112活檢3345566鈦夾鈦夾+硬化劑注射后注射+射頻4血管出血APC4非靜脈曲張消化道出血再出血處理措施首次內(nèi)鏡治療后高危再出血可高達24%再次內(nèi)鏡？

推薦外科手術？

可選擇放射介入？

可選擇還有措施嗎？有！非靜脈曲張消化道出血內(nèi)鏡止血新技術Over-The-ScopeClip(OTSC)吻合夾系統(tǒng)Hemospray止血噴劑非靜脈曲張消化道出血

德國生產(chǎn)，一種鎳鈦記憶合金耙狀夾作用原理：類似于捕獸夾，預先安裝在內(nèi)鏡先端部，專用的抓持鉗或者負壓吸引將病變及周圍黏膜吸入施夾帽內(nèi)，釋放金屬夾適應癥：首次或補救消化道出血、穿孔、瘺管等OTSC

吻合夾系統(tǒng)非靜脈曲張消化道出血胃竇潰瘍出血72h后胃角潰瘍出血補救球后潰瘍出血非靜脈曲張消化道出血OTSC

吻合夾系統(tǒng)優(yōu)勢動脈性射血（Ia）、較大面積的潰瘍出血、困難部位出血，補救性，止血效果可靠表OTSC適應癥,全部病例

人數(shù)(n)性別年齡(歲)首次成功復發(fā)(n)

男女[平均(最小–最大)]總數(shù)5032186650/07出血2718968(24–83)27/02穿孔117471(62–80)11/00瘺管85352(19–62)8/05標記