病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理

病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理安徽省中醫(yī)院江樹連二0一三年六月一、病歷、病案定義病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療病人活動(dòng)中形成的文字、符號、圖表、影像、病理報(bào)告等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。國外稱“醫(yī)學(xué)記錄Medicalrecord”或 “健康記錄Healthrecord”)電子病歷EMR（ElectronicMedicalRecord)電子健康記錄HER（ElectronicHealthRecord)（一）病歷的意義（二）病歷的作用

是臨床實(shí)踐的原始記錄

是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料

為科研提供極其寶貴的原始素材

為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料

為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)

是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)目前病歷質(zhì)量面對的挑戰(zhàn)目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響片面追求經(jīng)濟(jì)效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。（1）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤A、及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成B、病歷資料不完整C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確D、知情同意書缺失或不規(guī)范

（2）解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)（3）制定實(shí)施方案A、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；C、將病案質(zhì)量作為評價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

（4）落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控A、征求意見和建議，現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查分析；B、進(jìn)行整改階段，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；C、實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。三、病歷質(zhì)控的管理

（一）、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)

（二）、明確各級質(zhì)控組織的職能

（三）、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

（四）、建立合理的質(zhì)控流程

（五）、明確評價(jià)獎(jiǎng)懲措施

（六）、建立及時(shí)的反饋途徑（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)組織建立四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系。1一級監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)對本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。2二級監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)處、病案室、院感科、護(hù)理部、門診部等職能科室組成考核小組。職責(zé)：醫(yī)務(wù)處、病案室負(fù)責(zé)對運(yùn)行病歷書寫的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》落實(shí)情況的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；門診部負(fù)責(zé)各診室及住院病人門診病歷的質(zhì)量檢查。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進(jìn)行考核。科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。安徽省中醫(yī)院出院歸檔病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院安徽省中醫(yī)院在架電子病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。醫(yī)療質(zhì)量管理科制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案制定當(dāng)月檢查計(jì)劃運(yùn)行電子病歷歸檔病歷病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時(shí)性醫(yī)療制度落實(shí)情況病歷首頁填寫情況病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況醫(yī)療質(zhì)量管理科匯總考核結(jié)果公示提出整改意見反饋科室提出整改建議落實(shí)獎(jiǎng)懲措施（五）明確評價(jià)獎(jiǎng)懲措施1、病歷質(zhì)量抽查結(jié)果公示2、病歷分?jǐn)?shù)作為季度和年度綜合目標(biāo)考核項(xiàng)與獎(jiǎng)金掛鉤5月24日質(zhì)管科隨機(jī)抽查在架電子病歷，存在問題反饋如下：（六）建立及時(shí)的反饋途徑

及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障。1、病案室終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時(shí)反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。2、月各質(zhì)量檢查小組將檢查結(jié)果上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科，質(zhì)控辦匯總后反饋給各相關(guān)科室，并在科主任例會(huì)上進(jìn)行講評。我院在架電子病歷質(zhì)量情況監(jiān)控2利用信息化實(shí)時(shí)病歷質(zhì)控

利用信息化加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理自動(dòng)質(zhì)控——監(jiān)控病歷的及時(shí)性和完整性人工質(zhì)控——提高病歷的內(nèi)涵和質(zhì)量。系統(tǒng)具有自動(dòng)監(jiān)控功能，可以通過設(shè)置質(zhì)控點(diǎn)來確保時(shí)限，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，系統(tǒng)將會(huì)給予提醒，幫助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，達(dá)到質(zhì)控的目的。時(shí)限質(zhì)控，規(guī)定時(shí)間內(nèi)未完成相關(guān)病歷書寫主訴冗長入院錄與首程中舌脈不一致入院錄與首程中舌脈不一致既往史否認(rèn)高血壓但診斷中有高血壓病既往史否認(rèn)高血壓但診斷中有高血壓病入院錄空缺多病程錄未按時(shí)完成為后期補(bǔ)錄14號以后病程錄為24號補(bǔ)錄病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理工作是一項(xiàng)長期、