西醫(yī)內(nèi)科-慢性腎衰竭

(ChronicRenalFailure)慢性腎衰竭CRF教學(xué)要求掌握慢性腎功能衰竭的診斷及鑒別診斷，掌握尿毒癥的處理措施；熟悉慢性腎功能衰竭的防治原則；了解病因和發(fā)病機(jī)制；重點(diǎn)掌握慢性腎功能衰竭的診斷、鑒別診斷及尿毒癥的處理措施。目錄概念、流行病學(xué)腎臟的生理功能慢性腎衰竭的分期病因、發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF,簡(jiǎn)稱慢腎衰)緩慢進(jìn)行性腎功能惡化代謝產(chǎn)物潴留水、電解質(zhì)、酸堿失衡全身多系統(tǒng)受損發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡(jiǎn)稱慢性腎衰。慢性腎功能衰竭概念流行病學(xué)USRDS,2003腎臟生理功能

(Renalphysiologicalfunction)形成和排出尿液內(nèi)分泌功能維持水平衡調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)清除代謝廢物EPO1-羥化酶腎素前列腺素CRF分期分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐（μmol/L）臨床癥狀腎功能不全代償期50～80133-177無癥狀腎功能不全失代償期25～50177-442癥狀輕微，貧血、多尿和夜尿腎功能衰竭期10～25442-707癥狀明顯，貧血、夜尿增多、水電解質(zhì)失調(diào)，胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿毒癥期＜10≥707臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著CKD分期

任何疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。國(guó)外：糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎等腎小球腎炎國(guó)內(nèi)：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎等VS.病因

EtiologyCRF的病因

腫瘤（MM）

腎小球腎炎過敏性疾?。ㄟ^敏性紫癜）糖尿病多囊腎，先天畸形代謝性疾?。ㄍ达L(fēng)）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血壓慢性腎衰竭梗阻性腎病全身感染性疾?。ㄒ腋危┞阅I盂腎炎病理改變腎臟體積縮小腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化殘余小球代償肥大一、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制腎單位破壞“健存”腎單位負(fù)荷代償增加腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過上皮細(xì)胞足突融合系膜、基質(zhì)增生腎小球肥大內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集微血栓形成腎小球通透性↑蛋白尿↑腎小管間質(zhì)損傷病因腎臟硬化血管緊張素Ⅱ↑細(xì)胞外基質(zhì)↑細(xì)胞因子表達(dá)↑發(fā)病機(jī)制(Pathogeneticmechanism)

二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝廢物(蛋白質(zhì)和氨基酸代謝廢物)不能充分地排泄某些內(nèi)分泌激素不能降解尿毒癥毒素積蓄尿毒癥癥狀腎的內(nèi)分泌功能障礙，如不能產(chǎn)生EPO、骨化三醇等發(fā)病機(jī)制一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

(一)鈉、水平衡失調(diào)慢性腎衰竭

GRF↓濃縮稀釋功能↓鈉水潴留腎調(diào)節(jié)鈉水的功能差體液過多（攝入過量的鈉和水）水腫高血壓心力衰竭低鈉血癥(稀釋性)體液?jiǎn)适?嘔吐、腹瀉)血容量不足直立性低血壓腎功能惡化臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)(二)鉀的平衡失調(diào)

A、高鉀血癥(hyperkalemia)

尿量<500ml/D應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物攝入鉀增加(包括含鉀的藥物、食物)或輸庫存血代謝性酸中毒B、低鉀血癥(hypokalemia)

臨床表現(xiàn)—電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂(三)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)代謝產(chǎn)物(磷酸、硫酸等)潴留腎小管分泌氫離子的功能缺陷腎小管制造NH4+的能力差血陰離子間隙增加血HCO3-濃度下降臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂(四)磷和鈣的平衡

高磷血癥(Hyperphosphatemia)

低鈣血癥(Hypocalcemia)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(Hyperparathyroidism)臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂PTH骨甲狀旁腺腎1.25(OH)2D3小腸促進(jìn)Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羥化酶動(dòng)員骨Ca入血促進(jìn)Ca吸收繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

慢性腎衰竭低鈣血癥PTH↑繼發(fā)性甲旁亢磷潴留高磷血癥1.25（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎臟鈣重吸收↓抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇(與血鈣結(jié)合為磷酸鈣沉積）臨床表現(xiàn)-繼發(fā)甲旁亢軟組織鈣化臨床表現(xiàn)-繼發(fā)甲旁亢鈣化防御—指尖缺血壞死

二、各系統(tǒng)癥狀(Systemicsymptom)

(一)心血管系統(tǒng)（Cardiovascularsystem）

1．高血壓和左心室肥大(Hypertensionandleftventricularhypertropy)

臨床表現(xiàn)—心血管系統(tǒng)

水鈉潴留血容量增加外周血管阻力增加高血壓RAS系統(tǒng)活化胰島素抵抗GFR下降PTH激素分泌增加血管平滑肌胞內(nèi)鈣增加血管壁增厚傳入腎反射交感神經(jīng)系統(tǒng)活化內(nèi)皮素生成增加2．心力衰竭（Heartfailure）鈉、水潴留(Natriumandwaterretention)

高血壓(hypertension)

尿毒癥心肌病(uremicmyocardiopathy)貧血(anemia)臨床表現(xiàn)—心血管系統(tǒng)3．心包炎(pericarditis)心包積液多為血性心包壓塞

4．動(dòng)脈粥樣硬化(arterialatherosclerosis)

冠狀動(dòng)脈,腦動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈主要與高脂血癥、高血壓、PTH增高、轉(zhuǎn)移性血管鈣化有關(guān)。臨床表現(xiàn)—心血管系統(tǒng)(二)呼吸系統(tǒng)癥狀（respiratorysymptom）酸中毒(Deeprespiration)肺水腫(Pulmonaryedema)“尿毒癥肺炎”(uremicpneumonia)臨床表現(xiàn)—呼吸系統(tǒng)(三)血液系統(tǒng)表現(xiàn)(hematologicManifestation)1．貧血腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素(EPO)減少造血原料減少：鐵的攝入減少、葉酸缺乏、蛋白質(zhì)缺乏失血或頻繁的抽血化驗(yàn)紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制腎性貧血臨床表現(xiàn)—血液系統(tǒng)2．出血傾向(hemorragictendency

3．白細(xì)胞異常(abnormalwhitebloodcells)臨床表現(xiàn)—血液系統(tǒng)(四)神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀1、精神改變(Psychiatry)2、神經(jīng)系統(tǒng)病變(Nurology)3、透析相關(guān)神經(jīng)、精神異常臨床表現(xiàn)—神經(jīng)系統(tǒng)(五)胃腸道癥狀(gastrointestinalsymptom)

臨床表現(xiàn)—消化系統(tǒng)(六)皮膚癥狀臨床表現(xiàn)—皮膚(七)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥(Renalosteodystrophy)腎性骨病(Kidneybonedisease)尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱臨床表現(xiàn)—骨骼系統(tǒng)臨床表現(xiàn)-腎性骨病骨硬化癥臨床表現(xiàn)-腎性骨病骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)-腎性骨病骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)-腎性骨病骨軟化癥(八)內(nèi)分泌失調(diào)（Endocrinedyscrasia）

垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對(duì)正常血漿腎素可正?；蛏吖腔冀档?Calcitriol)

紅細(xì)胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少性功能障礙臨床表現(xiàn)—內(nèi)分泌系統(tǒng)(九）易于并發(fā)感染機(jī)體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良）白細(xì)胞功能異常易并發(fā)嚴(yán)重感染，以肺部感染為最常見透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺或腹膜人口感染、肝炎病毒感染臨床表現(xiàn)—感染(十)代謝失調(diào)及其它(Metabolicdisturbance)

體溫過低基礎(chǔ)代謝率下降，體溫常低于正常人約l℃。

碳水化合物代謝異常糖耐量減低

高尿酸血癥(Hyperuremia)GRF<20ml/min

脂代謝異常高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常臨床表現(xiàn)—代謝失調(diào)實(shí)驗(yàn)室檢查（請(qǐng)同學(xué)自己總結(jié)）血常規(guī)尿常規(guī)腎功能檢查其他血生化檢查雙腎B超診斷是否腎衰竭？急性、慢性或慢性急發(fā)？基礎(chǔ)疾??？有無可逆因素貧血、尿毒癥面容高磷、低鈣血癥雙腎縮小腎功能不全表現(xiàn)腎功能改變的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明確基礎(chǔ)疾病有利治療早期腎衰較易晚期腎衰較難尿毒癥死亡的危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥高血壓/急性左心衰/嚴(yán)重貧血嚴(yán)重酸中毒/高鉀血癥顱內(nèi)或消化道大出血一、治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展三、并發(fā)癥的治療(Complicationtherapy)四、替代治療(Replacementtherapy)治療（Treatment）治療早期治療可改善預(yù)后一、治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素治療基礎(chǔ)疾病,如狼瘡腎炎等糾正某些使腎衰竭惡化的可逆因素治療當(dāng)腎功能只有正常的25％～50％時(shí)，處于癥狀發(fā)生的邊緣。促使腎衰竭惡化的因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓：惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化治療

二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

(一)飲食治療

(Diettherapy)

1．限制蛋白飲食(Proteinrestriction)

使血尿素氮(BUN)水平下降尿毒癥癥狀減輕降低血磷減輕酸中毒治療限制蛋白飲食的方法：

GFR降至50ml／min以下時(shí)，蛋白質(zhì)限制GFR為10～20ml／min者，每日用0.6g／kgBW；GFR大于20ml／min者，可加5g。50％～60％必須是富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)治療2．高熱量攝入

足夠的熱量，減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解熱量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉類食物如甜薯、芋頭、馬鈴薯等補(bǔ)充B族維生素、維生素C和葉酸治療3．其他(Others)鈉：水腫鉀：尿量每日超過1000ml磷：每日不超過600mg水：對(duì)尿量>1000ml而又無水腫者，

治療

(三)控制循環(huán)壓力和(或)腎小球內(nèi)高壓力(Systemicor intraglomerularhyperpressure)

首選血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和ARB。能直接地降低腎小球內(nèi)高壓力減少蛋白尿抑制腎組織細(xì)胞炎癥反應(yīng)過程血肌酐>350μmol/L者，有爭(zhēng)論。治療(四)其他

高脂血癥高尿酸血癥

(五)中醫(yī)藥療法

大黃：循證醫(yī)學(xué)黃芪蟲草活血化瘀藥：水蛭、地龍治療

三、并發(fā)癥的治療(Complicationtherapy)

(一)水、電解質(zhì)失調(diào)1．鈉、水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入呋塞米(速尿)每日水的攝入量宜為前一日的尿量再加500ml治療2．高鉀血癥(Hyperkalemia)

高血鉀的原因和限制鉀攝入（Bananasuicide）血鉀>6.5mmol／L10％葡萄糖酸鈣

5％碳酸氫鈉

50％葡萄糖50～100ml加普通胰島素6～12U靜脈注射緊急透析(Emergencydialysis)治療3．代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)

口服碳酸氫鈉1～2g，每日3次

HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，一般先將HCO3-提高到17.1mmol／L

緊急透析治療4．磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥早期防治高磷血癥餐時(shí)碳酸鈣腎性骨病的治療骨化三醇口；甲狀旁腺次全切除術(shù)；應(yīng)避免鋁的攝入，使用去鐵胺。（鑭中毒2006）磷鈣乘積升高≥70(單位為mg/d1)，則可發(fā)生異位鈣化，引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。治療治療

(二)心血管和肺并發(fā)癥1．高血壓多數(shù)是容量依賴性：清除鈉水潴留降壓藥，首選ACEI，目標(biāo)：130/80mmHg。2．尿毒癥性心包炎積極透析心包壓塞，心包穿刺或引流。

3．心力衰竭強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管透析4．尿毒癥肺炎氧氣治療積極透析治療(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥治療腎性貧血(Renalanemia)

充分透析葉酸缺