腦梗死靜脈溶栓2019

2019-4急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療內(nèi)容溶栓基礎(chǔ)知識溶栓適應(yīng)癥和溶栓禁忌癥溶栓過程溶栓后監(jiān)測溶栓前后血壓的管理溶栓并發(fā)癥的處理1腦卒中是一種急癥，時間就是大腦Saver.Stroke2006;37:263-266.González.AmJNeuroradiol2006;27:728-735.Donnan.LancetNeurol2002;1:417-425.未治療的缺血性卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個神經(jīng)元死亡早期再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷缺血核心區(qū)(不可逆性腦損傷)缺血半暗帶(可逆性腦損傷)22018ASA/AHA

AIS后3h內(nèi)（I類推薦，A級證據(jù)））；3-4.5h內(nèi)（I類推薦，B-R級證據(jù)）用rt-PA溶栓治療應(yīng)該在合適的病人中實施。2018中國急性缺血性腦卒中診治指南AIS發(fā)病3h內(nèi)(I級推薦，A級證據(jù))和3-4.5h(I級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。發(fā)病0～4.5小時內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦31.PowersWJ,etal.Stroke.2018Mar;49(3):e46-e110.2.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華神經(jīng)科雜志;2018,51(9):666-682.rt-PA

重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissueplasminogenactivator)阿替普酶4阿替普酶﹠藥物作用機理1.阿替普酶與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)合2.阿替普酶將纖溶酶原活化成纖溶酶3.纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解4.作用完成后纖溶酶與

-抗纖溶酶結(jié)合，失去活性5時間就是大腦(生命)，避免時間的延誤卒中癥狀發(fā)生撥打急救電話急救車送達醫(yī)院醫(yī)生進行診斷神經(jīng)科檢查病史背景禁忌癥檢查利益/風(fēng)險評估生命體征ECG/O2/實驗室檢查/靜脈通知放射科準備CT病人進行顱內(nèi)CT掃描未發(fā)現(xiàn)CT排除征兆確認卒中發(fā)病時間窗≤4.5小時開始溶栓家屬知情同意

病人延誤到院

CT檢查發(fā)生延誤家屬知情同意耗費時間(30-40分鐘)(10-20分鐘)(10-30分鐘)(10分鐘？)6靜脈溶栓基礎(chǔ)知識溶栓適應(yīng)癥和溶栓禁忌癥溶栓過程溶栓后監(jiān)測溶栓前后血壓的管理溶栓并發(fā)癥的處理7篩查溶栓適應(yīng)征1.有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)3-4.5h以內(nèi)3.年齡≧18歲4.患者或家屬簽署知情同意書8靜脈溶栓適應(yīng)癥中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華神經(jīng)科雜志;2018,51(9):666-682篩查溶栓禁忌征3h內(nèi)溶栓禁忌征:91．顱內(nèi)出血(包括腦實質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下／外血腫等)2．既往顱內(nèi)出血史3．近3個月有嚴重頭顱外傷史或卒中史4．顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤5．近期(3個月)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)6．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華神經(jīng)科雜志;2018,51(9):666-682篩查溶栓禁忌征107．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血8．活動性內(nèi)臟出血9．主動脈弓夾層10．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺11．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg12．急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109／L或其他情況中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華神經(jīng)科雜志;2018,51(9):666-682篩查溶栓禁忌征1113．24h內(nèi)接受過低分子肝素治療14．口服抗凝劑且INR>1.7或PT>15s15．48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數(shù)，ECT，TT或Xa因子活性測定等)16．血糖<2．8mmol／L或>22．22mmol／L17．頭CT或MRI提示大面積梗死(梗死面積>1／3大腦中動脈供血區(qū))中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華神經(jīng)科雜志;2018,51(9):666-682篩查溶栓禁忌征3h內(nèi)溶栓相對禁忌癥下列情況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)：121．輕型非致殘性卒中2．癥狀迅速改善的卒中3．驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害(與此次卒中發(fā)生相關(guān))4．顱外段頸部動脈夾層5．近2周內(nèi)嚴重外傷(未傷及頭顱)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華神經(jīng)科雜志;2018,51(9):666-682篩查溶栓禁忌征

136．近3個月內(nèi)有心肌梗死史7．孕產(chǎn)婦8．癡呆9．既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾10．未破裂且未經(jīng)治療的動靜脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤（<10mm）11．少量腦內(nèi)微出血（1-10個）12．使用違禁藥物13．類卒中中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華神經(jīng)科雜志;2018,51(9):666-682篩查溶栓禁忌征

144.5h內(nèi)溶栓相對禁忌證(在3小時內(nèi)相對禁忌證基礎(chǔ)上補充如下)1.使用抗凝藥物，INR<1.7，PT≤15S2.嚴重卒中(NIHSS評分>25分)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華神經(jīng)科雜志;2018,51(9):666-682哪些患者可以從靜脈溶栓中獲益？1.EmbersonJ,etal.Lancet2014;384:1929-35.2.中華內(nèi)科雜志.2012;51(12):1006-10;3.FrankB,etal.Stroke2012;43:1872-7.4.Abdul-RahimA,etal.ESC2014.5.MishraNK,etal.DiabetesCare2010;33:2531-7.6.MishraNK,etal.Neurology2011;77:1866.7.FrankB,etal.Stroke2013;44:727-33.老年人嚴重卒中癥狀輕微/癥狀迅速好轉(zhuǎn)獲益1獲益1獲益2==房顫心衰糖尿病既往卒中既往阿司匹林既往華法林======獲益3獲益4獲益5,6獲益5,6獲益7INR<1.7獲益7=輕型或神經(jīng)癥狀迅速好轉(zhuǎn)的卒中≠預(yù)后良好出院時不能直接回家高達28.3%出院時不能獨立行走高達28.5%SmithEE,etal.Stroke.2011;42:3110-3115.GetWithTheGuidelines-Stroke項目中有29200例患者僅僅因為輕型或神經(jīng)癥狀迅速好轉(zhuǎn)而未接受rt-PA治療，結(jié)果預(yù)后不佳——對輕微患者，溶栓治療顯著改善預(yù)后西班牙研究：連續(xù)性納入203例NIHSS≤5患者，119例給予rt-PA治療，84例未溶栓，發(fā)現(xiàn)在矯正基線嚴重程度后，溶栓和3個月mRS降低1級呈顯著相關(guān)性（OR2.66；95%CI1.49–4.74,p=0.001）UrraX,etal.PLoSOne.2013;8(3):e59420.對房顫患者，溶栓獲益與無房顫患者相當FrankB,etal.Stroke.2012;43:1872-1877.來自VISTA研究數(shù)據(jù)，7091例患者中有3027例接受溶栓治療，合并房顫共1631例，其中639例接受溶栓治療；無論是否合并房顫，均能從rt-PA治療中獲益；合并房顫：OR=1.44，P<0.001；不合并房顫：OR=1.53，P<0.001對年齡>80歲，最新LANCET分析顯示：

獲益顯著，且未額外增加顱內(nèi)出血良好預(yù)后（mRS0-1）納入9項隨機對照研究共6756例急性缺血性卒中患者，評估不同發(fā)病時間、年齡及嚴重程度對應(yīng)用阿替普酶患者的卒中預(yù)后的影響2014LANCET薈萃分析共納入1729例>80歲的老年患者EmbersonJ,etal.Lancet.2014;384(9958):1929-357天內(nèi)致死性顱內(nèi)出血美國指南指出特殊情況下溶栓的普遍性JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947小卒中卒中快速緩解極端年齡(>80歲)正在口服抗凝藥既往卒中和糖尿病近期心肌梗死近3個月大手術(shù)或創(chuàng)傷2013美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南1篩查溶栓禁忌征

21是否在3或4.5小時內(nèi)?發(fā)病時間（以最后看起來正常的時間為準，卒中前有頻繁TIA者以最后一次神經(jīng)功能缺損癥狀起始點為準）

不要因為等待化驗而延誤溶栓

何種情況下要等待化驗結(jié)果何種情況下要優(yōu)先溶栓臨床懷疑有出血或血小板減少病人目前或最近使用抗凝劑（例如華法林、肝素、直接凝血酶抑制劑，或直接Xa因子抑制劑）是否使用抗凝劑不詳。最近沒有使用口服抗凝劑或肝素者，在得到凝血結(jié)果之前，可以開始靜脈tPA治療。但如果凝血結(jié)果得到后，INR、PT或APTT超過規(guī)定的限制，即應(yīng)中止溶栓。靜脈溶栓基礎(chǔ)知識溶栓適應(yīng)癥和溶栓禁忌癥溶栓過程溶栓后監(jiān)測溶栓前后血壓的管理溶栓并發(fā)癥的處理23準備選用健側(cè)肢體靜脈穿刺，運用淺靜脈留置針在患者健側(cè)的肘正中靜脈和腳上各打一個，并遵醫(yī)囑一并采集靜脈血。備溶栓急救用物：甘露醇、呋塞米、烏拉地爾、硝普鈉、PPI、多巴胺、地西泮、卡托普利、一次性導(dǎo)尿管、繃帶、壓舌板等24

接到醫(yī)師電話后協(xié)調(diào)床位（NCU）、輸液泵、心電－血壓監(jiān)護儀到位；準備氧氣等給藥STEPS卒中培訓(xùn)項目密切監(jiān)測BP溶栓時或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管最初24h盡量避免下鼻飼管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制劑25

最初24h盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺26溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級推薦，B級證據(jù))，如果患者存在其他特殊情況(如合并疾病)，在評估獲益大于風(fēng)險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))。輔助治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華神經(jīng)科雜志;2018,51(9):666-682rT-PA的使用劑量和方法

標準劑量：0.9mg/kg(極量為90mg)重視體重計量方法

記錄輸注開始及結(jié)束時間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。

總量10%推注，1-2分鐘以上推完，觀察5分鐘，檢查肢體活動情況、血壓、有無出血現(xiàn)象。

余量大于60分鐘點滴完。271.50mg包裝盒內(nèi)：

50mg包裝盒內(nèi)有一個含50mg活性成份（干粉總重2333mg）的小瓶，一個內(nèi)裝50mg注射用水的注射用小瓶及一個移液套管。2.應(yīng)在癥狀發(fā)生后盡快配藥：將一小瓶粉劑用一小瓶水劑溶解為1mg/1ml的濃度靜脈給予，配制的溶液只能用0.9%的生理鹽水稀釋至0.2mg/1ml(1:5比例)。50mg+NS250ml。3.愛通立?不能與其他藥物混合，也不能用同一輸液管道(肝素亦不可以)。

愛通立

包裝，配伍與貯存283.愛通立?不能與其他藥物混合，也不能用同一輸液管道(肝素亦不可以)。

愛通立

包裝，配伍與貯存4.愛通立?避光，低于25℃貯存。溶液配置后，推薦立即使用。已經(jīng)證實配置好的溶液能夠在2-8℃保持穩(wěn)定24小時，勿冷凍。29溶栓基礎(chǔ)知識溶栓適應(yīng)癥和溶栓禁忌癥溶栓過程溶栓后監(jiān)測溶栓前后血壓的管理溶栓并發(fā)癥的處理30溶栓后監(jiān)測溶栓期間–密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài),BP–測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h–NIHSS:q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h，7d，出院前1天31患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護靜脈溶栓的監(jiān)護及處理溶栓后監(jiān)測

32如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4points）溶栓后監(jiān)測

33如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT／MRI溶栓觀察記錄表

姓名

性別□男□女年齡

住院號

溶栓開始時間

年

月

日序號時間NHISSBPmmHgHRbpmRbpm其他情況00′115′230′345′460′575′690′7105′82h92.5h103h113.5h124h134.5h145h155.5h166h176.5h187h34序號時間NIHSSBPmmHgHRbpmRbpm其他情況197.5h208h219h2210h2311h2412h2513h2614h2715h2816h2917h3018h3119h3220h3321h3422h3523h3624h溶栓后監(jiān)測35溶栓觀察記錄表

姓名

性別□男□女年齡

住院號

溶栓開始時間

年

月

日

溶栓開始后24h評估顱腦CT或MRI復(fù)查（時間和結(jié)果）：溶栓24h后影像復(fù)查未顯示出血轉(zhuǎn)化，可應(yīng)用抗血小板藥物3.溶栓后7天評估

BP

NIHSS

BI

mRS

。

溶栓后7天評估BP

NIHSS

BI

mRS

。出院前1天BP

NIHSS

BI

mRS

。36溶栓基礎(chǔ)知識溶栓適應(yīng)癥和溶栓禁忌癥溶栓過程溶栓后監(jiān)測溶栓前后血壓的管理溶栓并發(fā)癥的處理37如收縮壓≥180mmHg,或舒張壓≥105mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物以維持血壓等于或低于這些水平。各國指南對溶栓血壓的規(guī)定2018年美國AHA/ASA缺血性卒中早期治療指南38中國急性缺血性腦卒中診治指南2018:如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓檢測次數(shù)，并給予降壓藥物。1.PowersWJ,etal.Stroke.2018Mar;49(3):e46-e110.2.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華神經(jīng)科雜志;2018,51(9):666-682.溶栓前的高血壓管理(BP>180/100)拉貝洛爾10-20mg，靜推1-2min；如果必要，可以重復(fù)一次尼卡地平5mg/h，

靜滴，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直到達到目標值其他藥物（烏拉地爾，肼苯噠嗪、硝普鈉）不要給予rtPA或或如果沒有達到或低于180/100mmHg溶栓中和治療后24小時內(nèi)的高血壓管理(BP≥180/100)拉貝洛爾10mg，IV,1-2min(5-10min起效,作用持續(xù)

3-5h)如果必要，繼以靜點2－8mg/min尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直到達到目標值降壓宜緩（第一小時不要超過10-20mmHg，24小時內(nèi)不要超過50mmHg/15%）；為了避免血壓反彈，有時要延續(xù)治療；其他（烏拉地爾50mgIV泵，卡托普利

12.5mg）(1,2)1.AHA/ASAStroke2013;38:1655-1711.2.ESCrecommendations.CerebrovascDis2013;16:311-337.硝普鈉0.25-10mg/kg/min(1-5min起效)或或如果無效溶栓基礎(chǔ)知識溶栓適應(yīng)癥和溶栓禁忌癥溶栓過程溶栓后監(jiān)測溶栓前后血壓的管理溶栓并發(fā)癥的處理41溶栓并發(fā)癥的處理溶栓后腦出血系統(tǒng)性出血血管源性水腫過敏再灌注腦水腫溶栓過程中癥狀惡化的處理43癥狀性腦出血的危險因素高血壓

慢性房顫高齡高血糖高NIHSS

超重CT上早期缺血改變腦血容量顯著下降大面積灌注/彌散異常(彌散異?！?00ml)Flair上早期血腦屏障破壞腦白質(zhì)疏松

溶栓后出血風(fēng)險評估

溶栓后出血評分（HAT）特點評分糖尿病病史或溶栓前隨機血糖小于11.1mmol／L0

大于11.1mmol／L1溶栓前NIHSS小于15015—201大于等于202可見的早期卒中CT改變無0小于1/3大腦中動脈支配區(qū)1大于等于2/3大腦中動脈支配區(qū)2

分值3分時，癥狀性腦出血近15%

46梗死后腦出血HI-1型梗死灶邊緣斑片狀小出血；HI-2型梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀出血，但無占位效應(yīng)；PH-1型梗死灶內(nèi)血腫，≤30%梗死區(qū)，有輕度占位效應(yīng)；PH-2型致密的血腫，>30%梗死區(qū)，有明顯占位效應(yīng)；SAH-1型局灶性蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度；SAH-2型彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度；PHr-1型遠離梗死區(qū)的小至中等血腫；可有輕度占位效應(yīng)；PHr-2型遠離梗死區(qū)的大的融合血腫，有明顯占位效應(yīng)；梗死后出血PH1PH2HT1HT2

PHr1PHr249SAH-2AH-1中國腦出血診治指南2015（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應(yīng)立即停藥（I級推薦，B級證據(jù)）。。（5）對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（6）對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時、如何恢復(fù)抗栓治療需要進行評估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。50sICH -可輸4單位的袋裝紅細胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘）或冷沉淀物；1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4小時以上的制備）。

-請神經(jīng)外科或血液科會診

-神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進行，否則按原發(fā)性ICH處置出血的處理原則51

系統(tǒng)性出血胃腸道5%泌尿生殖道4%皮下1%腹膜后＜1%鼻衄＜1%牙齦＜1%

系統(tǒng)性出血(血壓下降,休克,失血的表現(xiàn)：如黑便、血尿等)停藥立即查凝血像、血常規(guī)；配血IST-3thrombolysistrainingmanual.如果可能，壓迫止血補液、輸血，改善循環(huán)嚴重出血時，氨甲環(huán)酸1giv.15min輸完。如有必要，8小時后重復(fù)一次根據(jù)化驗結(jié)果，可給予新鮮冰凍血漿和/或冷沉淀物血管源性水腫——不對稱唇舌水腫溶栓后30分鐘出現(xiàn)溶栓后20小時緩解血管源性水腫——大舌頭血管源性水腫——厚嘴唇血管源性水腫——廣泛唇舌水腫血管源性水腫發(fā)生tPA→纖溶酶

→補體和激肽激活→肥大細胞激活→組胺釋放→血管滲漏→皮膚、皮下、粘膜水腫用藥時或用藥后2小時內(nèi)發(fā)生發(fā)生率1.3%-5%合用ACEI者高達14%島葉/額葉梗死者多見治療停rtPA停ACEI/ARB高流量吸氧抗組胺藥，比如撲爾敏（H1）、苯海拉明（H1）、異丙嗪（H1）、雷尼替?。℉2）皮質(zhì)激素腎上腺素，吸入或注射唇舌水腫(唇或舌腫脹,呼吸困難)停藥抗組胺藥(撲爾敏10mgi.v.)氫化可的松200mgi.v.Khaja,Lancet2007;396:319-330.觀察癥狀進展、呼吸困難、過敏性休克的征象如果癥狀輕微、不進展，可以在密切監(jiān)護下繼續(xù)溶栓過敏Airway:水腫，聲嘶，喘鳴Breathing:氣促，哮鳴，費力，紫紺，SpO2<92%，意識模糊Circulation:蒼白，濕