處方與醫(yī)囑書寫規(guī)則

處方與醫(yī)囑書寫規(guī)則第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第一部分處方一、處方的意義二、處方制度三、處方的組成四、處方書寫要求五、處方的分類第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天一、處方的意義是醫(yī)生為病人開寫的藥單；調劑人員配藥、發(fā)藥的根據；可作為醫(yī)療責任的法律憑證；可作為藥品統計、結帳的依據。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天二、處方制度處方權的獲取開寫處方：必須本人簽名，不得跨科開藥留樣：本人的簽名或印模留樣于藥劑科修改處方：不得涂改，如需修改，必須重新簽名處方藥物總量：以1～3日量為宜，7日量為限有效期：處方24小時有效保存期：保存一年備查登記制度：藥劑科建立錯誤處方普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、處方組成—前項

包括醫(yī)院名稱、科別、日期、病例號或住院號或門診號、患者姓名、性別、年齡、住址及電話、診斷等。容易忽視的項目：年齡、地址和電話、醫(yī)療單位名稱。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、處方組成—處方頭統一印制在處方前項左下位置。以Rp或R（Recipe）起頭，意為“請取”。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、處方組成—正文藥名、規(guī)格、劑量和劑量單位，寫同一行。配制法：藥物的調配方法和要求的劑型。用法：以Sig或S（Signa，標記，標明）開頭，寫明每次用量、每天給藥次數、給藥途徑、給藥時間和用藥部位（外用藥等）?？捎美∥暮唽懟蛑形臅鴮?。以劃杠作為正文結束。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、處方組成—后記處方結尾應設立醫(yī)師、劃價、配劑、復核、發(fā)藥、藥費、收款等欄目，工作人員還應在相應欄目中簽名，以示負責。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天四、處方書寫要求專用處方箋，規(guī)定的格式，可采用中文或英文書寫；字跡清晰；如有涂改，醫(yī)師需在涂改處簽名。國際規(guī)定藥名用拉丁文，第一個字母大寫，可用縮寫。藥品名稱可用正式名、通用名或商品名，不能用漢語拼音或化學元素符號。處方中注明藥物的劑型。劑量單位一律采用藥典法定單位。劑量單位“g”和“ml”可不寫；其它單位必須注明。藥物劑量一律用阿拉伯數字表示，排列整齊。麻醉處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。頭孢拉定膠囊/caps.Cephradini第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天四、處方書寫要求藥物劑量不超過藥典規(guī)定劑量，一般三天量為宜，七天量為限，慢性病或特殊情況可適當增加，麻醉藥品注射劑和毒藥劑量不得超過2日極量。超過極量時應在劑量旁加“！”并簽名。劑量表示法有兩種：單量法和總量法。需要做過敏試驗的藥物，應在處方上注明“皮試”急診處方左上角加寫“急”字或拉丁文“stat！”麻醉、精神、毒性、放射性藥品應使用專用處方。處方書寫后，仔細核查，簽名。第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天劑量表示法—單量法單量法：在藥品名稱后寫出該藥劑型的規(guī)格量或一次量，再乘上總次數或總量。RpCaps.Amoxycillin0.25g×12Sig.0.25qid如：某患者因病情需要口服氨芐青霉素3天，每次0.25克，每日4次。第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天劑量表示法—總量法總量法：先開出藥劑的總量，再在用法中說明一次用量。Rp復方甘草合劑90ml用法：每次10ml每日3次口服

如：某患者因病情需要口服復方甘草合劑3天，每次10ml，每日3次。第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天處方舉例第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天處方舉例2.①Inj.2.5％Aminophyllini10.0Inj.50％Glucoside

20.0Sig.M.i.v.Stat.Lent!(慢）②Tab.Aminophyllini0.1×9Tab.Luminaletten0.03×9Sig.aa1#t.i.d.p.c.③Tab.GlycyrrhiziaCo.18#Sig.2#t.i.d.

醫(yī)師簽名第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天五、處方的分類按性質分醫(yī)師處方(完整處方、簡單處方)法定處方協定處方根據藥事管理法規(guī)分麻醉處方、精神藥品處方、普通處方門診處方、急診處方、病房處方中醫(yī)處方、西醫(yī)處方第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天處方按性質分類①完整處方：醫(yī)師根據病情需要自己設計的較復雜的處方，包括主藥、佐藥、賦形劑和矯味劑等。處方中必須寫明配制方法和劑型。配制后的藥量是所開藥物的總量。Rp磷酸可待因0.15

氯化銨6.0

糖漿30.0

蒸餾水加至100.0混合制成合劑用法：每次10ml，每日3次，口服。第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天處方按性質分類②簡化處方：對已經制成各種劑型的藥物，則無須書寫完整處方中所要求的配制方法。藥物的名稱、劑型、規(guī)格、用量在同一行中書寫完成。用法與完整處方的書寫一致。Rp復方阿司匹林片0.5×9

用法：每次1片，每日3次，口服。第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天處方按性質分類③法定處方：用簡化處方形式來書寫國家藥典所頒布的藥物制劑。藥物成分，含量、濃度及配制法等在藥典中已有規(guī)定，處方中只需寫出制劑的名稱、用量和用法。Rp復方氫氧化鋁片27片

用法：每次3片，每日3次，口服。第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天處方按性質分類④協定處方：在醫(yī)院內部使用的某些制劑所開處方，不屬于法定制劑或成品藥，常由臨床醫(yī)生和藥師協商制定，在處方中無須寫明配制方法和含量，以簡化處方形式書寫即可。僅適用于該醫(yī)院內部使用。Rp咽炎1號合劑100.0

用法：每次10ml，每日3次，口服。第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第二部分醫(yī)囑書寫規(guī)則

一、醫(yī)囑的內容

二、醫(yī)囑的種類

三、醫(yī)囑書寫的要求

四、醫(yī)囑書寫順序

五、重整醫(yī)囑的書寫第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天一、醫(yī)囑的內容醫(yī)囑是醫(yī)師為病人制定各種診療的具體措施，醫(yī)囑單必須經治醫(yī)師親自填寫，如實習醫(yī)生填寫需代教老師批準審查后方可有效。醫(yī)囑的內容包括醫(yī)囑的日期和時間護理級別隔離種類飲食體位各種檢查和治療藥物名稱、劑量、用法醫(yī)師和護士的簽名第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天二、醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑：指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑：指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時用藥，有效時間在24小時內。備用醫(yī)囑（預測醫(yī)囑）：依病情需要，分長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長期備用醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。臨時備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時間內有效，過期尚未執(zhí)行則失效。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、醫(yī)囑書寫的要求1.藥名用拉丁、英文、中文、不許用化學分子式。2.用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫。3.液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。4.藥名前應標明劑型，但一般常用藥可以省略。5.液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時，可省略。6.藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致。7.每項醫(yī)囑前填寫日期、時間，醫(yī)囑后簽名。8.靜脈給藥數藥并用時，先寫溶藥的溶劑名，后按主次順序排寫藥名。用法另起一行，并注明滴數。9.凡試敏藥物，應記錄在臨時醫(yī)囑單上，醫(yī)生在藥物后畫以藍色括號，試敏后用紅色“＋”“－”表示。10.取消醫(yī)囑在醫(yī)囑執(zhí)行時間欄里以紅色標記“取消”。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天四、醫(yī)囑書寫順序長期醫(yī)囑：

第一項

護理常規(guī)，如內科護理，兒科護理

第二項

護理級別，如一級護理，二級護理

第三項

飲食，如普食，半流食

第四項

病重病危，如一般疾病不用寫

第五項

臥位，如半臥位，絕對臥床

第六項

特殊處理，如測Bp、R、P半小時一次，霧化吸入。

第七項

各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫。臨時醫(yī)囑：按處理的時間順序書寫。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理級別——一級護理病情根據①病危、病重及嚴重呼吸困難者；②各種原因所致的急性失血及內出血者；③高熱、昏迷、心力衰竭、肝腎功能衰竭及極度衰弱者；④特殊復雜手術及大手術后；⑤癱瘓、牽引及石膏臥床患者；⑥子癇、驚厥患者；⑦特殊治療期；⑧早產兒、嬰幼兒。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理級別——二級護理病情根據①病重期急性癥狀有好轉，但仍應臥床休息；②慢性病或年老體弱不宜過多活動者；③普通手術后，或特殊復雜手術及大手術后，病情已趨穩(wěn)定，而身體仍虛弱者；④輕型先兆子癇及產婦；⑤低能、智力缺陷兒童。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理級別——三級護理病情根據①一般手術前檢查、準備階段；②各種疾病及手術恢復期；③輕癥慢性患者；④正常孕婦。第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理級別——特別護理指病人病情危重，易變化，隨時都可能發(fā)生危及生命的可能，因此對危重病人必需日夜予以嚴密的全面觀察，以便及時分析病情發(fā)展和變化情況。設專人護理，將嚴密觀察結果和治療經過詳細記錄于護理記錄單上，以供醫(yī)師診療參考和采取相應的護理措施。按一般疾病護理中的一級護理要求，指派專人護理，負責