職業(yè)性中毒性肝病診斷標準

職業(yè)性中毒性肝病診斷標準前言

本標準的第5.1條為推薦性的，其余為強制性的。

根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》制定本標準。自本標準實行之日起，原標準GB16379-1996與本標準不一致的，以本標準為準。

各種職業(yè)活動中，短時間內(nèi)接觸較大量的化學物質(zhì)可引起中毒性肝病。為保護接觸者的身體健康，有效防治職業(yè)性急性中毒性肝病，根據(jù)近年臨床和實驗室研究進展，制定本標準。

本標準的附錄A是資料性附錄，附錄B、C、D、E、F、G、H是規(guī)范性附錄。

本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部提出并歸口。

本標準由上海市第六人民醫(yī)院、中山醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院負責起草，上海市傳染病醫(yī)院、山西醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、大連市勞動衛(wèi)生研究所、吉林省勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所、復旦大學附屬華山醫(yī)院、上海市第五人民醫(yī)院、大同市職業(yè)病防治所、上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院、沈陽市勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所、湖南醫(yī)科大學防止醫(yī)學系職業(yè)病組、安徽省勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所、淮南市職業(yè)病防治所、浙江省勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所參與起草。

本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部負責解釋。

職業(yè)性中毒性肝病診斷標準DiagnosticCriteriaofOccupationalToxicHepatopathyGBZ59-2023

職業(yè)性中毒性肝病是在職業(yè)性接觸中吸取化學毒物所引起的中毒性肝臟疾病。

1范圍

本標準規(guī)定了職業(yè)性中毒性肝病診斷標準及解決原則。

本標準合用于各種化學毒物所引起的職業(yè)性急性、慢性中毒性肝病的診斷。

2診斷原則

根據(jù)職業(yè)接觸史，確切的肝病臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，結(jié)合現(xiàn)場衛(wèi)生學與流行病學調(diào)查，以及動態(tài)觀測資料等，綜合分析，做好鑒別診斷，判明肝臟疾病確由所接觸的化學毒物引起，方可診斷。如同時出現(xiàn)致病毒物所引起其他系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，對病因診斷有重要參考意義。

3觀測對象

肝臟毒物作業(yè)者出現(xiàn)頭暈、乏力、食欲減退或肝區(qū)脹痛等癥狀;肝臟腫大、質(zhì)軟或柔韌、有壓痛;初篩肝功能實驗(見附錄D5.2)或復篩肝功能實驗(見附錄D5.3)異常。

4診斷及分級標準

4.1急性中毒性肝病

4.1.1急性輕度中毒性肝病

在較短期內(nèi)吸取較高濃度肝臟毒物后，出現(xiàn)下列表現(xiàn)之兩者，可診斷為急性輕度中毒性肝病:

a)有乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)疼痛等癥狀;

b)肝臟腫大、質(zhì)軟、壓痛，可伴有輕度黃疸;

c)急性中毒性肝病常規(guī)肝功能實驗異常。

4.1.2急性中度中毒性肝病

出現(xiàn)明顯乏力、精神萎靡、厭食、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等，肝臟腫大，壓痛明顯，急性中毒性肝病常規(guī)肝功能實驗異常，并伴有下列表現(xiàn)之一者，可診斷為急性中度中毒性肝病:

a)中度黃疸;

b)脾臟腫大;

c)病程在四周以上。

4.1.3急性重度中毒性肝病

在上述臨床表現(xiàn)基礎上，出現(xiàn)下列情況之一者，可診斷為急性重度中毒性肝病:

a)肝性腦病;

b)明顯黃疸;

c)出現(xiàn)腹水;

d)肝腎綜合征;

e)凝血酶原時間延長在正常值的一倍以上，伴有出血傾向者。

4.2慢性中毒性肝病

4.2.1慢性輕度中毒性肝病

出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、上腹飽脹或肝區(qū)疼痛等癥狀;肝臟腫大、質(zhì)軟或柔韌、有壓痛，慢性中毒性肝病初篩肝功能實驗或復篩肝功能實驗異常。

4.2.2慢性中度中毒性肝病

具有下列表現(xiàn)之一者，可診斷為慢性中度中毒性肝病:

a)上述癥狀較嚴重，肝臟有逐漸緩慢性腫大或質(zhì)地變硬趨向，伴有明顯壓痛;

b)乏力及胃腸道癥狀較明顯，血清轉(zhuǎn)氨酶活性、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶或γ-球蛋白籌反復異常或連續(xù)升高;

c)具有慢性輕度中毒性肝病的臨床表現(xiàn)，伴有脾臟腫大。

4.2.3慢性重度中毒性肝病

在慢性中度中毒的基礎上，具有下列表現(xiàn)之一者，可診斷為慢性重度中毒性肝病;

a)肝硬化;

b)伴有較明顯的腎臟損害;

c)血清白蛋白連續(xù)減少。

5解決原則

5.1治療原則

5.1.1急性中毒性肝病

a)病因治療

及早進行病因治療，如應用絡合劑、特效解毒劑或血液凈化療法等。

b)對癥及支持治療

臥床休息，給予富含維生素、易消化的清淡飲食;靜注或靜滴葡萄糖、維生素C等;適當選用治療急性肝臟疾病的中西藥物;針對全身及其他系統(tǒng)損害情況，予以其他合理的治療。

c)急性重度中毒性肝病

重點是針對肝臟損害進行治療，防治其并發(fā)癥，采用相應的積極措施，阻斷肝細胞壞死，促進肝細胞再生，爭取早日恢復;可應用糖皮質(zhì)激素，根據(jù)病情及時調(diào)整劑量及療程，嚴密觀測，防止各種副作用，特別注意上消化道出血;其他治療可參照暴發(fā)性肝衰竭的搶救治療方案進行。

5.1.2慢性中毒性肝病

a)診斷一且明確，應予休息，盡也許住院治療。

b)根據(jù)病情制訂治療方案，初期以休息為主，病情好轉(zhuǎn)后，可適當活動，逐漸恢復正常生活規(guī)律;宜選擇易于消化的飲食，保證必需營養(yǎng);嚴禁飲酒，禁用可引起肝臟損害的藥物。

c)對癥及支持治療十分重要，適當中、西藥物治療，避免濫用。

d)對致病毒物有特效藥物治療指征者，可按病情有計劃地應用。

5.2其他解決

5.2.1急性輕度中毒性肝病治愈后，一般應暫時調(diào)離原工作;急性中度中毒性肝病治愈后，一般不應從事肝臟毒物作業(yè);急性重度中毒性肝病治愈后，不宜再從事毒物作業(yè)。

5.2.2急性期后仍有明顯癥狀或肝功能實驗未恢復者，可根據(jù)病情，予以休息及治療，并做好隨訪工作。

5.2.3慢性中毒性肝病觀測對象每2-3月復查一次，必要時可做復篩肝功能實驗或其他檢查，應盡早明確診斷。在觀測期可給予必要的解決。

5.2.4慢性輕度中毒性肝病治愈后，一般應調(diào)離肝臟毒物作業(yè)。

5.2.5慢性中度中毒性肝病治愈后，一般應調(diào)離有毒有害作業(yè)。

5.2.6慢性重度中毒性肝病，應予較長期的休息，經(jīng)治療和休息，如病情明顯好轉(zhuǎn)，健康狀況允許，可適當參與不接觸有害因素的輕工作。

6對的使用本標準的說明

見附錄A(資料性附錄)，附錄B、C、D、E、F、H(規(guī)范性附錄)附錄A

(資料性附錄)

對的使用本標準的說明A.1本標準合用于化學毒物引起的職業(yè)性急性、慢性中毒性肝病。

A.2職業(yè)性急性中毒性肝病，可在以其他系統(tǒng)或器官為重要靶器官的申毒病例中發(fā)生，也可在病程中延遲發(fā)病，應引起注意。職業(yè)性慢性中毒性肝病起病隱襲，病程緩慢。有計劃的動態(tài)觀測，對明確診斷有重要意義，故列為觀測對象，但觀測對象不屬于中毒診斷級別，應予明確。

A.3急性中毒性肝病診斷標準中，輕度黃疸指血清膽紅素在正常以上，但低于51.3μmol/L(3mg/dL)，中度黃疸指血清總膽紅素在51.3～85.5μmo1/L(3～5mg/dL)之間，明顯黃疸指血清總膽紅素在85.5μmo1/L以上者。

A.4鑒于病毒性肝炎在我國某些地區(qū)患病率較高，放將與病毒性肝炎鑒別診斷要點，列入附錄已此外應考慮兩種病因交叉作用的也許性，臨床上應全面分析，得出結(jié)論，不要單憑乙肝血清學指標陽性，即排除中毒性肝病的也許。

A.5在臨床工作中，將職業(yè)性急性中毒性肝病誤診為急性病毒性肝炎頗為多見，應引起注意。

A.6應用A型或B型超聲波檢查肝臟，重要是測定肝臟大小，但檢查規(guī)范及對檢查結(jié)果的臨床評價等，尚無統(tǒng)一意見，有待進一步探討。故本標準中暫未列為診斷指標。由于超聲波檢查和臨床檢查可互補局限性，動態(tài)觀測更故意義，故在臨床工作中可參考應用。

A.7肝臟穿刺活性組織檢查是明確肝臟病變最直接的方法，在超聲檢查指引下，進行經(jīng)皮肝穿刺活體組織檢查，是安全可靠的，但在一般情況下，難為職業(yè)中毒病員接受，且中毒性肝病病理組織學診斷標準尚待研制，故未列入本標準中。臨床上如確有需要時，可根據(jù)具體情況，進行此項檢查。

A.8由于目前對肝臟損害的客觀檢查指標不夠敏感，因此制訂治愈標準尚不成熟。為了勞動能力鑒定需要，擬訂臨床治愈的參考標準，以供參考。

職業(yè)性急性中毒性肝病病程超過半年以上，可按慢性中毒性肝病解決。

A.8.1職業(yè)性急性中毒性肝病臨床治愈標準:

a)重要癥狀消失或基本消失;

b)腫大的肝臟恢復正?；蚧乜s，質(zhì)地變軟;

c)肝區(qū)無明顯壓痛或叩痛;

d)肝功能實驗恢復正常;

e)毒物引起其他系統(tǒng)損害基本恢復。

A.8.2職業(yè)性慢性中毒性肝病臨床基本治愈標準:

a)重要癥狀消失或基本消失;

b)肝臟腫大回縮或穩(wěn)定不變，質(zhì)地無明顯變化，無明顯壓痛或叩痛;

c)肝功能實驗恢復正常;

d)全身狀況健康好轉(zhuǎn);

e)以上各項情況保持穩(wěn)定在一年以上。

A.9本病的致病毒物如已制定中毒診斷標準，則疾病診斷、分級應以該品種的診斷標準為依據(jù)，其中肝臟損害的診斷、分級，可參考本標準。附錄B

(規(guī)范性附錄)

肝臟毒物的定義和范圍B.1肝臟毒物定義

以肝臟為重要靶器官或重要靶器官之一的各種化學毒物稱肝臟毒物。

B.2常見品種

根據(jù)國內(nèi)資料，常見的肝臟毒物有:

B.2.1金屬、類金屬及其化合物黃磷、磷化氫、二氧化二砷、砷化氫、鉈、鉛、銻、十硼烷等。

B.2.2鹵烴類四氯化碳、三氯甲烷、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烯、氯丁二烯、多氯聯(lián)苯等。

B.2.3芳香族氨基及硝基化合物苯胺、甲苯胺、氯苯胺、甲氧基苯胺(氨基苯甲醚)、乙氧基苯胺(氨基苯乙醚)、二甲苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯、二硝基氯苯、硝基苯胺、2，4，6一三硝基甲硝胺(特屈兒)等。

B.2.4其他乙醇、氯乙醇、五氯酚、肼、1，1一二甲基肼、二甲基甲酚胺、有機磷農(nóng)藥、有機氯農(nóng)藥等。

B.2.5隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)發(fā)展，以上品種將不斷補充。

B.3肝臟毒物毒性

各種肝臟毒物的毒性大小與中毒性肝病的嚴重限度受到接觸劑量、方式、有無聯(lián)合作用以及各種個體因素差異的影響而有不同，在診斷中應以整體現(xiàn)的觀點全面考慮。附錄C

(規(guī)范性附錄)

診斷及鑒別診斷要點C.1診斷要點

C.1.1急性中毒性肝病診斷要點

a)根據(jù)職業(yè)接觸史、現(xiàn)場調(diào)查、流行病學史及生物監(jiān)測等，獲得病因?qū)W資料;

b)綜合分析癥狀、體征、肝功能實驗，以及其他必要的檢查等，獲得急性肝臟疾病的依據(jù);

c)探討肝臟疾病是否由毒物所致:接觸毒物時間和發(fā)病情況、毒物的作用性質(zhì)和臨床表現(xiàn)，也許吸取的劑量和嚴重限度等三方面是否相符。如基本相符合并做好鑒別診斷，診斷可初步明確;如有不符之處，可根據(jù)具體情況，進一步檢查及做好嚴密觀測，以期明確診斷。

C.l.2慢性中毒性肝病診斷要點

本病起病隱襲，進展較緩慢，尚缺少敏感、特異的診斷指標，單憑一次臨床檢查，常難以得出診斷結(jié)論，因此對肝臟毒物作業(yè)者，必須進行健康監(jiān)護，以取得在接觸毒物后，各種臨床表現(xiàn)逐年變化的情況，提供較完整、全面的資料，是明確診斷的重要依據(jù)。

診斷的重要思維是:

a)根據(jù)癥狀、體征、肝功能實驗及其他檢查等動態(tài)觀測結(jié)果，以擬定肝臟病變;

b)結(jié)合職業(yè)接觸的所有資料，綜合分析，判斷肝臟病變和毒物接觸的關系，并做好鑒別診斷，以得出病因?qū)W診斷。

C.2鑒別診斷要點

C.2.1與病毒性肝炎鑒別診斷要點

病毒性肝炎分甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎(原稱輸血后非甲非乙型肝炎)、丁型肝炎及戊型肝炎(原稱流行性或腸道傳播性非甲非乙型肝炎)。

病毒性肝炎要根據(jù)流行病學史、癥狀、體征及實驗室檢查等綜合分析，并參考全國病毒性肝炎會議修訂的診斷標準(見中華傳染病雜志1991年第一期)做出診斷。血清學標志是重要的診斷指標之一，但不應單憑此項標志來鑒定診斷。

表C.1

病毒性肝炎常用血清學標志的臨床和流行病學意義肝炎類型

血清學標志(5種)

消長時間

臨床和流行病學意義甲型（HA）

抗HAV-IgM

甲型肝炎初期出現(xiàn)，3～4個月內(nèi)可測到

急性期或恢復期

抗HAV-IgG

較抗HAV-IgM出現(xiàn)遲，連續(xù)數(shù)年甚至

急性肝炎恢復期，或以往患甲型肝炎

數(shù)十年

表達有免疫力乙型（HB）

HBsAg

潛伏期末、發(fā)病前一周可檢出,發(fā)病時

急性潛伏期,急性期、慢性期

達高峰，80%急性肝炎患者病后1～3

和"攜帶者"的重要標志。表達個月內(nèi)消失，如6個月內(nèi)仍未轉(zhuǎn)陰，提醒

有HBV感染存在有慢性化也許

抗HBs

急性肝炎恢復后期出現(xiàn)，亞臨床感染和

對HBV具有中和作用的保護性抗體接種乙肝病毒疫苗后也出現(xiàn),HbsAg攜帶

表達有免疫力狀態(tài)消失時也會出現(xiàn)

HbcAg

循環(huán)血清中加去垢劑方可檢出

通常表達病毒復制，病人血液和體液有傳染性。一般不檢測此標志

抗HBc-IgM

在急性期、恢復期出現(xiàn),3～6個月后可

新近感染和病毒復制的標志下降或消失,慢性期如陽性往往提醒有

連續(xù)陽性表達病情活動遷延活動性抗HBc-IgG

急性感染后1～2月出現(xiàn),連續(xù)數(shù)年或十

表達有過乙肝病毒感染年以上,亞臨床感染后也出現(xiàn)

HBeAg

急性期絕大部分陽性,消失早于HbsAg

是HBV核心的可溶性成分,病毒復制時如連續(xù)3個月以上，也許發(fā)展為慢性

產(chǎn)生,急性患者呈一過性陽性,慢性患

者中是HBV復制和病人有傳染性的重要標志抗Hbe

急性肝炎恢復期3～6個月左右出現(xiàn)

急性肝炎恢復期，部分慢性肝炎HBsAg

并可連續(xù)數(shù)年以上，慢性肝炎病毒

陽性者,表達病毒復制不活躍,傳染性低

復制時呈陽性

HBsAg陰性者,提醒過去有過HBV感染丙型(HC)

抗HCV

在發(fā)病后2～6個月出現(xiàn)，慢性期連續(xù)

急性肝炎后期和慢性肝炎時陽性陽性

丁型(HD)

HDAg

急、慢性感染時出現(xiàn)

急性期呈一過性陽性，慢性感染連續(xù)出

現(xiàn)，均伴HBsAg和HBc陽性

抗HD-IgM

急、慢性感染時出現(xiàn)

均伴HBsAg和HBc陽性

抗HD-IgG

急、慢性感染和感染已恢復時出現(xiàn)

如同時出現(xiàn)抗HBs和抗HBc-IgG陽性提醒肝炎已控制戊型(HE)

抗HE-IgM

急性期出現(xiàn)，恢復期下降

診斷急性戊型肝炎

抗HE-IgG

滴度較低，不易測到

表C.2

臨床上血清中乙肝病毒陽性標志組成的常見模式及其臨床和流行病學意義HbsAg

抗HBs

抗HBc-IgM

抗HBc-IgG

HBeAg

抗HBe

臨床、流行病學意義

+

-

+

+

+

-

急性期，活動期，傳染性強

-

+

-

-

-

-

急性恢復期后，亞臨床感染

疫苗接種后連續(xù)陽性

-

+

-

+

-

+～-

急性恢復期，過去感染，

亞臨床感染后，無傳染性

+

-

-

+

-

+

慢性病毒感染，無或很少活動

性病毒復制，一般傳染性較弱

-

-

-

+

-

+

也許在恢復期，或仍有低度感

染,HBsAg極低滴度，未測出

+

-

-

-

-

-

急性潛伏期，急性期和攜帶者

需隨訪

-

-

+

-

-

-

結(jié)合臨床可診斷為急性乙肝,

特別在臨床上往往有較重或

重癥肝炎說明：單項抗HBc陽性，臨床上也許：（1）過去感染，已恢復，抗HBc滴度低（或方法不靈敏），因而未測出;(2)仍有HBV感染HBsAg滴度低，未能測出;(3)假陽性。

原有隱性乙肝感染或乙肝病毒"攜帶者"，在接觸肝臟毒物后出現(xiàn)肝病表現(xiàn)及肝功能實驗異常者，或原患職業(yè)性中毒性肝病基本穩(wěn)定后，又新發(fā)或合并病毒性肝炎者，診斷及鑒別診斷重要根據(jù)病毒性肝炎接觸史與臨床表現(xiàn)，結(jié)合職業(yè)接觸史、毒物品種、劑量、效應關系等，參考血清學標志，綜合分析，以得出診斷。

C.2.2與藥物性肝病鑒別診斷要點

急性藥物性肝病中的肝細胞型和混合型、慢性藥物性肝病中的慢性活動性肝炎型的臨床表現(xiàn)，都和急、慢性中毒性肝病相似。具體詢問病史以及用藥史對診斷尤為重要。鑒別診斷要點是:

a)用藥史具體詢問過去、目前用藥情況，并了解何種藥物可引起哪一類型的藥物性肝病，并分析用藥品種及劑量、時間和出現(xiàn)肝臟損害的時間關系等;

b)可伴有變態(tài)反映的表現(xiàn)，如皮疹、嗜酸性類細胞增多等，或有致病藥物的其他副作用;

c)對過敏性的藥物性肝病，淋巴母細胞轉(zhuǎn)化實驗或巨噬細胞(或白細胞)移動克制實驗陽性，但皮膚實驗陽性率很低，可供參考;

d)停藥觀測如能迅速好轉(zhuǎn)，有助于本病的診斷。如再次給藥而肝病復發(fā)，診斷可確立。但再次給藥實驗可導致嚴重后果，甚至致命，不宜容易采用;

e)肝臟活檢。

C.2.3其他

應和酒精性肝病、其他病因引起的脂肪肝、肝硬化、特發(fā)性自身免疫性慢性活動性肝炎、代謝性肝病以及膽道疾病相鑒別。鑒別要點可參考有關資料，不再另列。

C.3肝性腦病臨床分級

四度劃分法:

Ⅰ度患者可出現(xiàn)情緒異常，如欣快、多語、抑郁、淡漠等。

Ⅱ度可出現(xiàn)性格及行為異常、嗜睡、定向力障礙、意識模糊，有時可呈木僵狀態(tài)，撲翼樣震顫陽性，腱反射亢進，踝陣攣陽性。

Ⅲ度躁狂、昏睡、進而昏迷，對刺激尚有反映。

Ⅳ度進入深昏迷，對刺激無反映，腱反射消失。

C.4對肝臟毒物作業(yè)者應進行健康監(jiān)護，是診斷職業(yè)性慢性中毒性肝病的重要資料，應認真執(zhí)行。附錄D

(規(guī)范性附錄)

肝功能實驗的臨床應用D.1肝臟是體內(nèi)最大的實質(zhì)性器官，生理功能比較復雜。具有消化、代謝、解毒、排泄、儲存等功能，并參與血液凝固和免疫等反映。各種肝功能實驗都是針對某一種功能設計出來的，不存在一種實驗可以反映所有肝功能的情況，故要合理選擇。

D.2肝臟的儲備能力和再生能力都很強，在肝臟損害較輕或慢性肝病病情相對穩(wěn)定期，肝功能實驗可正常。故肝功能實驗正常時，不能排除肝病。相反，肝功能實驗異常時，不-定都是肝病。

D.3肝功能實驗的目的是:

a)肝病的篩選實驗，即肝病是否存在;

b)肝病的鑒別診斷;

c)肝病嚴重限度的鑒定;

d)治療效果的評估;

e)肝病的隨訪及預后的估計。

D.4臨床醫(yī)師必需熟悉肝功能實驗的原理、臨床意義及評價等，以便對的選擇項目，合理應用。

目前對中毒性肝病的診斷，尚缺少抱負的、即具有特異性、敏感性較高的肝功能實驗，故診斷必須強調(diào)全面分析。肝功能實驗是重要的，但不是唯一的診斷指標。

D.5根據(jù)本病診斷的需要，結(jié)合我國目前實際情況，在本標準中所列的肝功能實驗，分述如下:

D.5.1急性中毒性肝病常規(guī)肝功能實驗:指血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT即GPT)、血清膽紅素定量實驗或黃疸指數(shù);必要時可選擇血清膽汁酸測定、血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST即GOT)、血清前白蛋白(PA)或血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)等。

D.5.2慢性中毒性肝病初篩肝功能實驗:肝臟毒物作業(yè)者定期檢查時，以ALT、血清膽汁酸測定為初篩指標;亦可根據(jù)具體毒物的特點，選擇合適的肝功能實驗，作為初篩指標。

D.5.3慢性中毒性肝病復篩肝功能實驗:指血清蛋白電泳、總蛋白及白球蛋白、AST、γ-GT、轉(zhuǎn)鐵蛋白、三酸甘油酯或單胺氧化酶(MAO)測定等，可根據(jù)臨床具體情況選用。

靜脈色氨酸耐量實驗(ITTT)、吲哚氰綠滯留實驗(ICG)，是敏感性和特異性都較好的肝功能實驗，有條件可作為復篩指標，以提高診斷質(zhì)量。

D.6其他肝功能實驗如血清乳酸脫氨酶(LDH)及其同功酶(LDH5)、精氨酸琥珀酸裂解酶(ASAL)鳥氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(OCT)、谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶(GST)、堿性磷酸酶(AKP)、腺甘脫氨酶(ADA)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)測定等，用于中毒性肝病的診斷或篩選，都有報道。但由于一些項目尚未普及或特異性較差，故在本標準中，暫未列入?？稍谂R床上根據(jù)具體情況，選擇上述項目，作為診斷參考。

D.7關于呼吸實驗14C和l3C標記物呼吸實驗是較新的肝功能實驗。這些實驗有敏感性較強，可反復測定等優(yōu)點，已用于臨床作為肝病診斷的篩選實驗，此項實驗為職業(yè)性中毒性肝病提供了一新的診斷指標，可在實踐中積累更多資料，建議有條件單位可進一步研究。

D.8關于測驗方法同一肝功能實驗，測驗方法不盡一致，正常值也有差異。本標準中除對附錄D上所列項目外，其他肝功能實驗方法不作統(tǒng)一規(guī)定。各單位可根據(jù)具體條件選擇合適方法及其正常值作

為標準。

D.9能反映肝臟初期損害的敏感肝功能實驗，是近年來國內(nèi)外研究的重點課題之一，在臨床工作中，要掌握進展信息，發(fā)明條件，并在實踐中應用及積累經(jīng)驗，以不斷提高診斷本病的質(zhì)量。附錄E

(規(guī)范性附錄)

血中吲哚氰綠(IGG)滯留率測定法

E.1原理

靜脈注射吲哚氰綠l5min后采血，分離血清或血漿，測定吲哚氰綠濃度，求出平均滯留率(R)。

各種肝病時，由于肝臟攝取和排泄機能的異常，吲哚氰綠滯留率高于正常值。

E.2儀器

紫外可見分光光度計。

E.3試劑

吲哚氰綠注射液。

E.4操作環(huán)節(jié)

E.4.1吲哚氰綠以注射用蒸餾水稀釋成5mg/ml。

E.4.2吲哚氰綠注射劑量為0.5mg/kg體重。

E.4.3在病人肘部常規(guī)消毒后，先抽取靜脈血5ml(或用肝素抗凝)作為空白對照管，而后在30s內(nèi)注入吲哚氰綠，并開始計時。

E.4.415min時在病人另一肘部抽取靜脈血5ml(或用肝素抗凝)，作為待測血清(或血漿)。

E.4.5抽取的靜脈血分離出血清或血漿。

E.4.6取1ml待測血清(或血漿)，加入2ml0.9%氯化鈉混勻，在805nm波長下，以空白管(1ml注射吲哚氰綠前的血清或血漿,加2ml0.9%氯化鈉混勻)校正光密度至"0"點，讀取測定管光密度讀數(shù)，查閱標準曲線，求得l5min時血清(或血漿)吲哚氰綠的含量，按式(D1)計算出平均滯留率(R):

.............(D.1)

注：假設注射0時的血清（或血漿）吲哚氰綠濃度為1mg/dlE.5標準曲線的繪制

吲哚氰綠25mg,加蒸餾水稀釋至250ml，成為吲哚氰綠標準貯存液。按表E1配制標準液濃度：

表E.1試管號

1

2

3

4

5吲哚氰綠標準貯存液,ml

1

2

3

4

5正常人血清(漿),ml

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5蒸餾水,ml

98.5

97.5

96.4

94.5

89.5最終吲哚氰綠濃度,mg/dl

0.1

0.2

0.3

0.5

1.0

取標準液1ml，加1ml0.9%氯化鈉，再加入1ml正常人血清(或血漿)混勻，在805nm波長下，用分光光度計測定，比色皿1cm，以空白管(1ml正常人血清或血漿加入1mlO.9%氯化鈉，再加入1ml蒸餾水混勻)校正密度至"0"點，讀取各標準液光密度讀數(shù)，以光密度讀數(shù)為縱坐標，標準濃度為橫坐標，繪成標準曲線。

E.6正常參考值

l5min后平均滯留率10%以下。

附錄F

(規(guī)范性附錄)

靜脈色氨酸耐量實驗

F.1原理

空腹抽血并在靜脈注射色氨酸45min后，測定游離色氨酸和總色氨酸含量。

F.2儀器

F.2.1熒光分光光度計。

F.2.2手提式高壓消毒鍋。

F.2.3超濾器(直徑25mm針筒式)。

F.2.4超濾膜(型號C×A-50、分子量截留值5萬)。

F.3試劑

F.3.11%靜脈注射用色氨酸。

F.3.20.6mol/L三氯乙酸(TCA)。

F.3.32%甲醛。

F.3.46mmol/L三氯化鐵(FeCl3)0.6mol/LTCA液。稱取FeCl3(MW=277.032)162mg溶于lOOml0.6mol/LTCA溶液中。

F.3.5色氨酸標準液

a)1mmol/L貯存液;

b)0.1mmol/L色氨酸標準應用液。

F.4操作方法

F.4.1空腹l2h，靜脈抽血3m1，按體重4mg/kg注射色氨酸，45min后換臂抽血3m1，測定兩次血清的色氨酸含量。

F.4.2制備超濾液(測游離色氨酸用):在超濾器裝入已解決過的超濾膜，注意正面向上，旋緊濾器，加入血清0.5ml，將濾器安裝在口徑大小相宜的塑料管上，放入離心機3500-400Or/min離心2Omin，取得超濾液。

F.4.3血清上清液制備(總色氨酸用):取血清加等量0.6mol/LTCA混合沉淀蛋白，離心后取上清液用。

F.4.4熒光物質(zhì)生成:取10ml刻度試管4個，按下標明加液:1234UA(總色)UB(游色)S(標準)B(空白)血清上液0.1ml———超濾液—0.1ml——標準液——0.1ml—蒸餾水———0.1ml0.6mol/LTCA2.5ml2.5ml2.5ml2.5ml2%甲醛0.2ml0.2ml0.2ml0.2ml6mmol/LFeCL30.1ml0.1ml0.1ml0.1ml0.6mmol/LTCA

以上各管加蓋細菌培養(yǎng)基用塑料試管塞，在高壓消毒鍋以高壓加熱2Omin，生成熒光物質(zhì)。加熱完畢冷卻，補足蒸餾水至刻度4ml，在熒光分光光度計以發(fā)射光波448nm、激發(fā)光波302nm測定色氨酸含量。

F.5計算

............E.1

............E.1F.6

正常參考值

游離色氨酸

3～7μmol/L

總色氨酸

30～85μmol/L

附錄G

(規(guī)范性附錄)

職業(yè)性急性重度中毒性肝病的搶救和監(jiān)護

G.1治療原則

職業(yè)性急性重度中毒性肝病較為少見，但一旦發(fā)生，預后險惡，故初期診斷、初期治療至為重要。

治療原則是清除體內(nèi)的致病毒物及其代謝產(chǎn)物，拮抗其毒作用，防止肝細胞進一步受損害;采用綜合治療，以改善全身狀況;恢復機體內(nèi)環(huán)境平衡，促進肝細胞再生，防止并發(fā)癥。

G.2監(jiān)護目的

監(jiān)護目的是為了及時掌握情況，全面判斷病情，可作為研究治療方案的重要根據(jù)。

G.3監(jiān)護項目

G.3.1體溫、脈搏、呼吸、意識形態(tài)、瞳孔大小，每2-4h檢查一次。

G.3.2嚴密觀測病情變化，如黃疸限度、出血傾向、有無肝臭及撲翼樣震顫、腹部脹氣、腹水、肝臟、脾臟變化等。

G.3.3如意識障礙有進展傾向，則重點注意有無定向力障礙、視錯覺、幻覺、迫害妄想、對言語及疼痛刺激的反映性、以及前庭眼球反射、瞳孔對光反映、角膜反射的變化等。

C.3.4每日有選擇性的檢查下列項目:

血常規(guī)、血小板計數(shù)、血清膽紅素、ALT、凝血酶原時間、尿常規(guī)、大便潛血實驗等。如血小板數(shù)減少，加測纖維蛋白原和血漿色精蛋白副凝固實驗(3P)等。

G.3.5其他血液生化檢查、眼底檢查以及B型超聲波檢查等，可根據(jù)病情，有計劃、有目的選擇項目及定期觀測。

G.3.6定期測定血、尿中毒物或其代謝產(chǎn)物的濃度，以及其他實驗室診斷指標。

G.4搶救措施

G.4.1病因治療如應用特效解毒劑、絡合劑等，必要時可用血液凈化療法。

G.4.2飲食宜用易消化的低蛋白、低脂飲食，含豐富維生素，并維持熱量供應，靜脈滴注10%葡萄糖、維生素C等、每1000ml葡萄糖溶液中可加入正規(guī)胰島素12U、氯化鉀1g，注意維持水和酸堿平衡。

G.4.3腎上腺皮質(zhì)激素一一般主張初期應用。常用地塞米松20-40mg/d天天上午7-8時之間一次或分次口服，