通州區(qū)第二醫(yī)院社區(qū)腦卒中高危人群隨訪專項方案

通州區(qū)第二醫(yī)院小區(qū)腦卒中高危人群規(guī)范化管理方案腦血管疾病近十幾年來一直位居北京市居民幾年來一直位居北京市居民死因順位前三位，北京市年死因統(tǒng)計結果顯示腦血管疾病占全部死亡22.57%，死亡率達成133.44/10萬。所以，開展小區(qū)腦卒中高危人群規(guī)范化管理含相關鍵意義。通州區(qū)作為北京市腦卒中項目篩查點之一，自起開展腦卒中高危人群規(guī)范化管理工作，通州區(qū)第二醫(yī)院為具體實施單位之一。本項工作是一項連續(xù)性工作，為了愈加好地開展本項工作，依據(jù)通州區(qū)實施方案及要求，特制訂腦卒中高危人群規(guī)范化管理實施方案：一、目標早期發(fā)覺腦卒中高危人群，對其進行規(guī)范化管理，降低或延緩腦卒中及其并發(fā)癥發(fā)生。二、管理對象-腦卒中篩查項目中發(fā)覺腦卒中高危人群，對其進行規(guī)范化管理。三、腦卒中高危人群確定高危人群含有一個及一個以上危險原因者，即被認為是腦卒中高危人群。這些危險原因包含高血壓、糖尿病、心臟病、血脂代謝異常、肥胖、吸煙、久坐生活方法、腦供血動脈狹窄、血高凝狀態(tài)。除以上可干預危險原因之外，含有腦卒中家族史和/或年紀超出60歲等不可干預危險原因者，即被認為是腦卒中潛在高危人群，提議此人群也參與規(guī)范化管理。市疾控中心將高危人群進行了再次分類，分為含有1-2個危險原因人群和含有3-4個危險原因人群。四、具體隨訪管理（一）標準1．小區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時，應依據(jù)個體危險原因情況和發(fā)病風險，制訂個體化隨訪管理方案；2．對于每一例登記管理腦卒中高危者，應建立小區(qū)腦卒中高危人群管理卡，由小區(qū)醫(yī)生在首次隨訪高危人群時負責填寫；3．小區(qū)醫(yī)生在隨訪時，應監(jiān)測多種危險原因和臨床情況改變，認真填寫隨訪統(tǒng)計單，同時小區(qū)醫(yī)生要讓個體了解自己健康情況，包含危險原因存在情況，知曉控制危險原因和診療腦卒中關鍵性；4．對于全部高危人群，包含給藥品診療者，均應進行健康教育，同時采取非藥品干預方法，改變不良生活方法；5．小區(qū)衛(wèi)生服務機構將符合轉診條件腦卒中患者立即轉向綜合醫(yī)院。（二）內容對腦卒中高危者進行定時隨訪，要求為：1.開展健康教育，最少每2個月一次。傳授腦卒中防治知識和技能，幫助高危者形成健康生活方法。2.監(jiān)測血壓，最少每個月一次。了解血壓控制情況，針對存在高血壓危險原因進行健康教育以改變不良生活方法，將血壓水平控制在＜140/90mmHg。對于已患高血壓腦卒中高危者，進行健康教育同時考慮藥品診療，加強規(guī)范降壓診療，強調按時服藥，親密注意患者病情發(fā)展和藥品診療可能出現(xiàn)副作用，立即發(fā)覺異常情況，并督促到醫(yī)院深入診療。3.監(jiān)測血糖、血脂，最少每6個月一次。針對存在危險原因進行健康教育以改變不良生活方法，并提議定時檢測血糖、血脂，以求控制在正常范圍內。對于已患高血糖、高血脂者，除進行健康教育外，應了解其用藥情況，提議其定時復查血糖、血脂，依據(jù)檢驗結果調整用藥。4.頸部血管超聲檢驗，提議每十二個月一次。頸部血管超聲檢驗為一個安全無創(chuàng)檢驗手段，能夠檢測頸內動脈狹窄程度、病灶位置、斑塊類型及血流情況等，有利于腦卒中前期患者早發(fā)覺、早診療、早診療和早干預。高危者隨訪內容和頻率見表5-1，具體參見后面章節(jié)相關內容。將每次監(jiān)測結果均統(tǒng)計在隨訪統(tǒng)計單上。表5-1腦卒中高危人群隨訪內容和頻率隨訪內容隨訪頻率血壓監(jiān)測1次/月健康教育1次/2月血糖監(jiān)測1次/6個月血脂監(jiān)測1次/6個月頸部血管超聲檢驗監(jiān)測1次/年（三）高危人群隨訪頻率要求1、對于含有1-2個危險原因人群每十二個月只隨訪一次，要求在9-12月份之間完成。2、對于含有3-4個危險原因人群每三個月隨訪一次，十二個月隨訪四次。（三）管理效果評定每6個月對腦卒中高危人群管理效果進行評定。根據(jù)危險原因控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。優(yōu)良指有四分之三以上時間危險原因保持在現(xiàn)有水平或風險降低；尚可指有二分之一以上時間危險原因保持在現(xiàn)有水平或風險降低；不良指有二分之一或以下時間危險原因保持在現(xiàn)有水平或風險降低。另外，還可針對管理人群知信行改變方面短期效果和腦卒中發(fā)病率等指標長久效果進行評定。工作分工及職責小區(qū)醫(yī)生分工及職責1、負責組織實施小區(qū)腦卒中高危人群隨訪管理、轉診和評定等，掌握小區(qū)腦卒中高危人群及相關疾病、危險原因分布基礎情況，依據(jù)本轄區(qū)計劃安排，落實本小區(qū)腦卒中高危人群規(guī)范化管理；2、開展小區(qū)人群健康教育，為小區(qū)人群提供控制腦卒中危險原因知識和技能，促進小區(qū)人群掌握腦卒中防治知識，幫助形成良好行為習慣；3、督促腦卒中高危人群采取戒煙限酒、合理膳食、適量運動等非藥品干預方法，親密注意發(fā)病風險，發(fā)覺異常情況立即向高危者預警，督促高危者到醫(yī)院深入診療；4、早期發(fā)覺腦卒中患者，并立即轉到上級醫(yī)院進行救治；（二）防保科分工及職責1、對小區(qū)腦卒中高危人群規(guī)范化管理工作進行質量控制和效果評價。2、每十二個月2次對小區(qū)醫(yī)生開展腦卒中高危人群規(guī)范化管理工作相關知識培訓。3、負責立即審核、錄入腦卒中高危人群規(guī)范化管理隨訪表。（三）培訓（一）目標提升小區(qū)醫(yī)護人員開展小區(qū)腦卒中高危人群規(guī)范化管理防治工作能力，加強小區(qū)腦卒中防治隊伍建設。（二）機構和職責1、通州區(qū)疾病預防控制中心負責組織二級培訓，評價培訓效果；2、小區(qū)衛(wèi)生服務管理中心和機構依據(jù)需求制訂人員培訓計劃，組織和參與培訓。（三）培訓對象小區(qū)衛(wèi)生服務機構參與本項規(guī)范化管理工作醫(yī)生或護士。（四）培訓內容包含腦卒中防治知識，小區(qū)腦卒中防治工作相關知識和技能，《北京市小區(qū)腦卒中項目—高危人群規(guī)范化管理方案》。七、上級督導和考評在區(qū)衛(wèi)生局領導和協(xié)調下，經過督導和考評，促進區(qū)疾控中心、小區(qū)衛(wèi)生服務管理中心、小區(qū)衛(wèi)生服務機構各自推行小區(qū)腦卒中防治管理工作職責，并相互配合，協(xié)調開展工作，確保小區(qū)腦卒中高危人群規(guī)范化管理工作按計劃規(guī)范實施。八、附件：轄區(qū)腦卒中高危人群數(shù)據(jù)匯總村居季度訪年度訪例數(shù)編碼范圍J例數(shù)編碼范圍N一街29001-029138001-138三街13030-04257139-195古莊30043-07299196-294二街30073-102119306-4